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本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第12期
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)近年来一直是创伤骨科讨论的热点问题。然而大多数关注的焦点在于骨科大手术后（髋膝关节置换、髋部周围骨折等）的DVT防治[1,2]，对于踝关节周围骨折与DVT的关系鲜有阐述。本研究通过回顾性分析2014年8月至2015年3月我科收治的踝关节周围骨折患者资料，观察术前及术后DVT的发生规律，探讨静脉血栓形成危险度评分(the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT)和D-二聚体对DVT的诊断价值，从而对踝关节周围骨折患者DVT发生进行更好地管理。
一、一般资料
病例纳入标准：①踝关节周围骨折患者（踝关节骨折加pilon骨折）；②年龄> 16岁；③新鲜骨折（受伤至手术时间< 3周）。病例排除标准：①临床资料不全者；②年龄≤16岁；③陈旧性骨折；④多发骨折；⑤伤前持续接受抗凝治疗患者；⑥开放伤等。
2014年8月至2015年3月共纳入85例踝关节周围骨折患者，男51例，女34例；年龄16~79岁，平均44.0岁；单踝4例，双踝32例，三踝41例，pilon骨折8例；致伤原因：高能量损伤12例，低能量损伤73例（高能量损伤指外力直接撞击或坠落伤；非高能量损伤指行走或站立时的扭转暴力致伤）；骨折按照AO分型：A型12例，B型47例，C型26例。
本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
二、方法
根据有无发生DVT将患者分为血栓组（21例，24.7%）和非血栓组（64例，75.3%）。所有患者术前均常规处理并进行RAPT评分，分别于入院第2天、术前1 d、术后1 d、3 d、5 d检查血常规和凝血；术前1 d、术后第3天进行双下肢静脉超声检查（受伤至术前超声检查时间为2 ~ 14 d，平均3.8 d）；并于术后再次进行RAPT评分。根据RAPT评分将患者分为低危险组(RAPT≤5分)和中高危险组(RAPT> 5分)。对入院RAPT > 5分的患者予以物理预防（使用双下肢足底静脉泵，每次40 min，2次/d），超声检查近端血栓患者术前予以置入下腔静脉滤器。术后所有患者1个月内无负重，可于床上行踝关节主被动屈伸活动，对于术后RAPT > 5分患者予物理预防，所有血栓患者于拔管后予以低分子量肝素钙(4 100 U，2次/d)治疗。所有患者于入院第2天清晨6点左右抽血，并于1 h左右检测。采用CA1500全自动血凝仪(Sysmex公司，日本)测定。D-二聚体检测采用免疫比浊法，分别以D-二聚体> 1.4 mg/L和3.6 mg/L为阳性诊断标准。
三、统计学处理
采用IBM SPSS 19.0统计学软件，计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，本文计量资料均为正态分布，且方差齐性，以X±s表示，采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以不同的D-二聚体检测值为临界点，以每个临界点对应的敏感度（真阳性率）为纵坐标，以1-特异度（假阳性率）为横坐标做ROC曲线，计算ROC曲线下面积、标准误、渐进P值、95%可信区间(confidence interval，CI)，P < 0.05认为差异有统计学意义。
一、DVT发生情况
本组21例患者发生DVT，其中术前发生15例(17.6% ),13例为远端（胫后静脉1例、腓静脉1例、肌间静脉11例），2例为近端（髂外静脉1例、股总静脉加股浅静脉1例）（按照《中华医学会骨科学分会创伤骨科学组发表的专家共识》认为：腘静脉或其近侧部位为下肢近端），7例术后消失；术后发生14例(16.5% ),6例为新发，均为远端（胫后静脉1例，其余均为肌间静脉）。所有DVT患者均接受治疗，其中2例近端血栓术前行下腔静脉滤器置入术，并予以治疗剂量低分子肝素皮下注射，术后检查血栓消失。所有患者无死亡和出血性不良事件发生。与非血栓组比较，血栓组患者的年龄大、高能量损伤所占构成比高，差异均有统计学意义（P < 0.05，表1）。而两组患者性别、体质量指数、合并内科疾病率、吸烟率、手术时间、骨折类型、骨折AO分型比较差异均无统计学意义(P> 0.05,表1)。
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二、术前、术后低危险组和中高危险组的DVT发生情况
术前中高危险组患者有67例，其中15例发生DVT;低危险组患者有18例，无发生DVT；术前中高危险组DVT发生率(22.4% )高于低危险组(0)，差异有统计学差异(P = 0.033)。
术后中高危险组患者有72例，其中14例发生DVT;低危险组患者有13例，无发生DVT；术后中高危险组DVT发生率(19.4% )高于低危险组(0)，但差异无统计学意义(P= 0.114)。
三、D-二聚体
本组患者D-二聚体符合正态分布，入院第2天D-二聚体升高65例[(5.98 ±7.42) mg/L，76.47%]，术前1 d D-二聚体升高62例[(3.53 ± 3.21) mg/L, 73.0% ]，术后1 d D-二聚体升高71例[(4.57 ±4.80) mg/L,83.5% ]，术后3 d D-二聚体升高77例[(4.43 ±4.36) mg/L，90.6% ]，术后5 d D-二聚体升高80例[ (4.2 ±3.84) mg/L，94.1%]。其中术前3例（其中1例出现在入院时）DVT患者未出现D-二聚体升高，术后2例（出现在术后1 d）DVT患者未出现D-二聚体升高。术前1 d血栓组D-二聚体高于非血栓组，差异有统计学意义（P < 0.05，表2），其他时间点两组D-二聚体比较差异均无统计学意义(P > 0.05, 表2)。
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当D-二聚体临界值为1.4 mg/L时，其诊断DVT发生的敏感性为0.875，特异性为0.043；计算ROC AUC为0.645，说明D-二聚体对踝关节周围骨折DVT发生有诊断意义，但意义较低（图1）。根据ROC曲线计算出当D-二聚体诊断临界值为3.6 mg/L时，AUC最大，此时敏感性为0.810，特异性为0.578。![]()
一、踝关节周围骨折DVT的发病
踝关节周围骨折一旦发生，无论治疗手段如何，均需要长时间制动，加之局部软组织严重的肿胀进一步导致血流缓慢；骨折则可能直接或间接地刺激附近的静脉血管，导致其损伤或破裂；而高凝状态则在创伤后的瞬间开始，持续至整个围手术期[3,4]。因此，踝关节周围骨折发生DVT存在理论上的病理基础。目前国内外鲜有踝关节骨折DVT的文献，且大部分是与膝关节以远骨折的共同研究[5,6]。本研究得出的踝关节周围骨折DVT发生率为24.7%，略高于国内外文献[7,8,9,10,11,12]报道的2% ~ 14%，低于下肢其他部位骨折（髋部、膝部周围骨折）[13,14,15,16]。可能是因为踝关节周围骨折主要是由非高能量损伤所致，对周围软组织及血管损伤刺激较小，出血量少从而凝血系统被激活有限。
本研究发现所有DVT患者中90.5% (19/21)为远端血栓，危害性较低，且无远端DVT发展为近端的情况。Macdonald等[17]对135例DVT患者进行观察，只有3%无症状远端DVT发展为近端。大多数文献[6,18]基于此认为踝关节骨折无需常规抗凝预防血栓。且如若对所有踝关节周围骨折患者不加区分的预防治疗，则有可能出现手术部位出血等不良情况[19]。值得注意的是，本研究发现术前有2例患者出现较为严重的近端血栓事件（髂外静脉、股总静脉、股浅静脉），均于术前安装下腔静脉滤器，并于术后3 d内复查，发现近端血栓消失，考虑栓子脱落可能。因此我们认为，不能单纯认为踝关节周围骨折血栓发生率低且以远端血栓为主，就忽视其预防治疗。即使引起肺栓塞的可能性相对较低，也应积极干预，防止其发展至血栓后期综合征，对患者康复、功能锻炼产生不利影响。
在所有血栓患者中，骨折类型与DVT的发生无相关性，但受伤机制中高能量损伤的患者比非高能量损伤患者更容易出现血栓。Kock等[20]同样指出高能量损伤增加了DVT发生的风险。
本研究中所有患者手术方式均为切开复位内固定，麻醉方式均为全身麻醉，血栓组与非血栓组患者的性别、体质量指数、是否合并内科疾病、是否吸烟、手术时间等比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。但通常来说这些项目也会影响DVT的发生，可能是由于本研究样本量较小等原因导致。加之本研究重点并不在于DVT的影响因素，故也不就此展开过多讨论。
二、RAPT对DVT的预测价值
我们建议按照《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》[21]推荐对所有踝关节周围骨折患者在入院时进行RAPT评分，根据评分将患者分为低危险组(RAPT≤5分)和中高危险组(RAPT >5分)，并对中高危险组进行观察和预防。术前不同危险组之间DVT发病率差异有统计学意义(P < 0.05)，且2例近端血栓患者均出现在中高危险组，故认为RAPT与术前DVT的发生有很高的相关性，是对入院后DVT的有效地评估手段。
但术后不同危险组之间血栓发生率差异无统计学意义(P > 0.05)，可能是由于RAPT评分对医源性的损伤因素过于笼统，一些文献[21,22,23,24]认为止血带、麻醉方式、大量输血也是DVT发生的危险因素，而此评分未涉及。
三、D-二聚体在踝关节骨折DVT发病中的诊断价值
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的特异性降解产物，其血浆浓度在发生急性血栓的患者可显著增加[25,26]，但D-二聚体在创伤、手术、恶性肿瘤、炎性反应、感染、弥散性血管内凝血、妊娠和高龄等情况下均可增高，故D-二聚体诊断DVT的特异性较低，临床上常用来作为严重创伤及大手术后可疑血栓的排除标准[27]。但对于非高能量损伤患者其敏感性、特异性有待验证。
术前1 d血栓组D-二聚体高于非血栓组，差异有统计学意义(P < 0.05)，其他时间点两组D-二聚体比较差异均无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线下面积显示，计算踝关节周围骨折患者D-二聚体的敏感性0.875，特异性0.043，均较下肢其他部位骨折患者低[1]，且其ROC AUC仅为0.645，故我们认为其对踝关节周围骨折患者DVT的诊断意义有限。Rafee等[28]的研究也显示人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术术后有DVT与无DVT患者D-二聚体水平差异无统计学意义(P > 0.05)。
许多文献[29]表明D-二聚体的特异性较差但敏感性较高。Bradley等[30]对138例可疑的DVT患者（并非创伤骨折患者）进行研究，发现DVT诊断的灵敏度为0.977，特异度为0.489。我们得出在踝关节周围骨折DVT的诊断中D-二聚体的敏感性并不高。Jennersjö等[31]认为血栓的大小和位置会影响D-二聚体诊断的敏感性，对于近端DVT的诊断敏感性明显大于远端DVT，而本研究绝大多数为远端DVT。同时也有研究[32,33]表明使用抗凝药物可降低D-二聚体诊断血栓的敏感性。本研究对所有血栓患者均进行抗凝治疗，可能也是其敏感性不高的原因。
关于特异性，我院D-二聚体阳性常规设置为1.4 mg/L，以此为阳性标准计算特异性仅为0.043，我们认为是由于D-二聚体临界值不合理导致，故作ROC分析，认为当临界值为3.6 mg/L时诊断意义最大，此时敏感性0.810，特异性0.578，与国内外研究[29,34]基本一致。
本研究为回顾性研究，且为单中心的资料，样本量还不足够大，可能对结果产生影响。此外，本研究采用下肢静脉超声作为诊断标准，是由于其检查的无创性且较为经济、安全，但其准确性不如血管造影等，可能对结果产生一定影响。最后，关于患者入组年龄问题，我中心收治的创伤患者的年龄为≥16周岁，<16周岁患者均由小儿骨科收治，也可能对结果产生影响。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-07-14）
（本文编辑：张宁）
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