踝关节是人体承重最大的屈戌关节，其最大承受力约为身体重量的5倍。踝关节损伤时多伴有外踝骨折及胫腓联合韧带损伤。而与外侧韧带相比，内侧韧带损伤累及的发生率较低，仅为6.6％。Harper回顾性分析42例三角韧带完全断裂病例后证实了此观点，并发现踝关节过度外翻也可造成单纯三角韧带损伤。
三角韧带损伤机制有踝关节旋前－外展、旋前－外旋和旋后－外旋等（Lauge－Hanson分型）。与其他骨折一样，踝关节骨折亦可分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折指不完全骨折或经复位外固定后不易发生再移位的完全性骨折，骨折后踝关节远期功能多不受影响，并可承受正常范围内的应力。而内侧结构，尤其是三角韧带是否损伤是决定骨折稳定性的关键。
由此可见，踝关节骨折伴有内侧结构损伤时，术中及时修复三角韧带很有必要。
三角韧带解剖特点
经典的三角韧带解剖观点
三角韧带又称为内侧副韧带，与踝关节其他结构共同起支持踝关节稳定性的作用。三角韧带属于复合韧带，呈扇形结构，由浅层和深层组成。浅层由胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫弹簧韧带组成，其中胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带（弹簧韧带）。深层则由胫距前深韧带和胫距后深韧带组成，其中胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分，其近端起自内踝后丘及丘间沟，紧贴胫弹簧韧带内侧，远端止于距骨内侧面，此处胫弹簧韧带与胫跟韧带已分离。
因此，解剖时由远端开始分离三角韧带深层与浅层较为容易。MiLner等研究认为，三角韧带浅层与深层的区分主要根据韧带跨越的关节数，仅跨越踝关节的为深层，而同时跨越踝关节和距下关节的则为浅层。
现代三角韧带解剖观点
随着研究的深入，近年来学者们对于经典的三角韧带解剖观点进行了一定的改进。Boss等研究发现，虽然胫弹簧韧带和胫距后深韧带相对恒定存在，但仍有部分人群三角韧带中未见明显的胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带和胫距前深韧带。Mengiardi等采用MRI检查56名志愿者正常踝关节三角韧带，结果显示所有志愿者均存在胫弹簧韧带和胫距后深韧带，但仅有55％的志愿者存在胫舟韧带和胫距前深韧带，约12％的志愿者未发现明显的胫跟韧带。可见，胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫距前深韧带是否存在有个体差异。
三角韧带力学特点
三角韧带作为连接胫骨远端与距骨的组织，起着稳定内踝的作用。TocHigi等研究正常步态时发现，踝关节处于中立位、跖屈位及背伸位时三角韧带均处于紧张状态。目前公认的观点是三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前起维持关节稳定的作用。
有研究表明，三角韧带浅层损伤时，距骨常无明显移位；而三角韧带深、浅层同时损伤时，内踝稳定性极差。对此EarLL等就三角韧带各组成部分的功能进行力学测试，发现分别切断胫距后深韧带或胫跟韧带后距骨倾斜及外旋有不同程度的增加，胫距后深韧带和胫跟韧带同时切断后有效关节面减少26％～43％，重心偏移约4 MM，而切断三角韧带其他部分对踝关节稳定性影响较小。
三角韧带损伤诊断
临床表现
与其他运动系统损伤相似，三角韧带损伤的主要临床表现为肿胀、疼痛及功能障碍，具体表现为患肢内踝前部压痛、局部淤血肿胀、踝关节不稳定等。DeAngeLis等对55例踝关节B型骨折患者进行临床统计发现，大部分患者在查体时有踝关节内侧压痛，且部分病例在后续的检查中发现伴有三角韧带损伤。
鉴于三角韧带解剖及功能的重要性，当查体发现有踝关节不稳定时，应高度怀疑三角韧带损伤，并进行提踵试验以排除胫后肌腱损伤。
影像学检查
三角韧带损伤诊断主要依靠影像学检查（B超、X线、MRI检查等）。其中B超检查最为便捷，且其成本低廉，具有一定的普及性。Henari等比较12例踝关节外旋型骨折患者B超、X线及关节造影等检查结果，发现B超检查对三角韧带损伤的敏感性及特异性均为100％。何秀珍等选取32例三角韧带损伤患者，比较B超检查与MRI检查结果，发现仅有28例检查结果相同，认为虽然B超检查有较高的可行性，但其结果的准确性受操作者经验及主观影响较大。
而X线检查是急诊筛查的常用手段，对于运动系统损伤的诊断具有不可替代的作用，若踝穴位X线片提示内踝间隙大于4 MM或应力位X线片上距骨倾斜达6°～10°，需考虑三角韧带损伤的可能性。MRI检查能清晰地发现软组织水肿、缺血及不连续等表现，因此对于韧带急性损伤具有较高的评估价值。近年来兴起的关节镜技术在内踝损伤诊断中具有更为直观的优点。HinTerMann等对关节镜技术作了详细的报道，认为操作时将关节镜伸入关节内不仅能直接测量内踝间隙，还可直接观察关节面。而CT检查对于软组织显示不佳，应用和评判价值较低。
三角韧带损伤治疗
保守治疗
20世纪90年代，学者们对于踝关节损伤是否需要修复内侧结构（三角韧带）存有争议。传统观点认为，对于局部踝关节损伤但无明显移位的单踝骨折患者，建议在损伤6～8周内进行单一石膏外固定（固定于踝关节中立位）。但近年来跟踪随访发现，单一石膏外固定的患者远期出现并发症的概率明显高于手术患者。张程等研究认为，对于三角韧带浅层损伤患者，可石膏外固定4～6周（固定于踝关节内翻位）。
损伤累及三角韧带深层或韧带断端嵌入关节间隙时，保守治疗可能引起踝关节不稳定或延迟愈合，甚至韧带断端挛缩，从而延误病情，此时需行外科探查并修复。CLayTon等组织学研究发现，韧带完全离断后其断端发生回缩，后期瘢痕组织逐渐填充间隙，达到修复的效果。就远期效果来看，三角韧带断裂或瘢痕愈合后强度将减弱，距骨外旋、外翻时外踝将承受很大的应力，长此以往，易出现踝关节疼痛等创伤性关节炎表现。RaMMeLT等随访45例经保守治疗的创伤性踝关节炎患者，发现有21例发生距骨缺血性坏死。因此，保守治疗并不适用于三角韧带完全断裂患者。
手术治疗
手术指征
对于有明确的影像学依据或踝关节不稳定临床表现的三角韧带损伤（踝关节内侧青紫肿胀，触诊时内踝下方有空虚感；MRI检查显示三角韧带断裂；踝穴位X线片显示距骨向外侧移位或内踝与距骨间隙增宽大于3 MM；外翻应力位X线片显示距骨向外侧移位，与胫骨关节面夹角大于15°），建议手术治疗。
三角韧带急性损伤治疗
目前国内外学者对踝关节三角韧带损伤的治疗各有侧重，国外学者倾向于韧带重建，国内学者倾向于断裂韧带修复（应用带线锚钉技术）。三角韧带重建：MkandaWire等在研究中采用腓长肌腱代替三角韧带的方法，即先选择腓长肌腱止点作为手术入路，在该处暴露并离断腓长肌腱，将离断的腓长肌腱穿过距骨骨隧道至内踝，再穿过内踝另一骨隧道至胫骨外侧，并固定肌腱于胫骨外侧。
目前较为常用的重建三角韧带方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，但这些方法均不能达到同时完全恢复踝关节外旋和外翻稳定性的效果，其中KiTaoka法主要作用是恢复踝关节外旋稳定性，而DeLand法可完全恢复踝关节外翻稳定性。Roukis等对经典的Eｖans术式进行改进，将腓骨短肌腱横向穿过距骨内侧骨隧道，固定于距骨远端足底中线处，可较好地修复踝关节置换术后关节稳定性。Wu等对严重内踝损伤，甚至伴有骨缺损的患者平均随访3.5年，发现选择股外侧肌和背阔肌作为游离皮瓣，联合血管化腓骨头移植以重建缺损的内踝结构，可取得满意的远期效果。
带线锚钉技术：对于三角韧带急性损伤，以前常采用直接缝合、钢丝重建等方法进行治疗。随着医学技术的发展，带线锚钉技术应运而生。陈农等回顾性分析21例采用带线锚钉技术修复三角韧带病例，术中进钉点均位于三角韧带深层的距骨止点，同时修复和重建三角韧带深层，并直接缝合浅层，术后随访2年，Baird－Jackson评分优良率为85.7％，由此认为带线锚钉修复具有安全、便捷及可靠等优点。
随访研究发现，对于三角韧带损伤，带线锚钉技术治疗优良率高于传统术式，其对胫距后深韧带损伤修复具有较好的效果。带线锚钉锚体可完全埋入骨组织内，术后对周围软组织不会造成很大的刺激，且无需二次手术取出；手术操作简单，可避免外侧切开引起局部组织二次损伤；锚体材质可靠，可牢固抓持骨皮质，使韧带愈合过程不受干扰；连接锚尾端的4股张力线不仅能修复断裂韧带，而且在一定程度上起到早期重建三角韧带深层的作用。
也就是说，即使出现韧带断端供血不足等导致的延迟愈合，至少有2股张力线能起到代替三角韧带深层的力学作用。笔者建议在踝关节外翻状态下进行带线锚钉修复操作，以获得良好的视野。锚尾部的张力线需在踝关节内翻状态下固定打结。锚钉应埋入骨皮质至少2 MM，以免发生术后疼痛。当术中发现内踝部前丘骨块过小（小于1.7CM）时，应及时探查修补三角韧带深层。术中需分离三角韧带深、浅层时，建议由远端开始。
三角韧带陈旧性损伤治疗
对于三角韧带陈旧性损伤患者，可术前进行踝关节镜探查，若明确三角韧带损伤存在应立即予以修复。近年来学者们研究发现成人重度获得性平足常伴有三角韧带功能不全，此后通过重建三角韧带矫正平足的报道大量涌现。BoHay等报道采用自体足拇长屈肌腱重建三角韧带。ELLis等采用自体腓骨长肌转移治疗重度获得性平足成年患者。HinTerMann等将跖肌腱固定于内踝与舟状骨之间，以此取代胫舟韧治疗重度平足。
患肢固定
三角韧带损伤患者术后并不建议立即进行功能锻炼，以免发生延迟愈合或二次损伤。一般建议，在三角韧带近端损伤修复后应用固定鞋保护6周，而累及胫弹簧韧带远端时，建议应用管型石膏外固定6周。
结语
踝关节三角韧带解剖位置隐匿，损伤后如不及时处理，可能会引起创伤性关节炎等远期并发症。如果在诊疗过程中出现明确的影像学依据或踝关节不稳定临床表现，建议手术治疗。
目前对于三角韧带损伤治疗，国外学者倾向于进行肌腱移植来重建三角韧带，国内学者则偏向于断裂韧带修复。考虑到安全、便捷及可靠等因素，带线锚钉技术在修复三角韧带中仍不失为较好选择之一。当然，三角韧带重建技术、带线锚钉技术，乃至其他新兴技术的应用及评价，还有待更深入的研究。
作者：同济大学附属东方医院创伤外科 童琦
来源：国际骨科学杂志2015年3月第36卷第2期
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