慢性髂静脉闭塞性疾病是指由于髂静脉狭窄或闭塞导致的下肢静脉功能不全表现，包括下肢浅静脉曲张和下肢肿胀、皮肤营养障碍性改变、静脉性跛行和静脉性溃疡等。其发病率在人群中约为1-5％。
1.病因和临床表现
慢性髂静脉闭塞最常见的病因为髂股静脉血栓形成后遗症，约70-80％的急性髂股静脉血栓形成随病程发展为不同程度的慢性髂静脉狭窄或闭塞，有些病例可伴有股静脉或下腔静脉的狭窄或闭塞。非血栓性髂静脉闭塞常见于髂静脉受压综合征，又称May-Thurner 或Cockett’s综合征，是指主要是指左髂总静脉在汇入下腔静脉处受到从前方跨过的右髂动脉的长期压迫及其搏动所产生的机械作用，导致左髂总静脉内膜肥厚、腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，进而引起髂静脉回流受阻。其它病因包括血管损伤、静脉旁肿瘤压迫等。
髂静脉闭塞主要临床表现为不同程度的下肢静脉功能不全表现，包括下肢浅静脉曲张、下肢肿胀、皮肤营养障碍性改变（包括皮肤色素沉着、淤积性皮炎、脂质硬皮症、白色萎缩征等）和反复发作的静脉性溃疡等，其临床严重程度可通过CEAP静脉功能评分C分级（C0-C6期）来评价。由于髂静脉是下肢静脉回流至下腔静脉的主干通路，髂静脉梗阻导致的静脉功能不全往往较单纯股腘静脉功能不全病变更严重，显著影响患者生活质量。即使长期髂静脉梗阻后有部分盆腔侧支循环建立，这些侧支循环仍然难以缓解下肢静脉回流障碍及静脉高压导致的静脉功能不全表现。
2.临床辅助检查
髂静脉闭塞的临床辅助检查包括血流动力学评估及静脉形态学评估。
静脉压力测试（如手足压差、足背静脉压变化）、股静脉测压等常用于髂静脉疾病的血流动力学检测。多认为手足静脉压差≥5mmHg、或狭窄近远端压差≥2-4mmHg、或双侧股静脉测压≥2-5mmHg提示血流动力学显著差异。其结果阳性提示有静脉流出道梗阻，但结果阴性并不能除外静脉梗阻的存在。因此此类检查在诊断髂静脉闭塞病变的作用有限。空气体积描记检测敏感性较差，目前很少应用。
静脉形态学评估包括静脉造影、血管内超声、CTV和MRV等。
静脉造影是目前临床上最常用的检查方法。通过足背静脉或股静脉入路行顺行造影检查能够显示下肢静脉、髂静脉及下腔静脉形态学改变，包括静脉瓣膜功能、静脉闭塞、狭窄及侧支循环等。经股静脉入路及多角度造影能够提高造影结果的准确性。血栓性髂静脉闭塞常表现为髂外、髂总静脉的长段闭塞或管腔充盈缺损，髂静脉受压综合征的静脉造影表现多为左髂总静脉汇入下腔静脉部重度狭窄或闭塞，病变远段静脉横径增宽，可见盆腔静脉、腰升静脉侧支循环开放等。值得注意的是，没有侧支循环建立不能除外髂静脉回流障碍。
血管内超声检查( IVUS)是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。由于超声探头直接置于血管腔内探测的程度和类型方面，IVUS能够更准确的探测髂静脉病变情况，可以恰当的评估静脉管壁增厚、新生内膜增生、管腔狭窄程度等，还可以直接观察到外在受压所致的静脉管腔变形或者血栓后重塑表现。由于IVUS费用较昂贵，目前未广泛应用于临床。
CTV和MRV检查可通过造影剂在静脉系统的显像观察静脉病变的范围与程度、血管的解剖位置如静脉与动脉的关系、动脉静脉与腰骶椎以及周围软组织的关系、侧支血管情况等，同时可以发现盆腔肿瘤或其它一些外来性压迫的原因。
3.治疗
3.1 腔内治疗
髂静脉支架置入术目前已成为治疗慢性髂静脉闭塞性病变的首选方法，优势在于创伤小、技术成功率高、远期通畅率高、并发症发生率低。其手术适应症为：髂静脉形态学狭窄≥50％、有血流动力学显著性差异的CEAP分级C3期及以上的患者。禁忌症为存在腔内治疗入路部位感染或全身感染者和抗凝禁忌、无法进行抗凝治疗的患者。由于静脉病变单纯球囊扩张术术后早期再狭窄率高，必须行支架置入以提高通畅率。
行髂静脉支架置入术时,麻醉方式可选择全身麻醉或局部麻醉，由于针对髂静脉病变段扩张时患者往往有明显的疼痛感，故选择局麻时应辅以镇痛镇静药物。入路选择多选择同侧股静脉入路，亦可选择同侧腘静脉、对侧股静脉或右侧颈内静脉入路。狭窄性病变较容易应用亲水导丝通过，针对闭塞性病变，可通过在DSA多角度下推送导丝通过闭塞段以达到下腔静脉，应造影明确导丝位于静脉腔内。当导丝通过闭塞段而导管无法跟进时，可选择第二入路（如颈内静脉入路或对侧股静脉入路）引入导丝捕捉装置将导丝拉直以增加支撑力，使导管通过病变并更换加硬导丝以保证外周介入球囊和支架的推送。预扩张是必须进行的步骤，先应用小直径球囊扩张，再逐步更换至接近髂静脉直径的球囊扩张。支架首选自膨式支架，支架直径多选择12-16mm，支架长度应完全覆盖病变段、使支架远近端置于正常静脉段至少5mm距离。临近髂总静脉汇合处病变置入支架时应将支架近心端进入下腔静脉内5-10mm，以降低支架再狭窄发生，并不会影响对侧髂静脉的血流。当同时置入多枚支架时，建议两枚支架之间重叠至少15mm。支架置入后建议行 球囊后扩张，以保证支架与静脉壁的紧密贴合，降低血栓形成发生。如果术中造影发现造影剂外溢考虑髂静脉破裂时，应考虑置入覆膜支架（如腹主动脉支架系统的髂支）。针对双侧髂静脉合并下腔静脉闭塞病例，可选择Kissing技术或倒“Y”型支架技术，目前研究数据提示在一期和二期通畅率的对比中，Kissing技术较倒“Y”型支架技术更具优势。当合并急性血栓形成时，可进行溶栓或取栓治疗后行腔内支架置入术。当髂静脉流入道条件较差（如股静脉血栓后遗症等）时，可行股静脉切开取栓或在支架远心端行临时性动静脉内瘘以改善流入道血流量，降低髂静脉再狭窄率。
目前髂静脉支架置入术已广泛应用于慢性髂静脉闭塞性病变。临床研究显示，血栓后慢性髂静脉闭塞症支架置入技术成功率约84-93％，非血栓后慢性髂静脉闭塞症（May-Thurner综合征、外在压迫等）支架置入技术成功率接近100％。其远期通畅率达到令人满意的结果。Neglén等报道血栓后慢性髂静脉病变支架术后6年随访一期通畅率为57％，二期通畅率为86％，非血栓后慢性髂静脉病变支架术后6年随访一期通畅率为79％，二期通畅率为100％。Hartung等报道血栓后慢性髂静脉病变支架术后10年随访一期通畅率为83％，二期通畅率为93％。VCSS评分的改善和静脉性溃疡治愈率也得到较好的效果。Hartung等报道髂静脉支架术后溃疡治愈率达96％。Neglén等报道支架术后远期静脉性溃疡治愈率为55％。
3.2 手术治疗
髂静脉血运重建手术由于其创伤较大、并发症发生率高及有限的远期通畅率，目前主要用于腔内介入治疗失败的病例。手术方式主要有两类，一类是转流手术，其常用的术式包括耻骨上静脉旁路术（Palma-Dale术）和股-腔静脉/髂腔静脉人工血管旁路术，另一类为髂静脉探查减压术，包括髂静脉移位、切断外在的束带压迫、髂静脉血栓切除及补片成形术等。Palma-Dale术适用于单侧慢性髂静脉闭塞、对侧髂静脉通畅的患者。移植材料首选自体健侧大隐静脉，自体大隐静脉条件较差时可选择直径较大的带支撑环ePTFE人工血管。多数学者认为在患侧静脉吻合口远心端建立临时性动静脉瘘有助于提高转流血管的通畅率。关于髂静脉开放手术的临床研究报道多为小样本研究，由于病例数少、手术方式、随访期限各不相同，疗效统计不一，转流血管3-5年通畅率约65-85％,临床症状改善率约63-88％。
总之，慢性髂静脉闭塞性疾病是下肢静脉功能不全的常见病因之一，髂静脉回流受阻，下肢及盆腔静脉回流障碍，随病情进展严重影响患者生活质量。静脉造影和血管内超声有助于明确诊断，腔内治疗是其首选治疗方案。早期诊断并合理选择治疗方式能够有效改善患者临床症状，显著提高患者生活质量。
![]()
立即关注365医学网 随时获取好文章
![]()
