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儿童龋病的病因学及易患龋的因素
（一）儿童龋病的病因学
关于龋病的致病机制的三个学说：蛋白水解学说、蛋白水解一一螯合学说和化学寄生学说或产酸学说，其中第三个学说在19世纪晚期由MIller提出，现成为最为广泛接受的学说，该学说是龋病病因学的基础，但仍有不完善之处，进一步完善的是“四联因素”理论。
简言之，龋齿的发生是一个连续的动力学过程，既有微生物产生的弱有机酸导致的脱矿，又有唾液的再矿化过程，相互作用影响着牙齿受侵蚀的程度。
最近.有学者通过对低体重的出生儿和早产儿乳牙龋质发育缺陷与龋齿易感性的研究得出：发育缺陷增加了对龋的易感性；釉质发育不全有量和质两方面的改变。
（二）儿童龋病的因素
1.解剖形态的特点
颈部缩窄，近颈1/3处隆起；邻牙是面的接触；点隙裂沟多且深；生理间隙等均易成为不洁区。
2.组织结构的特点
牙釉质、牙本质薄、矿化度低、抗酸力弱、易脱矿。
3.食物的影响
饮食多为黏稠性强的软质食物，含糖量高、易发酵产酸。
4.生活习性上，口腔卫生差
口腔的自沽和清洁作用比较差，因儿童的睡眠时间长，唾液分泌少；加之年龄幼小，刷牙效果不佳。
5.儿童龋病早发现，早治疗困难
因乳牙自觉症状不明显，有症状后才被就诊，已到后果严重的地步。
6.家长或监护人的口腔保健意识不强
认为乳牙最终被替换，没有给予重视，或根本没意识到治疗，预防的思想淡薄。
临床及实验证实，还有一系列获得性因素导致了龋病的发生。
牙齿在牙弓的排列：拥挤和不规则排列的牙齿在自然咀嚼过程中不易自洁。口腔内矫正器的存在：局部义齿、间隙保持器、正畸矫正器易使食物残渣和菌斑附着，增加了口腔内细菌的数量。
儿童龋病的遗传因素：虽然目前仍不能证明遗传因素的客观性，但从患多发龋及猖獗龋的孩子父母那里推测这有遗传倾向；实际上，孩子从父母那获得的是饮食习惯，口腔卫生习惯，口腔微生物，这种环境因素是龋发生的原因之一，遗传起到了一个间接的作用。
龋病的分类方法较多，可根据龋坏的进展情况和病变部位分类（见恒牙龋），儿童龋病的分类也是在此基础上进行的。在临床上可表现为急性龋与慢性龋，湿性龋与干性龋。由于乳牙的牙本质硬组织矿化程度低，易脱矿，常见龋蚀星急性龋、温性龋。在牙冠广泛崩坏时，牙髓仍属正常，龋蚀可停止进展，表面硬化，呈暗褐色的静止龋。与恒牙龋相比，乳牙龋坏有其独特的临床表现，分类方法多。
（一）儿童龋病的临床分类
1.婴幼儿龋（earlychildhoodcaries，ECC）
又称奶瓶龋或喂养龋。
延长奶瓶喂养，超过正常的孩子从戒掉奶瓶过渡到固体食物的时间，或有的孩子口中经常含着奶嘴成习惯，这种不正确或不良的奶瓶喂养，可导致较早的，多个牙齿快速的龋坏。
喂养幼儿时，由于吸吮时的负压将或橡皮奶嘴紧抵上腭，特别与上颌前牙接触频繁且时间长；加上婴幼儿睡眠较多，唾液分泌量少等原因，导致喂养龋的发生。
儿童龋病临床上ECC患牙在孩子2、3或4岁时具有典型的特征。较早的龋患涉及乳前牙，上下第一乳磨牙，下乳尖牙，而下乳切牙常常不受影响。
2.猖獗龋（rampantcaries）又叫猛性龋，是指短期内发生在多数牙位，多数牙面的急性进展性的重度龋病，常累及不易患龋的下颌乳前牙和磨牙的牙尖、牙嵴，而且随着乳牙龋蚀的发展很快发生牙髓感染。
儿童龋病临床上常见在同一个体的大多数乳牙，甚至全部乳牙在短时间内伺时患龋，且在同一牙面上有多个面受累，牙冠很快被破坏，甚至成为残冠和残根。
据报道，在一些病例中，情绪紊乱可成为猖獗龋的致龋性因素。一方面情绪紊乱激发起一个不同寻常的对甜食的渴望；另一方面，情绪紊乱的人中，常伴有唾液减少的现象发生。
3.环状龋（ammularcaries）乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环状龋，呈卷脱状，多见于冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的牙质及牙本质。有学者认为乳牙牙颈部的矿化程度低有关，还有局部食物易滞留及自洁作用较差有关。
（二）儿童龋病分类
1.单纯性龋（simplecaries）
2.忽视性龋（neglectedcaries）
3.少年龋（teenagecaries）
4.猖獗性龋（rampantcaries）
（三）儿童龋病分类
首先把上下颌乳牙分为前牙区（F），磨牙区（M）共6个牙区。
A型：仅上颌F或仅磨牙M患龋。
B型：F与M均出现患龋。
C型：下颌F有龋或包含下颌F部及其他部同时患龋。
（四）四度分类
按乳牙龋蚀程度划分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。
一、检查
1、口腔检查
龋病易发生于牙体不易自洁的滞留区，特别是磨牙合面的沟隙或牙列的拥挤嵌塞食物处。其龋坏深度分三种。
1）浅龋病变仅局限于牙釉质或牙骨质，局部可见白色或灰黑色的龋斑。无自觉症状，探查时可卡住探针尖端，探针滑过病变部位有粗糙感，探之无痛苦。
2）中龋病变较深，累及牙本质浅层，局部变黑，可有温度或化学性激发痛，探之有明显龋洞且敏感。
3）深龋病变深及牙本质深层而接近牙髓腔，遇食物嵌塞或冷热酸甜等刺激均产生疼痛，局部多见黑洞。探针可探查洞底在牙本质深层，探之极敏感或疼痛，无自发痛史。
二、辅助检查
若确定龋坏部位有困难，可拍摄X线牙片，龋坏处可见黑色阴影。有条件者可用光纤维透照、电阻抗、超声波、弹性模具分离、染色等技术，以提高龋病早期诊断的准确性和灵敏性。
尽管乳牙龋病的分类多种多样，但临床诊断主要以病变和特定的临床表现为依据，因此儿童乳牙龋病的诊断一般并不困难，但要完垒准确地诊断各型龋病亦并非易事，必要时应根据条件选用一些准确性较高的特殊检查。
1.浅龋
牙釉质龋，一般没有任何症状，窝沟点隙呈墨投状着色且不易去除，探之粗糙或探针尖能稍稍插入，滑动有阻力；或见光滑面有白垩色斑即可诊断。对难以诊断的邻接面龋，常需要结合牙线、x线片和光透照等方可确诊。
2.中龋
牙本质浅龋，激发痛因人而异，乳牙不明显，无自发痛，龋洞为中等深度，洞内有食物残渣滞留，探痛和温度刺激痛不如年轻恒牙明显，洞底为黄褐色或棕褐色或棕黑色软龋。
3.深龋
牙本质深龋，激发痛较中龋明显，但仍因人而异，无自发痛，龋洞较深，近髓。但未穿髓。另一种分类：
1.继发儿童龋病
充填修复后洞缘或洞底再次发生的龋病。有牙体充填病史，通过常规视诊和探诊可确诊洞绿继发龋，洞壁或洞底继发龋则靠X光片而确诊。
2.猖獗儿童龋病
有嗜甜食或情绪紧张病史，临床表现的特点为：短期内发生多个牙，多个牙面的急性进展性龋病。常累及不易患龋的下颌前牙和牙尖、牙嵴；患儿唾液少而稠。
3.奶瓶儿童龋病
有长期夜间睡觉前喝牛奶或哺乳的不良习惯，临床特点为：上颌乳切牙光滑面和上颌第一乳磨牙咬颌面的广泛性龋损而下切牙无龋。
4.环状儿童龋病
临床上见围绕上颌前牙牙冠颈部1/3处的环状龋损即可确诊。
乳牙龋的治疗目的是终止龋病的发展，保护牙髓的正常活动，避免因龋而引起的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能。维持牙列的完整性，使乳牙能正常地被替换，有利于颁骨和全身的生长发育。近年来，随着口腔医学和材料学的发展，在乳牙龋病的治疗方法及使用材料方面均有一定的发展，针对不同程度的龋损，治疗方法有阻断性治疗，再矿化治疗和修复治疗。
1.阻断性治疗儿童龋病
指不切割或少切割牙体龋损组织，仅在龋损部位涂抹适当的药物使龋损停止发展或消失。
（1）适用范围
龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙；常见乳前牙邻面和唇面，乳磨牙的咬牙合面与颊面。
（2）常用药物
2%氟化钠，8%氟化亚锡、酸性氟磷酸盐、硝酸银、38%氟化氨银和10%氟化钼酸铵等溶液。
（3）儿童龋病的操作步骤
1）去腐及无基釉或尖锐边缘，修整外形，形成自洁区。
2）清洁牙面、干燥防湿。
3）涂药。反复涂擦2～3分钟，每周为1～2疗程，涂氟剂后3分钟不漱口不刷牙。
2.再矿化治疗儿童龋病
对已经脱矿而硬度下降的早期釉质龋，用特殊配制的再矿化液处理牙面使其重新沉积钙盐，恢复牙釉质的硬度的一种治疗早期龋的方法：
（1）适用范围
乳牙光滑面的白斑釉质龋；对龋病活跃的龋高危儿童可当预防用。
（2）再矿化液
有单、复组分两种类型，主要成分为氟化物，钙盐和磷酸盐类。
（3）应用方法
用作含漱剂时每日含漱：用作局部涂抹剂时先清洁釉质白斑区，融湿、干燥，用小棉球饱浸药液放置于白斑处，反复涂擦2～3分钟，每周涂抹1～2次，3周一疗程，同时应改善患儿的口腔卫生状况。
3.修复治疗儿童龋病
乳牙龋损的一可致咀嚼功能降低，多个乳牙牙冠破坏严重时可致乳牙牙弓长度缩短，咬颌高度降低，对颌面的正常生长发育及恒牙牙到的形成均带来不良影响。救去除病变组织，恢复牙体形态。提高殂嚼功能的修复治疗是很重要的。
（1）充填治疗儿童龋病
指去除龋坏组织，制备大小与形态适当的窝洞，在保护牙髓的状况下，用牙科材料充填窝洞，恢复牙体外形的一种治疗方法。
1）窝洞的制备
基本原则同恒牙。
2）牙体组织的修复：
因乳牙的釉质，牙本质都比较薄，凡位于牙本质中层以下的均应先垫底；垫底材料应对牙髓无刺激；同时应考虑乳牙生理间隙的存在，不必勉强恢复接触点；在多个牙的牙冠龋坏时，应注意恢复咬牙合高度。
（2）嵌体修复
以前以银汞合金嵌体为主，近年来复合树脂的应用在增多。
（3）金属成品冠修复
因乳牙的形态及组织结构特征，若以铸造冠修复的要求制备牙体组织就极易露髓，因此在乳牙基本上不作铸造冠修复，而以成品冠修复乳牙牙冠大面积缺损。
具体步聚：牙体预备；成品冠的选择；修整成品冠；磨光颈缘，试戴；粘固。
4.非创伤性修复治疗儿童龋病（atraumaticrestorativetreatment，ART）
（1）ART的适应证
用于手用器械能够进入，无牙髓暴露，无可疑牙髓炎的恒牙和乳牙牙釉质龋，牙本质龋的充填治疗。ART多用于单面洞的充填，成功率与洞的大小、外形以及术者的操作有关。
（2）ART的优越性1）手用器械简单方便，不需昂贵的电力驱动的口腔设备。2）要求最少的洞形制备，仅除去脱矿的牙体。3）ART不用钻机，减轻了疼痛，降低了局麻的风险。4）控制交叉感染方便。5）材料是玻璃离子降低了对固位型的要求且能释放氟。（3）ART的操作步聚1）凋节体位进行口驻预备。（清洁牙面，去腐质，清洁窝洞）2）处理窝洞及咬颌面。3）调GIC并充填，检查咬牙合。
儿童龋病的预防
（一）儿童龋病的危害
局部影响：
1.影响咀嚼功能；
2.对恒牙及恒牙列的影响；
3.损伤口腔黏膜及软组织。
儿童龋病的全身影响：
1.因咀嚼功能降低，影响儿童的营养摄入；故颌面部和全身的生长发育会受到影响，机体的抵抗力也降低。
2.病灶牙对全身的长期影响。
3.影响儿童的发音；前牙的龋齿，会影响美观，给儿童心理产生一定的影响。
（二）儿童龋病的预防控制
既然我们已经知道导致龋齿发生的病因以及龋的危害。所以我们应该阻止龋病的发生、发展，促进其修复。控制龋齿应从以下四方面着手；特别是合理饮食和氟化物的应用最为重要。
1.营养和饮食
糖的摄入.特别是蔗糖是致龋性最强的糖，寻找替代品，不含糖的甜昧剂，进食的频率应减少；给予预防龋齿方面的饮食建议。
2.氟化物的使用
水、盐和牛奶的氟化，氟化辅食；氟化牙膏；含氟漱口水及临床用氟溶液，主要是氟凝胶和氟保护漆。
（三）窝沟封闭（pitandfissuresealants）
由于氟的广泛使用，龋患主要发生于窝淘点隙，应与氟联合使用。
步骤：清洁牙面——酸蚀——冲洗和干燥——涂布封闭剂——固化——检查。
（四）刷牙及其他去除菌斑的方法
刷牙能够有效地控制龈炎和牙周疾病，用牙膏刷牙是向牙齿提供氟的有效途径；其他去除菌斑的方法还有用牙线和预防性洁治。
最后，对预防儿童龋病的方法，主要阐述了四种基本的途径：合理饮食，使用氟化物、窝沟封闭和控制菌斑，应有一个整体的设计，全面综合的考虑，同时要通过种种途径让婴幼儿的父母了解关于形成良好饮食习惯的生要意义。综合预防计划应考虑所施对象的年龄、龋易感性、水氟浓度及合作程度。通过目前的诊断技术，完善的修复治疗，综合的预防步骤及患儿的定期复查与合作，这样是能够成功地控制龋病的。
儿童龋病的保健：儿童口腔护理
教育儿童从小就养成良好的卫生习惯，如饭后漱口，2岁半左右就开始刷牙，睡前不吃糖和零食。
替牙期应该及时拔除滞留的乳牙（以免影响恒牙萌出或歪斜）及多生牙，并矫正错位牙、修复缺失牙等。
定期检查口腔，早期发现龋齿，早期治疗。要求2～5岁儿童，每2～3个月查一次，6～12岁儿童每隔半年查1次，12岁以上儿童每年查1次。
应用各种氟化物制品，如含氟牙膏、糊剂、水剂等，有利于抗龋坏作用。
儿童龋齿对健康的危害
对全身健康的危害有：由于龋齿疼痛以及乳牙龋坏早失，导致咀嚼功能降低，胃肠消化吸收减弱，造成偏食和食欲不振等。机体营养不良，生长发育受到影响。龋齿引起根尖周围感染时，往往成为感染病灶，造成全身性感染，与此有关的疾病有视力降低、关节炎、肾炎、心肌炎、长期低热等病。.乳牙龋坏和早失会使孩子发音不清，乳前牙区严重的龋蚀，使有些孩子羞于开口，对孩子的心理发育很不利。
儿童龋病对局部健康的影响有：造成面部发育不对称。恒牙错牙合和发育不良。颌面部畸形，面形不对称，即健侧大，废用侧小。龋齿可发展为牙髓炎、根尖周围炎、牙源性囊肿或间隙感染等。
儿童龋病的饮食：孕期及时补充高蛋白质、钙质、维生素等营养物质，保证胎儿牙胚发育。婴幼儿食物要多样化，以提供牙齿发育所需要的丰富营养物质，还要注意多咀嚼韧性大的食物。
1、）预防龋病从孕期开始发育良好的牙齿，才有坚实的抗龋基础。在提高牙齿抗龋力方面，首先要保障胎儿期身体发育和牙齿发育所需要的各种营养物质，孕期及时补充高蛋白质、钙质、维生素等营养物质，保证胎儿牙胚的正常发育。其次孕妇要特别注意预防各种传染病的发生。
2、）培养孩子养成良好的口腔卫生习惯由于刚萌出的乳牙合面窝沟较窄、深，易隐藏细菌，是龋齿的好发部位。注意口腔卫生是预防龋病最关键的环节，应教育儿童从小养成良好的口腔卫生习惯，如饭后漱口、睡前不吃糖和零食等。重庆医科大学附属口腔医院儿童口腔科杨晓琼
3、）防止牙列不齐有利于减少龋齿的发生牙列不齐可使食物嵌塞或滞留，从而易发生龋坏，故要防止牙列不齐的发生，如替牙期应及时拔除滞留的乳牙及多生牙，修复缺失牙。
4、）营养均衡，少吃甜食婴幼儿食物要多样化，以提供牙齿发育所需要的丰富营养物质，还要注意多咀嚼粗纤维性食物，如蔬菜、水果、豆角、瘦肉等，咀嚼时这些食物中的纤维能摩擦牙面，去除牙面上附着的菌斑。
5、）定期进行口腔检查早期发现龋齿，早期治疗，要求儿童每3～6个月进行1次口腔检查。
6、）应用各种氟化物制品如含氟牙膏、糊剂、水剂等，有防龋作用。
7、实施窝沟封闭是一种切实有效的办法，能起到有效的防龋作用，可使龋齿发生率降低90%以上，让孩子免受蛀牙痛苦。
轻症的龋齿影响咀嚼功能。严重的龋齿，或龋齿得不到治疗，继续发展则可以引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等并发症，甚至成为口腔病灶，影响全身健康。龋齿是造成儿童牙齿丧失的主要原因。儿童牙齿的早期丧失，不仅妨碍消化功能，还会影响颌面部的正常发育。
