星状神经节阻滞技术的临床应用
卢 光1 易晓斌2 陶 蔚1 朱宏伟1 刘 敏1 胡永生1 李勇杰1∆
（1首都医科大学宣武医院功能神经外科，北京功能神经外科研究所，北京100053；2美国圣路易斯华盛顿大学医学院，疼痛中心，美国 MO 63110）
摘要 作为疼痛治疗的一项基本技能，星状神经节阻滞技术以其广泛的适应症越来越普遍的应用于临床。然而这种看似简单的临床诊疗技术，实则背后蕴藏很多机理和风险。近年来，随着国内外对星状神经节阻滞技术的深入研究，特在此与大家一起梳理并展望，使其更精准和安全的应用于临床。
关键词 星状神经节；星状神经节阻滞术；疼痛治疗
自上世纪20年代星状神经节阻滞术（stellate ganglionblock，SGB）广泛应用于临床以来，其已经成为疼痛治疗领域的一项基本技能。然而，由于星状神经节（stellate ganglion，SG）毗邻重要结构若误伤或者药物误入可致严重并发症，尚有一些疼痛医生对于适应症把握不当而致其滥用；加之近年来穿刺引导技术的日益成熟，以及有关穿刺靶点、进针深度和注射药物等细节的深入研究；因此，有必要将SGB技术重新与大家一起梳理，使其更精准和安全的应用于临床。
1.星状神经节的解剖和生理
熟悉并掌握SG的解剖位置和周围毗邻结构对于一个安全和成功的SGB术而言是必要的[1]（见图1）。SG属于全身交感神经系统的一部分，80%情况下由颈下神经节和胸1神经节融合而成，其外形是一个较大的椭圆形结构（2.5 cm×1 cm×0.5c m），与脊髓长轴平行；它通常位于C7-T1水平骨性结构前方0.5 cm，软组织和颈长肌将其和骨性结构分开。其前方是锁骨下动脉和椎动脉，后方是C7横突基底部、第1肋骨颈和椎前筋膜，内后侧为颈长肌，外侧是斜角肌群，前下方是胸膜顶和肺尖；其它毗邻的重要结构有气管、食管、甲状腺和甲状腺下动脉，喉返神经、膈神经和臂丛神经等。但亦存在解剖变异的问题，如7～10%的人群中椎动脉位于C6横突孔之外走行，约50～70%人群中食管位于气管后方偏左位置，尚有部分人群存在食管憩室等情况，误穿均可能导致严重并发症可能[2]。
SG的节前纤维起自T1-2。其发出的分支包括：灰交通支至 C7、C8和T1，随臂丛分布于血管、汗腺、骨和关节等；颈下心神经沿锁骨下动脉后方和气管前方下行，分布于主动脉弓，加入心深丛；较大的椎动脉神经沿椎动脉后侧上行，与椎动脉前侧的节后纤维共同形成椎动脉丛，并沿椎动脉、基底动脉至大脑后动脉，并与颈内动脉丛汇合；锁骨下动脉丛由SG发出的分支包绕锁骨下动脉所形成，并延伸到达腋动脉的第一段。因此，阻滞SG可致其分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导受到抑制，用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。
2.星状神经节阻滞技术
（1）穿刺方法：目前，临床上常用的SGB穿刺方法有：盲穿法，X线和超声引导下SGB。
盲穿法作为经典的穿刺方法已经应用了很多年，通常是在C6水平穿刺和注射局麻药物，但这种阻滞方法究竟是阻滞了交感干还是SG并不明确[3]；因从解剖角度而言，C6水平更靠近颈中神经节，而非SG[4]。就穿刺入路而言，盲穿法通常可分为侧入路和气管旁（前入路）两种入路。侧入路适用于肥胖，脖子短或颈椎融合手术后解剖结构不清的患者；气管旁入路则更广泛的应用于临床，通常以环状软骨做为C6的外部解剖定位标志[5]，在颈动脉的内侧进针，当针尖触及C6横突前结节（Chassaignac’stubercle）时，回撤1～5 mm后，回吸无血、脑脊液和空气，即可注射药物[6]。但这种穿刺方法存在一些不利之处：首先，Chassaignac's结节非常小，其头端到尾端的距离仅为6 mm，针尖很容易滑过此结节而穿刺到椎动脉[6]。另外，，比如药物误注射入血管内，血肿形成和暂时性喉返神经麻痹等[3]。
X线引导下SGB术通常有C-臂和CT引导下穿刺两种方式。穿刺方法与盲穿法类似，不同之处在于X线引导下可以精确识别Chassaignac's结节[6]，提高了穿刺的精确性。C-臂引导下穿刺相对于盲穿法而言，虽可减少了一些并发症的发生，但对于胸膜和肺仍有损伤的可能性，尤其在合并有肺气肿的患者在C7水平穿刺时；CT引导下穿刺则提供更高的图像分辨率，并可精确计划穿刺路径，其并发症的发生率仅1.7%[1]。两种方式的缺陷在于X线下不能完全鉴别出位于颈长肌和椎前筋膜间的组织间隙，此外血管结构（颈动脉、椎动脉和甲状腺下动脉）和软组织结构（甲状腺和食管）在X线下并不清晰可见，因此存在穿刺损伤的风险[6]。
1995年Kapral等首先报道了超声引导下的SGB术[7]。近年来随着现代超声技术发展，较小的周围神经及其分支可更为清晰地观察到，因此超声引导下SGB术得以广泛应用。动态实时超声优点在于对于监测和引导穿刺针的定位和给药情况观察更为精确[6]；与前两种穿刺方法相比较而言，其定位更精确，局麻药物的用量更少（5 ml），Horner综合征的出现更快，操作的安全性也更高[3,8]，极大的提高了穿刺的成功率。此外，避免了操作者和患者接触射线，可直接观察到肌肉，肌腱，韧带，神经，血管和骨骼表面[6]；避免损伤重要的组织结构如血管，可能存在的食管憩室，甲状腺，气管等。缺点是相对耗时，对于骨和深层组织观察有限[6]。有关超声引导下SGB术最优穿刺入路目前尚没有达成共识，但临床上许多操作者推崇侧入路方式[9]。对于初学者尚需要掌握超声下的解剖，获得理想穿刺目标影像的超声技术，以及与传统穿刺不同的新的入路方式，这需要更多的实践和经验。
（2）穿刺靶点，药物用量和穿刺深度：根据SG解剖，临床上一般会选择C6或者C7水平穿刺。然而在C7水平盲穿时，容易出现气胸或者椎动脉损伤等并发症，因此我们通常选择C6的Chassaignac’s结节做为穿刺靶点[10]。具体到三种穿刺技术的靶点位置有所区别：盲穿法和X线引导下穿刺靶点相同，X线引导下针尖可以更精确地到达Chassaignac’s结节，但是这个骨性标志仅仅是SG的替代标志，一般来说这个标志更靠近颈中神经节。而超声引导下SGB一般将椎前筋膜做为其穿刺靶点，此筋膜位于椎体之前，横突、颈长肌、头长肌和前斜角肌的前方[11]。
事实上，临床我们行SGB术时，针尖的位置只要临近SG即可，因为我们所注射的局麻药液会沿着邻近的组织结构扩散[1]。通常，我们所用的局麻药物为1～2%利多卡因或者0.25～0.5%布比卡因，如果注射3 ml时可以扩散至C6-C7范围，5 ml时可扩散至C4-T1范围，10 ml时则可扩散至C4-T1范围，而在给予15 ml时，则认为用量偏大，并不增加阻滞效果，反而可能会增加并发症的几率。
如前所述，临床上往往存在针尖很容易滑过Chassaignac’s结节等意外情况，因此穿刺进针的深浅亦显得尤为重要。Cha等[10]用超声测量了从皮肤到C6横突的进针深度，以便于提高传统盲穿法临床穿刺的安全性。其结果为：此深度平均值为男性9.5±2.7 mm（左侧）和9.7±2.5 mm（右侧），女性8.0±2.2 mm（左侧）和8.2±2.0 mm（右侧）。最后认为无论男女，其进针深度的平均值不应超过10mm，最大的深度值是16.6mm。
（3）阻滞疗效的判定：有关SGB阻滞疗效的判定，临床除了对于疼痛缓解程度的判定外，主要还是对于交感功能的测试。Malmqvist等[12]界定了一个严格的SGB术成功的标准（其中4个符合算为阻滞成功）：①Horner综合征；②皮肤温度升高≥34℃；③皮肤血流量增加≥50%（激光多普勒血流仪测定）；④尺侧皮肤阻抗反应消失；⑤桡侧皮肤阻抗反应消失。并且对54例SGB手术患者进行了观察研究，但仅有15例患者满足了这个严格标准，认为临床上我们行SGB术存在相对较高比例的不完全交感神经阻滞。Yamazaki等[13]以脉搏血氧仪的灌注指数（perfusion index，PI）随时间的变化来验证SGB术的有效性。得出的结论为：在SGB阻滞有效的21例患者中，他们均观察到了治疗侧耳垂和上肢PI的增加，而在对侧则没有。并且PI的改变与临床症状的改善和皮肤微循环血流量的改变呈正相关，提示PI在验证SGB的疗效可能是个有用的指标。
亦有研究证实SGB术后疗效尚与疾病的分型，病史的长短和行SGB术的早晚相关。Schürmann等[14]对复杂区域疼痛综合征I型（type I complexregional pain syndrome, CRPS-I）患者SGB术前和术后交感神经功能测试来评估SGB术后效果，其评估手段主要是利用激光多普勒血流仪评判交感刺激的血管收缩反应，并通过监测临床参数比如表面温度的改变（温度记录），疼痛缓解的程度（visual analogue score，VAS评分），以及Horner综合征来验证评估的准确性。其研究清楚地阐明了SGB术后尽管肢体温度升高是明确的，并真实的出现了Horner综合征，但交感神经阻滞也可能是不完全的；而相反，即使患者有完全的交感神经阻滞，SGB术后镇痛率也仅略高于50%，证明所治疗的CRPS-I型患者中存在非交感神经依赖性疼痛（sympatheticallyindependent pain，SIP）和交感维持性疼痛（sympathetically maintained pain，SMP）亚型；并认为对于SGB术的临床评估并不可靠，基于SGB术后疼痛缓解的SMP的证据并没有定论。Ackerman等[15]利用激光多普勒血流仪对CRPS-I型患者SGB术前和术后手的灌注进行了研究，以验证SGB疗效；并认为手的灌注与复杂区域疼痛综合征（complex regionalpain syndrome, CRPS）病史的长短存在反比关系，而SGB的疗效与最早开始行SGB术的时间呈正相关。最早行SGB术之前，病史持续超过16周和/或患侧与正常侧手部皮肤灌注相比下降22%均对SGB术后疗效有不利的影响。
有关药物对于疗效的影响，Price等[16]做了一个有趣的双盲对照研究，把CRPS患者分为两组行SGB或腰交感神经阻滞术（Lumbar SympatheticBlock，LSB），第一组所用药物为局麻药，第二组为盐水对照，结果两组患者在30分钟内都出现了疼痛的缓解，但是局麻药组有一个更持久的镇痛效果。Kulkarni等[17]用0.5mg/kg作为阻滞的辅助用药，对20例上肢外周血管疾病患者行SGB术，发现患肢温度明显上升的患者所获得的疼痛缓解更持久。
3.SGB的适应症和禁忌症
SGB术是一种选择性的交感阻滞技术，其范围涵盖同侧的头、颈、上肢和上胸部，主要用于诊断和治疗与交感神经功能相关的上述区域的血管病变，交感系统病变，灼性神经痛和带状疱疹等病变[18-19]。
目前大家所明确和公认的SGB术的适应症有：①CRPS-I型和II型[3,20]，传统上SGB被认为是一种诊断和治疗CRPS的重要手段，4th版美国CRPS的诊断和治疗的指南中，以SGB为代表的交感神经阻滞术被列为一线的诊断和治疗手段[21]；②膝状神经节病变；③头面部和颈部的带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛[22]；④上肢血管病[23]，包括：雷诺氏病，Buerger’s病，动脉栓塞，糖尿病血管病变等；⑤急性的药物误注射入动脉内[23]；⑥上肢的冻伤；⑦顽固性心绞痛；⑧长Q-T综合征，室速[24]；⑨奎宁中毒（奎宁：在国外主要治疗上下肢肌肉痉挛，国内主要治疗疟疾）；⑩上肢或手部的多汗症；（11）其它与颈交感相关的疾病，反射性交感神经营养不良，乳腺癌或Pancoast肿瘤压迫引起的颈交感征[17]等；（12）头痛：如偏头痛[25]，丛集性头痛[26]等，其机理可能是稳定了异常的交感神经功能或抑制血管壁的炎性反应，虽然目前不能完全阐明SGB术治疗头痛的机理，但其仍然被认为是有效的[27]；13其它尚有些争议的适应症包括[18]：突聋，视网膜动脉痉挛等。
SGB禁忌症有：①抗凝治疗/凝血机制障碍；②对侧气胸或肺叶切除；③近期发生的急性心梗；④青光眼（相对禁忌症）；⑤房室传导阻滞（相对禁忌症）。
4.SGB并发症和穿刺失败可能的原因分析
（1）SGB并发症：由于SG周围毗邻结构复杂且重要，在临床操作中，穿刺针所经过的结构，药液的扩散，加之如有解剖结构变异等情况，难免会出现一些并发症，简要概括如下：①感染：很少见；②出血和血肿：损伤颈动脉、椎动脉和甲状腺下动脉可引起出血或者形成血肿，甲状腺下动脉通常更容易损伤，血肿出现的比例可达25%[4]，大的血肿常会有生命危险，如咽后壁血肿可压迫气管引起呼吸窘迫；③气胸；④喉返神经阻滞或损伤：50％机率，通常持续时间较为短暂，几个小时后可消失，如持续声嘶可能有损伤；若患者存在异物感，通常是由于阻滞了喉上神经的外支或者喉返神经所致[4]；⑤膈神经阻滞或损伤：行SGB术患者几乎100％都会出现膈神经阻滞，因此严重的COPD患者，对侧肺切除或对侧膈肌瘫痪不可行SGB术；同时也不主张同时行双侧的SGB术；⑥部分或完全臂丛神经阻滞：可出现同侧上肢麻木无力；⑦高位椎管内注射：可误注射药液入硬膜外、硬膜下或者蛛网膜下腔，引起血压下降，心动过缓，呼吸抑制，意识丧失和昏迷；⑧误注射药液入血管，比如椎动脉，即使量很少，即刻就可出现抽搐，甚至心脏骤停[8]；另需注意的是要把注射器中空气排尽，如空气误入椎动脉可引起中风；⑨气管和食管损伤，相对少见；⑩对循环的影响：既可因患者紧张而引起血压上升，又可因颈动脉体的减压反射而引起血压下降；患者出现气胸，呼吸窘迫，高位椎管内阻滞，相邻结构的损伤也可引起血流动力学改变，如注射药物剂量大或部位不对，把心交感（特别是T1-T5）阻滞可产生低血压，心动过缓，心输出量下降，甚至心跳骤停。另外，需要强调的是Horner’s 综合征既是SGB的一种并发症，也是我们衡量阻滞成功与否的标准之一；Horner’s 综合征出现，通常表明阻滞位置较好，但在此基础上如患者的止痛效果欠佳，可能是支配上肢或手的交感纤维不是来自星状神经节，而来自T2，T3交感纤维，解决方法行T2，T3交感神经阻滞术。
（2）穿刺失败可能的原因的分析：由于椎动脉向上走行时经过了C7椎体横突的前方，而在C6水平则进入了横突孔内。因此，在临床上我们通常选择C6横突的Chassaignac’s结节做为穿刺的靶点。与其相对应的体表标志则通常选择环状软骨水平。但临床效果往往不尽如人意，盲穿法的失败率可达30％[28]；而通常用于验证SGB有效性的临床征象在许多患者身上也是模棱两可的[13]。究其原因而言，可能存在适应证选择的不合适，解剖变异，穿刺靶点定位不精确或者选择错误，操作者的失误，以及用于定位体表标志的与实际穿刺靶点的差异等情况。Cha等[29]的研究证实：由于肥胖患者颈部皮肤存在皱褶，导致在标准SGB体位下，30%病例中我们所触及到的C6横突并不是实际的C6横突。Park等[5]的研究发现：通常我们所认为的环状软骨基本与C6横突水平一致是在颈部处于“中间位”的情况下，而我们在行SGB术时颈部通常处于“伸展位”；随后通过颈部X平片对于48名患者解剖情况进行了研究，认为在“中间位”情况下环状软骨平均水平要低于C6横突最低点的平均水平（男性低23.3 mm，女性低5.2 mm），而在“伸展位”时在男性和女性存在差异，男性低4.8mm，女性则高14.4 mm；并认为这也许可以解释为何SGB术存在明显的失败率。
综上所述，一种看似简单的临床诊疗技术，实则背后蕴藏很多机理和风险，我们应该熟知SG的解剖和毗邻结构，明确SGB手术的适应症和禁忌症，掌握盲穿法这项基本技术，并尽可能的应用影像引导技术指导临床操作，以精确靶点位置，减少药液注射，最大可能的避免严重并发症的产生。此外，从远期角度而言，反复阻滞SG，甚至射频毁损对于神经的结构和功能造成了不同程度的影响和破坏，这是一种竭泽而渔的方式；令人欣慰的是近年来神经调控技术蓬勃发展，也让我们有理由期冀未来治疗手段的变革。
《中国疼痛医学杂志》2015年第21卷第1期 56-59页。
