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作者：广东优生优育协会附属康优医院医技科 潘少池 李琴
一、病例
患者，女，26岁。因恶心、呕吐10余天，突发下腹剧痛，于2010年5月11日晚到我院急诊科就诊。平素月经规律，5~6/30天，LMP：2010-3-11。患者1月5日因“孕28+周死胎”在外院引产一次，结婚六年，孕3产1人流1引产1。5月1日因恶心呕吐于外院验尿HCG，结果不详。查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，急性失血貌，扶诊，站立时腹痛头晕加重，下腹部可及一拳头大小团块，明显压痛、反跳痛及肌张紧张，移动性浊音（±），肠鸣音正常。辅助检查：白细胞14.4×10^9/L，中性粒细胞78%，尿酮体（+），尿HCG（-）。妇科B超示：子宫前位，轮廓欠清，前方见一大小约95×72mm混合回声团块，性质待定。子宫后方可见不规则液暗区约16mm。考虑妇科急腹症，立即通知妇科会诊。予消炎、止痛对症治疗，症状无明显好转并出现站立时腹痛加重伴晕厥。妇科检查：外阴产型，阴道畅，宫颈举痛，子宫略大略软，边界不清，腹部包块压痛明显；双附件（-）。腹腔后穹窿穿刺抽出1ml暗红色不凝固血液。复查尿HCG（±），血β-HCG>200000mIU/ml，会诊意见：考虑宫外孕破裂；腹腔内出血；Ca待排。鉴于病情危急，立即收入院，完善相关检查，在腰硬膜外联合麻醉下行剖腹探查手术，术中见子宫前壁一拳头大小（5×4cm）类圆形破口，边缘不整，破裂处堆积暗红色腐肉样组织，约150g。清除病灶并送病检以明确性质。病理检查报告：（子宫破裂处）绒毛膜上皮癌。
二、讨论
绒毛膜上皮癌（下称“绒癌”）是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产后，22.5%发生于足月妊娠之后，2.5%发生于异位妊娠之后。在国内，曾有宫内妊娠合并绒癌的报道。当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛和腹腔内出血，严重时可导致休克或死亡。
该病例继发于引产之后，且距离上次妊娠时间较短，肿瘤因穿破浆膜层而引起急性腹痛及腹腔内出血。术中见子宫病灶边缘不整，形态较不规则，呈烂肉样，质地松软，暗红色，伴广泛出血。病理检查可见显著异型增生的合体及滋养叶细胞，无绒毛结构。绒癌临床表现与一般异位妊娠相似，主要有停经史、阴道不规则出血、腹痛、B超检查示混合性包块，HCG异常增高。此外某些非滋养层肿瘤疾病（如癌，前列腺癌，乳腺癌，肺癌）同样会引起HCG浓度的升高，应注意鉴别诊断。此时若单靠经验极易误诊为异位妊娠，在滋养层细胞肿瘤，如绒癌、恶性葡萄胎患者体液中HCG含量明显高于正常孕妇，可达数万至数百万U/L。男性尿中HCG升高，要考虑肿瘤如精原细胞癌、畸形及异位 HCG瘤等。因此，必须由临床医生综合其它临床症状及其他实验室指标（如血HCG、病检）诊断方可确立。
绒癌转移主要通过血行播散，最常见转移部位为肺，占70%-80%。绒癌一般术后3周尿HCG应＜50U/L，8～12周呈阴性；如HCG不下降或不转阴，提示可能有残留病变，这类病例常易复发，故需定期检查血或尿HCG。HCG是由两个非共价键相连的肽链 （α亚基及β亚基）组成的粘蛋白激素。定量检测患者血液HCG，可以辅助妇女妊娠、流产、良恶性葡萄胎、绒癌和畸胎瘤等的诊断及疗效监测，故临床中我们也将HCG看作妇科肿瘤的标志物之一。
结合患者特殊病情和辅助诊断（血β-HCG极高，远高于正常孕妇高峰值），谨慎起见，我们重新采集该患者尿液按1：500稀释后，尿HCG（+）。故我们初步考虑为滋养层细胞肿瘤（高度怀疑绒Ca可能）。
但是我们不禁要提出质疑：为何第一次尿HCG检测为阴性呢？从试剂方面来讲，我科应用大卫早早孕试纸（胶体金法,粤食药监械（准）字2008第2400279号）来定性检测尿液中HCG，该试纸准确性高，重复性好，单人份独立包装，干燥无污染，检测过程均按试纸说明书操作，未出任何异常。从检测原理来说，其原理实质上属于抗原抗体反应，该试纸采用双抗体夹心一步法技术，以胶体金为指示标记，从而检测尿液中HCG的浓度。应用胶体金法检测尿HCG，其特点是单份测定、操作简单（一步操作）、快速、准确性高和重复性好，除商品试剂外不需要任何仪器设备，几分钟即可用肉眼观察结果。在抗原抗体的反应中，必须讲究特异性、比例性的统一。
于是，我们便联想到钩状效应（Hook effect）。钩状效应是1977年Green等根据反应曲线的形状提出的，指免疫检测中由于抗原、抗体浓度比例不合适而致检测结果呈假阴性的现象。临床检验中该现象并不多见，一旦发生却可以对检验结果造成错误或假阴性。临床检验中我们将抗体浓度过高所致结果称前带现象，抗原浓度过高所致结果称后带现象，统称为带现象，钩状效应也属于带现象。假若该患者尿液中HCG浓度极高，导致抗原、抗体比例不协调或某方面异常升高，产生钩状效应，造成假阴性结果。
我们不妨作如下假设：
①假若该患者第一次HCG浓度极高，达到10^7数量级时，发生钩状反应，可能试纸检测不出来；
②假若该患者通过补液，出血或者渗透性利尿等作用，导致尿液稀释，数量级与正常孕妇10^6相持，则第二次可以检测出来。
那么，临床实践中我们应该如何避免钩状效应的发生呢？那就要求我们必须保证抗原、抗体量比关系的恒定。
最后，我们提醒对于临床指症明显而尿HCG阴性，除了完善相关检查检测，排除标本污染或检测方法错误外，还应该对患者尿液进行倍比稀释后检测HCG，并且在术前后动态监测血HCG浓度。
来源：检验世界网
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