影像学分析

¤¤在临床分析以后通常都需要进行影像学分析。全景片可以为医生提供在正畸治疗前牙列的整体情况，如牙胚的存在与否及其位置、牙根的长度和形态。

全景片可能存在的弊端是什么？

● 清晰度较低：多种因素，如伪影、图像总和效用、静态的扭曲和拍摄误差。

● 水平向扭曲：这种似乎是非线性的。

● 垂直向扭曲：应该是水平向扭曲效应的2倍。

● 颈椎的重叠影像

● 有限的局部投射范围：位于舌侧的牙根如果落在投射范围之外，则其影像可能被放大；同样的，过分倾斜的牙齿如果未能包含在投射范围内，则有可能会显得较窄或者较短，因此口腔全景片的前牙部分其代表性并不强。另外患者在拍摄时的姿势也会影响最终全景片的准确性。

¤¤因此可以在全景片的基础上再加上口内牙片来提供更加具体的牙列情况，尤其是对于上颌前牙列。另外，还可以结合根尖片和咬合片来判断未萌牙齿的位置。

表格1.1 诊断的关键点

头影测量分析
¤¤头影测量片的拍摄是让患者处于一个标准的可重复的位置进行。通过使用头影测量仪使患者在拍摄时位于X线投射管和底片之间一个固定的位置。这意味着图像的放大倍数是相同的，这样医生可以将同一患者不同时期拍摄的X线片进行比较，也可以将不同患者拍摄的X线片进行比较。在正畸学中常使用到的是头侧位片，有时也会拍摄后前位片以助于判断面部的对称性以及阻生牙的位置。这一章节主要介绍了一种简单的易于掌握的头侧位头影测量分析法，作为对临床检查的补充。

¤¤这个分析法提供了有用的量化信息，它描述了颅底的关系、牙列在面部的位置和软组织侧貌。它帮助医生了解错畸形的病因，因此对诊断和治疗计划的制订相当重要。另外也可以通过重叠多次拍摄的图像，对治疗进程和生长发育进行准确的记录和分析。

什么时候应该拍摄头侧位片？

¤¤并不是所有的患者都应该常规地进行头侧位片的拍摄。如果出现了以下几种情况则可以考虑拍摄头侧位片：

● 切牙需要明显的前后向移动。

● 需要通过控制生长发育或者外科手术来纠正骨骼发育的异常。

● 对有明显骨骼发育异常的年轻患者需要进行监测或者早期治疗。

¤¤图1.19展示了对一个常规正畸病例进行的简易头影测量分析。其中描绘了头影测量点、线、角度和线性分析，还给出了高加索人的平均值。

图1.19 简单的头影测量分析和高加索人的均值

头影测量标志点

¤¤在进行头影测量分析前需要在头侧位片上标出一系列的标志点（表格1.2）。

¤¤这些是构成相关线和平面的基础，在此基础上再进行不同分析法相应的距离和角度的测量。

表格1.2 头影测量中软硬组织的标志点

¤¤以下几点构成了一个简易的头影测量分析：

骨性基底的相关性

¤¤骨性的前后关系和垂直向关系可以在头影测量的头侧位影像上测量（表格1.3）。

表格1.3 从头影测量分析中可以获得的诊断信息

骨性基底的前后向关系：上颌骨和下颌骨的前后向关系可以通过测量其与前颅底平面所成的SNA和SNB角的角度。这两个值的增减可以与正常值相比较以得到上颌骨或下颌骨是较凸还是较凹。

¤¤SNA角与SNB角相减（即ANB角）可以提示上下颌骨的前后向关系：

● ANB=2°～4°：骨性I类

● ANB>4°：骨性II类

● ANB<2°：骨性III类

¤¤但是颌骨与前颅底的关系是有问题的，因为在确定蝶鞍和鼻底点时，稍有差错后就会影响SN平面因此就会影响SNA和SNB的值，如果鼻底点的确定有误，则会影响ANB角的值。Eastman修正法可以克服这一问题：

¤如果SNA角＞81°，那么每大1°则需要将ANB角减去0.5°。

¤如果SNA角＜81°，那么每小1°则需要将ANB角加上0.5°。

¤这个修正方法只是应用于调整鼻底的位置，如果SN平面和上颌平面的夹角在8°±3°之间则提示需要修正。

¤¤如果SN与上颌平面的夹角在这个范围以外，则提示蝶鞍的位置有错，因为这个会同时影响SNA和SNB的值向一个方向改变，因此ANB角的值就不需要改正。

¤¤但是Eastman修正法也会忽视掉一些真实值。因为鼻底相对蝶鞍的移动是可能向前也可能向后的，因此，这只能是作为大概的指导。

¤¤为了避免颅骨中颅底平面相对位置的误差这里将介绍一种额外的分析手段，即颌骨不调的Wits估计法。分别从A点到B点做到功能平面（FOP，穿过第一恒磨牙与前磨牙的咬合平面）的垂线，即AO、BO。

● 对于男孩，安氏I类关系时BO应当在AO的前方1mm。

● 对于女孩，安氏I类关系时BO和AO应当重叠。因此，无论男女如果AO在BO的前方都是II类关系。但如果男性患者的BO在AO的前方1mm则是 III类关系，而对于女性只要BO在AO的前方都是III类关系。但是在使用这种方法时，医生应该意识到定位功能平面有可能出现误差因而可能影响到结果。

骨性基底的垂直向关系：上下颌骨的垂直向关系可以通过角度和距离的测量来反应。

¤¤上下颌平面角（MMPA）可以较好地反应上下颌骨垂直向的关系。ANS和PNS的连线即是上颌骨平面，而Go和Me的连线则是下颌骨平面。MMPA的均值是27°±5°。另一个可以替代的角度是Frankfort与下颌平面形成的交角即FMPA角。Or和Po的连线即构成Frankfort平面。该角的均值也是27°±5°。

¤¤上下前面高及其比值反映了面部垂直向的比例。全面高（TAFH）是指从鼻底到Me点的距离（均值为119mm）。上面高（UAFH）是指从鼻底到ANS点（均值是54mm），下面高（LAFH）是指从ANS到Me的长度（均值是65mm）。下面高应是全面高的55%±2%。

牙齿的分析

¤¤上下颌切牙相对于上下颌骨以及面下1/3的位置可以从头影测量片上进行测量。

切牙的倾斜度： 上中切牙相对于上颌平面的倾斜为Mx，其平均值为109°±6°，下中切牙相对于下颌平面的倾斜度是Md，其均值为93°±6°。

¤¤下中切牙的倾斜度受到下颌平面角的影响。下颌平面角增加则下切牙较内倾，下颌平面角减少则下切牙较唇倾。一个简单的代偿方式是使患者的下切牙唇倾度等于120°减去其MMPA值。

下中切牙：下颌中切牙在面部的位置常用于辅助制订计划。一个简易的测量方法是，从下切牙牙尖点作一条垂线到A点和Pog点的连线（A-Pog）。一个协调的面型应该是下中切牙的牙尖离A-Pog的距离在（1±2）mm的范围内。

上下切牙角：上下切牙长轴的交角，其均值为133°±10°。

软组织的分析

¤¤前文已提到了大量关于软组织的分析。这里要介绍的是两种简易的分析手段。鼻唇角（NLA）和Ricketts的美学线即E线。

● 鼻唇角指的是鼻底切线与鼻底到上唇连线的交角。其均值是110°±10°。

● E线是指从鼻尖到软组织颏前点的连线。上下唇都应在此线的后方，上唇位于后方4mm而下唇位于2mm左右。

¤¤这两个指标都会受到鼻子外形的影响。上下唇到E线的距离随着年龄而改变，都呈现出向内凹陷的趋势。但是结合两者可以判断双唇相对于侧面脸型的位置关系，也可以补充对骨性前后向关系的了解。

请描述图1.20中头影测量描绘图中的错畸形关键点

图1.20

¤¤上下颌骨相对于前颅底平面的位置正常（SNA和SNB值正常）。因为ANB值是4°所以骨性为I类关系。Wits估值是±1mm也证实了骨性关系为I类。

¤¤尽管MMPA和F M PA值偏小（MMPA = 2 2 °，FMPA=18°）但是下面高比值却偏高（58%）。

牙列位于面部的什么位置？

¤¤牙齿关系为I类切牙关系。上中切牙稍唇倾113°，下中切牙唇倾100°。故上下切牙夹角较小。下中切牙切缘距A-Pog的距离为+3mm，在正常范围内。鼻唇角偏小，这点和较凸的上唇一致。上下唇均在E线的后方提示面部稍显内凹。

总结

¤¤安氏I类，骨性I类，垂直向比例正常。上下切牙稍前倾。侧貌稍显内凹。

请描述图1.21中的骨骼关系

图1.21

¤¤上下颌骨相对于前颅底平面均靠前（SNA和SNB值均偏大）。但是颌骨关系为II类，因为ANB值偏大为6°。鼻根点的位置可以通过Eastman校正法修正，这样使得ANB值降为2°，使得颌骨成为I类关系。但是Wits估值是+6mm，这样综合考虑骨性关系为轻度II类关系。

¤¤尽管下面高比例是5 4 % 属于正常范围，但是MMPA（21°）和FMPA（17°）的值均较小，故上下颌还是相对偏低角。

牙列位于面部的什么位置？

¤¤牙列呈现较为明显的深覆盖，上切牙唇倾。而下颌切牙较内倾，这从减小的上下切牙夹角可以体现。

¤¤下中切牙切缘距A-Pog的距离为-2mm，这点与稍显直立的下切牙的诊断是一致的。鼻唇角较大，而下唇在E线的后方，提示面部稍显内凹。

总结

¤¤安氏II类1分类，轻度骨性II类，偏低角。上切牙唇倾，侧貌稍显内凹。

请描述图1.22中的骨骼关系

图1.22

¤¤上下颌骨相对于前颅底平面均偏后（SNA和SNB值均明显偏小）。ANB值偏小，故颌骨关系为III类并伴随双颌的后缩。尽管偏小的SNA角的确提示上颌骨后缩，但这也有可能是由于鼻根点定位稍高或者蝶鞍点稍低。SN-Mx的值为12°提示有可能是蝶鞍点的定位稍偏下，因此则不能使用Eastman校正法来修正ANB值。Wits估值为-3mm也支持将该病例诊断为轻度的骨性III类。

¤¤尽管下面高比例仅略偏高（57%），但是MMPA和FMPA的值都是36°均偏高，所以应判断该病例为高角患者。

牙列位于面部的什么位置？

¤¤覆牙合覆盖均较浅，并伴稍前倾的上切牙。如果考虑到较大的MMPA值，那么理想的下切牙倾斜度应该是120°-36°=84°，这样看来下切牙的倾斜度尚属正常范围。但是下切牙还是稍显内倾，并且上下切牙夹角较大。下中切牙切缘距A-Pog的距离为-2mm，这点与稍显直立的下切牙这一诊断是一致的。

¤¤鼻唇角偏小，上下唇均在E线的后方提示面部稍显内凹。

总结

¤¤安氏III类，轻度骨性III类，高角。上切牙稍前倾，下切牙稍内倾，覆牙合较浅且不完全。

图1.23中的病例使用了怎样的技术？

图1.23

¤¤以前颅底平面为基准平面重叠了治疗前后的两张头侧位片。SN线代表了前颅底平面，将两张片子在蝶鞍点重叠。

该技术的准确性

¤¤不管是S点还是N点对处于生长发育期的患者而言都是不稳定的，生长发育会影响两点的位置，尤其是鼻根点在垂直方向的位置。

¤¤依据前颅底平面在X线片上的投影进行的头侧位片的重叠技术还可以按照deCoster描述的方法或者由Bj rk和Skieller修订的方法来进行。

根据Bj rk和Skieller的方法什么结构确定了前颅底平面？

● 蝶鞍前壁。

● 筛骨筛板 。

● 额筛嵴。

● 眶顶的脑侧面。

Rickett的方法和前颅底平面重叠法有什么不同？

¤¤Rickett的方法是用整个颅底平面作为基准平面，该平面是通过鼻根点到颅底点确定的。颅底点位于枕骨大孔的前缘，是颅骨的正中失状平面与枕骨平面的交点。为了研究下颌骨的生长情况，需要将图像在CC点重合。CC点是指翼上腭点与颌下点的连线的交点。为了研究上颌骨的生长情况，需要将图像在鼻根点上重合。翼上腭点可能是圆孔的投影，是三叉神经上颌支从颅内到面部的出口，被认为是较为稳定的参考点。

你会如何总结图1.23中所发生的改变？

¤¤安氏II类1分类的错畸形已被纠正，并且是通过骨性和牙性的改变。具体的说，上颌骨呈现出向下向前生长，下颌骨向后并垂直向生长。上切牙内倾下切牙唇倾。总地来说，最初的骨性II类和颌骨后缩已得到改善。

图1.24中X角指的是什么？（Na指代鼻根点，Pog指代颏前点）

图1.24

¤¤X指的是Holdaway的H角。此角构成了Holdaway的软组织分析法。该点是软组织鼻根点与颏前点的连线与颏前点到上唇的切线（H线）的夹角。H线可以评价上唇的凸度以及颏部的后缩程度。H角的理想值是随着其骨性凸度改变的。骨性凸度是通过A点到Na-Pog的垂直距离来度量。骨性凸度越大则理想的H值越大，但是H值还是有正常范围的，即7°～15°。