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作者：郎景和
来源：《郎景和院士集》
淋巴转移是恶性肿瘤扩散、转移的主要途径，是诊断、治疗的重要依据，其在女性生殖系统肿瘤中尤具特殊性，值得重视的是淋巴转移在2009 年国际妇产科联盟（FIGO）分期中的左右与权重作用，以及近年关于前哨淋巴结的研究，盆腹腔系统淋巴结切除术是妇科肿瘤医生的高水平外科技术，亦应有一叙。
淋巴转移是女性生殖系统恶性肿瘤的重要转移途径
侵袭、转移和复发是恶性肿瘤的基本生物学和临床特征，侵袭是转移、扩散的基础，复发是转移、扩散的结果。转移、扩散有直接浸润或局部转移或广泛种植，血行及淋巴转移，可以是局部或区域性的转移， 也可以是远处或全身性的转移。
淋巴转移是女性生殖系统恶性肿瘤转移的重要途径，除滋养细胞肿瘤（GTT）及肉瘤以外，其他恶性肿瘤均有很高的淋巴转移率。GTT很早就可以有血行肺转移，进而播散全身多种器官、系统，肉瘤亦主要是血行转移。
外阴癌的淋巴转移自腹股沟浅淋巴结到腹股沟深淋巴结、股淋巴结（包括 Cloquet 淋巴结）再到盆腔淋巴结，平均发生率为22% ~39%, 与病灶大小、浸润深度和期别等有密切关系。阴道癌亦有很高的淋巴转移率，阴道下段癌瘤所引 起的腹股沟淋巴结转移可达30%以上。
宫颈癌有很高的淋巴侵犯趋向性，宫旁的淋巴结、淋巴间隙的浸润高达70% 以上，这也是对宫颈浸润癌施行根治性宫颈切除，并要求宫旁切除、宽度或范围 的原因之一。宫颈癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移都可达30%左右，且有13% 的远处锁骨淋巴结转移及8%的腹股沟淋巴结转移。子宫是盆腔的“核心”器官、血运及淋巴系均很丰富，宫体癌总的淋巴转移率大致在50%。卵巢癌的淋巴转移更有其特点，其规律已被阐明：①总的淋巴转移率高达50%-60%; ②卵巢癌几乎有相等的机会向盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移； ③原发于左侧的卵巢癌，其盆腔淋巴转移率远比原发于右侧者高（约为10:1）。输卵管癌较少见，就其部位及淋巴引流，淋巴转移与卵巢癌相近。
由此可见，淋巴引流及癌瘤转移的实验及临床研究对妇科癌瘤的诊断与治疗有重要意义。
淋巴转移的检测与诊断
淋巴转移的检测或评估包括术前的物理学检查（触诊）、影像学检查、细针穿刺活检（fine needleaspiration,FNA），影像学检查又包括B超、CT、 磁共振成像（MRI）、淋巴造影、放射免疫显像、正电子发射体层显像（PET） 等；术中的检查包括术中探查、B超扫描、术中冰冻病理检查以及淋巴结切除术后的病理学检查，该病理检查结果为淋巴转移的最后诊断。
术前身体检查区域淋巴结，如双侧腹股沟、锁骨上、腋窝等的徒手触诊是常规检查步骤，但阳性发现并不多，增大的、固定的区域结节应予重视，也是 FNA 或诊断性切除活检的基础。在炎症等情况下，区域淋巴结也会增大而被触摸到。影像学检查中以淋巴造影较有意义，通过淋巴管注入造影剂，显示淋巴管及淋巴 结。淋巴管的扩张、迂曲 、绕行和滞留；淋巴结的增大、缺损、破坏减少或消失等被认为是阳性征象。研究表明，卵巢癌术前淋巴造影与系统淋巴结切除病理对照，符合率达83.3%, 可以做为术前评估、术中淋巴结切除手术的参考与指引 。也可用抗体标记的核素做放射免疫显像，且有免疫导向治疗的前景。常规的影像学检查中除PET外，很难将2 cm以下的淋巴结显示清楚，虽然PET检查昂贵，但在某些不易确定的可疑复发中，却值得考虑应用。而实施全身弥散加权成像技术（WB-DWI）， 准确性可达88.7%。进而，人们期待或有赖于术中淋巴结冰冻病理切片的价值。淋巴结冰冻病理切片的准确性当然取决于术者标本的 采集，术者的“可 疑”未必阳性，而术者的“疏 忽”也漏了阳性。直径≤2 cm的淋巴结，亦有37%的转移。术前的影像学检查提示可以增加阳性检出率。可见，术中的冰冻病理切片结果尚不足以作为决定扩大淋巴结切除或扩大（缩小）手术范围的指征，只是一种参考指标。
总之，术前各种方法对于淋巴转移的评估都有一定参考意义，又都难尽完善和准确，所以才有妇科癌瘤系统淋巴结切除的指征和必要性。
前哨淋巴结的意义和检测
肿瘤的淋巴转移常常发生于特定或局部区域淋巴结，并较少“跳跃”而呈现“梯队”现象，前哨淋巴结（sentinellymph nodes,SLN）即是恶性肿瘤转移的最先发生者，或一 级转移淋巴结，在癌瘤的转移具有重要地位。近年，SLN 的研究主要在乳腺癌、恶性黑色素瘤等的治疗中，用于制定手术策略及预后判定，甚至开始纳入诊治规范。
对于女性生殖系统恶性肿瘤的SLN研究也引起了广泛关注，多集中于外阴癌、宫颈癌和子宫膜癌，因为这些癌瘤易于发现，常规广泛淋巴结切除似嫌不妥，故探寻确定及选择性切除SLN有前瞻性意义。而卵巢癌、输卵管癌发现时多为晚期，已有广泛转移，淋巴结切除是分期手术或肿瘤细胞减灭术的重要组成部分，SLN的意义则大为逊色。
外阴癌的SLN研究最早，其淋巴引流为腹股沟浅淋巴结上、下群内侧，进而是腹股沟深淋巴结及Cloquet 淋巴结，随后进入髂外及闭孔区淋巴结。定位的 SLN能较准确反映上述区域淋巴结状况，提高淋巴结切除检出率，避免不必要的根治性手术，降低术后病率，提高生存质量。
宫颈癌的SLN研究始于近年，是否成功，是否可行，尚难称诺。SLN定位成败与锥切手术史、肿瘤分期无关，受肿瘤大小的影响，故结果不一。宫颈癌的 SLN位置不恒定，可位于宫旁、闭孔窝、髂内外，有时甚至转移至二级梯队淋巴结（echelon nodes）——髂总及腹主动脉旁区域。因此，现今虽然SLN阴性， 也要根据期别做淋巴结切除术，将其作为术前检查及评估的常规步骤亦为时过早。
对于子宫内膜癌的SLN研究很局限，只有少数仅为3级证据的报道。不同部位浆膜下注射染料、分布较为弥散，使其转移状况复杂难辨。
近年，已经出现了术中淋巴图（interoperativelymphatic mapping,ILM），术前或术中淋巴系闪烁造影（lymphoscintigraphy,LSG）等SLN定位方法，技术方法及标准未臻统一，但均可试行。前者平均检出率为82%, 后者为核素锝（99 mTc） 显像，使术中摄像定位成为可能。
虽然，SLN的确定和治疗意义尚待探讨，但可以认为这一研究是对癌瘤转移的理念深化，对治疗，特别是淋巴结切除术有理论指导意义。 判定识别与准确切除SLN是关键和难点，也是多学科综合诊治技术，值得进一步研究与开发。
淋巴转移对分期与治疗的影响
癌瘤的分期对病变范围的描述、治疗方法的选择、预后的评估以及学术交流与合作至关重要。主要有两大分类系统分期：国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会（IGCS）的分期和国际抗癌协会（UICC）的TNM分期。无论哪种分期，淋巴转移都是一项重要的指标，特别是TNM分期系统，“N”更居特殊地位， 是描述的不可或缺的内容。
这两个分期系统可以套用，并无伯仲之分，但妇科医生更多用FIGO分期。无论是FIGO“老”的分期，还是2009 年“新”的分期，尽管有所变化，都可以看到淋巴转移在其中的地位。
1. 淋巴转移对FIGO分期的影响2009年FIGO分期变化最大的是外阴癌，又主要集中在肿瘤大小和淋巴转移情况：Ⅱ期和Ⅲ期的基本区别是有无区域淋巴 结转移，甚至肿瘤直径>8 cm,若无淋巴结转移，仍有较好预后。 而在Ⅲ期中，更强调淋巴结转移个数对亚分期的影响。即使在Ⅳ期，也将“腹股沟淋巴结固定或溃疡”定为ⅣA期，任何远处转移包括盆腔淋巴结转移定为ⅣB期。
子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立影响因素，伴有腹主动脉旁 淋巴结转移者预后更差。因此，将原ⅢC 期分为ⅢC1期（盆腔淋巴结阳性）和ⅢC2期（腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性） 。
在1988年FIGO分期中无独立的子宫肉瘤分期，而“借”用于子宫内膜癌的分期。2010年分期则将子宫肉瘤独立出来，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，都定为ⅢC 期。
2. 淋巴转移对治疗的影响依据新的女性生殖系统癌瘤分期，根据循证医学原则制定出治疗对策（也应该说， 新的分期是尽可能依托于循证结果制定的）。如美国国立全面癌症网（NCCN）2010年推出新的治疗指南，也显示了对淋巴结切除的明确要求。
对于宫颈癌IA1期通常做筋膜外子宫切除，亦可做改良根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除（如淋巴 血管浸润则视为ⅡB期）。IA2 期后均应行盆腔淋巴结切除？腹主动脉旁淋巴结切除。
对于子宫内膜癌的手术治疗，NCCN的“新指南”十分激进，凡病变局限于子宫（I 期）能行手术者，均应行全子宫切除术+双侧附件切除术及盆腔淋巴结切除术+ 腹主动脉旁淋巴结切除术。中国学者虽然提出了自己的主张，但都应以循证为根据。至少可以显示淋巴 结转移在分期和治疗中的地位。
对于外阴癌和卵巢癌的淋巴结切除的意义已非常明确。 也许人们不怀疑卵的初衷，但对其改善预后的价值存在质疑。应该认为，系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是卵巢癌肿瘤细胞减灭术的组成部分，如果能够达到理想的肿瘤细 胞减灭术，包括淋巴结切除，当然可以提高手术成功率和改善预后；但未能达到 理想的肿瘤细胞减灭术，残留较多或较大的癌瘤，腹膜后淋巴结切除不仅困难， 而且改善预后的价值也就失去了 。
淋巴转移的确定和淋巴结切除的意义在于对病变范围的估价，以及对转归及复发的预测与防治。也许仅仅淋巴转移并不危及生命，但其表明的癌瘤进展扩散状态则是极其重要的。
淋巴结切除术及淋巴转移的放射治疗与化疗
淋巴转移的主要对策是淋巴结切除，放射治疗及化疗都在其次。淋巴结的外 科处理包括活检、选择性切除及系统淋巴结切除。活检的目的是诊断是否有转 移，选择性切除实质也是诊断，因为活检和选择都取决于术者的识别和检出技巧， 而作为手术治疗规范应是系统淋巴结切除术。淋巴结活检和选择性切除常用于 SLN检查，系术式的决策步骤。典型的例子是Dargent手术，即保留子宫的根治性宫颈切除（radicaltrachelectomy），其手术的第一步即是腹腔镜下淋巴结切除术，冰冻病理检查淋巴结阴性，方可继续完成根治性宫颈切除，若淋巴结阳性则 应行放射治疗。
1. 淋巴结切除术妇科癌瘤的淋巴结切除术包括盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结切除及腹股沟淋巴结切除等。盆腔淋巴结切除术包括左右髂总、髂内 外、闭孔、腹股沟深淋巴结以及骶前各区域的淋巴结切除。腹主动脉旁淋巴结切除包括腹主动脉旁、下腔静脉旁及动静脉间隙，可以分腹主动脉分叉至肠系膜下动脉，及之上到肠系膜上动脉（或肾动脉）两个水平（亦有更细分者）的淋巴结切除。腹股沟淋巴结切除实为股三角解剖，即暴露腹股沟韧带、缝匠肌内缘及内 收长肌之间的三角区域，切除股动静脉、大隐静脉的区域淋巴结，现今更强调血管浅部的淋巴脂肪切除。
淋巴结切除术是个需要有熟练技巧及丰富经验的医生施行的较高难度的手术。所谓要能识别解剖、精巧切除及随机应变，亦如“走钢丝”般惊险或如履薄冰般谨慎！
淋巴结的切除可以用推剪法、剔脱法、撕脱法、抠探法等，均可结合灵活掌握。近年在腹腔镜下施行淋巴结切除术，术野（放大）清晰、出血少，是目前最佳的淋巴结切除方法，但对术者的技术要求更高。
淋巴结切除术中的血管损伤及出血是主要危险，气定神宁、小心止血当可化险为夷。术后的淋巴囊肿不少见，结扎断端及引流可减少其发生。明确、孤立而又不能切除的转移淋巴结，特别是复发者，可以行局部放射治疗。
2. 淋巴转移的化疗淋巴转移的化疗效果不佳，即使是腹腔化疗亦难达到治疗淋巴转移的目的。改变用药方式，即直接的淋巴管灌注是可试之途径，特别是以特殊载体输送，如以脂质体多柔比星施行淋巴管灌注，有提高淋巴化疗的靶 向性、缓释持久、降低毒副反应的优点。亦有将化疗药物直接注射于淋巴结区域者，但淋巴化疗仍处在探索阶段。
恶性肿瘤的淋巴转移是普遍的问题，在女性生殖系统恶性肿瘤的诊治中，淋巴转移更居特殊重要地位。但诸多临床与基础问题并没有得到细致研究、深刻认识和完善解决，期冀有识之士关注淋巴问题的研究，转换为临床肿瘤防治之推动力 。
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