![]()
腹膜腔（peritoneal cavity）为脏层腹膜与壁层腹膜相互延续移行合围而成，是人体最大的体腔，分为腹腔及盆腔。除肝胆脾等实质脏器外，腹腔内尚有胃肠道等空腔脏器及血管、淋巴和神经等组织。超声引导下或超声内镜引导下对原发或继发于上述脏器的肿块行穿刺活检术有助于明确病理诊断，同时避免不必要的开腹探查术。随着超声设备的不断更新改进和介入超声技术的不断提高，超声或超声内镜引导下腹腔及胃肠道肿块穿刺活检已经成为了一项安全、有效且临床应用广泛的技术，其在腹腔肿块及胃肠道肿瘤的诊断和治疗中发挥重要的作用。
【目的】
1. 明确腹腔肿块的来源、性质，病理类型及分化程度，以指导临床治疗。
2. 失去手术机会的中晚期肿瘤患者或因任何原因不耐受外科手术的患者行病理活检以明确诊断及指导治疗。
第一节 经皮穿刺
【适应证】
超声引导下腹腔及胃肠道肿块穿刺活检适用于超声可见且有安全穿刺路径的肿块。
1．胃肠道壁增厚性改变，病变性质难以明确。
2．胃肠道粘膜下肿瘤或外生型肿瘤。
3．位于腹腔的不明来源肿瘤、不明原因淋巴结肿大需明确性质。
4．中晚期胃肠道、腹腔肿瘤需明确病理诊断以指导治疗者，尤其适合如有胃肠镜检查禁忌者、肿瘤表面坏死严重经内窥镜取检困难者。
【禁忌证】
1．患者一般状况差无法耐受穿刺术的。
2．出血倾向严重、凝血功能明显异常的。
3. 胃肠道明显梗阻，尤其是严重梗阻或急性绞窄性肠梗阻，肠腔明显扩张、张力较高者。
4．大量腹水影响穿刺路径区域。
5．位置较深或受胃肠气体干扰，超声难以显示病变并引导穿刺者。
6．肿瘤直径小于1.0cm者（相对禁忌）。
【术前准备】
1. 患者准备
（1）血液化验检查：需检查血常规、凝血五项及感染筛查。
（2）患者谈话并签署穿刺活检知情同意书。
（3）术前禁食8～12h、禁水4h，穿刺前应排空大小便。
（4）结直肠病变应当于穿刺前酌情行清洁灌肠准备。
（5）肠管胀气明显者，应提前服用缓解胀气类的药物或行肠道减压，等待其缓解后行穿刺检查。
（6）精神过于紧张者可适当服用镇静剂。
2. 器械准备
（1）选择适合的超声探头，穿刺靶目标深在者建议配备穿刺引导架。
（2）组织学检查通常使用18G穿刺活检针，针长17～20cm，配合自动活检枪使用。如肿物邻近重要脏器、大血管等易损伤部位，则可以考虑使用20G～18G手动或半自动穿刺活检针。
（3）推荐使用穿刺引导皮针或同轴针。
（4）穿刺枪、滤纸和盛放标本的标本盒。
（5）无菌穿刺包、无菌探头隔离套、注射器等。
3、药品准备 局部麻醉药物、止血药、抗过敏药、常规抢救药品等。
【操作方法】
1. 术前超声检查
术前应对病变区域做常规超声检查，确定肿物位置、确定毗邻关系，在尽量避开大血管及重要脏器的原则下确定穿刺路径，评估穿刺风险。选择适当的体位，大多数患者可采用平卧位，部分升结肠及降结肠病变拟于侧腹部进针穿刺者，可适当垫高患侧或采用侧卧位，以便于操作。
2. 穿刺前操作
充分暴露穿刺区域后，穿刺区域皮肤常规消毒、铺无菌巾，建立无菌术区。换无菌探头穿刺再次确认肿块、决定皮肤进针点。穿刺点皮肤及皮下组织直至腹膜腔注射局麻药后，再次手持穿刺探头扫查穿刺肿物，当穿刺引导线通过肿物活检区域时，固定探头，将穿刺引导针沿穿刺架针槽刺入皮肤抵达腹膜但不必进入腹腔，之后可行穿刺取材。
3. 穿刺取材
实时超声引导下，再次确定穿刺引导针及穿刺线的位置，将组织学活检针套入穿刺引导针针槽内，沿穿刺引导针及穿刺引导线路径刺入腹腔直至欲穿刺取材的腹腔肿物中，确认穿刺针射程及针尖深方有足够安全的距离，打开保险，激发枪栓，同时实时超声观察穿刺针前进路线及针尖到达的位置，确保安全、准确有效地取材。出针后将针槽内组织条小心置于消毒滤纸片上，放入10%福尔马林溶液中固定标本。必要时可重复上述动作，达到组织取材满意、符合病理诊断要求。
4. 穿刺后处置
穿刺后应即刻对穿刺路线及穿刺肿物区域进行实时超声扫查，明确有无出血、气胸等并发症。皮肤进针点贴无菌敷料后，嘱患者按压进针点10～15min，并于留观室留观30～60min，观察有无明显不适，离开前需测量并记录生命体征。
【注意事项】
1．腹腔内胃肠道占位超声图像表现较为复杂，术前应当准确辨别胃肠道增厚的各个征象，尤其注意与正常肠袢的鉴别。
2．穿刺取材点应选取肿块最厚处，并尽可能选择肠道前壁或侧壁处穿刺，应使穿刺针尽量避免穿透胃肠壁达到内腔。
3．肠系膜或腹腔淋巴结应仔细观察周围血管结构，避免损伤大血管，同时应注意切勿过分加压，避免因加压造成小血管暂时压闭、超声无法探查而误穿血管。
4．对较大的回声不均肿物或囊实性肿物，应选择近肿物周边的低回声区域或实性部分穿刺取材、尽量避免坏死部分，必要时可于穿刺前行超声造影检查寻找增强区域穿刺。
5．原则上应避免经过脾脏行肿物穿刺活检。
6. 每例穿刺次数应以1～2针为宜，必要时在确保安全情况下可增加至3～4针。
【不良反应和并发症预防】
腹腔及胃肠道穿刺活检并发症主要有出血、肠瘘、消化液漏、腹膜炎、针道转移等，在熟练而严格规范的操作下并发症发生率均极低。
1.出血 术前仔细的超声扫查，规范合理的应用CDFI技术发现并避开主要大血管使得穿刺后大出血极为罕见，常见并发症为胃肠道壁的小点状出血瘀斑，而这一并发症也不会造成患者明显症状、仅在穿刺后的手术中偶见。
2.肠瘘及消化液漏 术前严格禁食、术中规范地选择合适的取材部位、熟
练地操作活检针及活检枪，有限度的取材均可避免此类并发症的发生。
3. 腹痛及腹膜炎 一般症状较轻者经适当休息均可缓解。少数由于肠瘘、消化液漏或大量出血形成腹膜炎时，应按照急腹症高度重视并处理，主要措施有禁食、补液、抗感染，使用消化酶抑制剂，重者可留置胃管或行紧急开腹探查术。
4. 针道转移 文献报道腹腔穿刺活检的针道转移种植发生率极低，而对穿刺针选择、穿刺路径选择及穿刺手法的严格训练，可大大增加穿刺过程的安全有效性，降低针道种植转移概率。同时应用穿刺引导针进行皮下隧道的建立也可进一步降低针道种植转移的发生率。
【穿刺活检后的护理】
穿刺后常规无需特殊处理，应嘱病人注意血压、心率及腹部异常情况，有不适及时来院就诊。绝大多数并发症发生在术后2～4h内，因此应特别叮嘱患者手术后6h禁食，避免剧烈活动等。
【术后记录内容和要求】
1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2. 图像部分 采集的图像最好4张以上，包括有显示肿物大小测量值的二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针及其针道的声像图、术后复查的图像。
3. 文字描述
（1）术前诊断与手术名称：超声引导下腹腔（或胃肠肿物）穿刺活检术。
（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。包括靶肿瘤位置、大小、形态、边界、内部回声、血供情况。
（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式、压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对穿刺过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。
（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后压迫止血15min，监护4h，禁食6h以上、卧床，保持伤口干燥3d。告知可能并发症，如有异常随诊。
4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
第二节 经超声内镜穿刺
超声内镜引导下穿刺活检经历了近20年的发展，已由最初的细针细胞学活检发展成为细针组织学活检，上世纪90年代初的纵轴式EUS的应用，使得内镜超声引导下的胃肠道肿物穿刺真正进入了微创时代。EUS引导下的穿刺活检是目前取得腹腔及胃肠道标本最为安全、有效的方法，与经皮超声或CT引导下穿刺相比，具有创伤小、并发症低、风险可控性好、不易引起肿瘤针道种植转移等优点，其敏感性可达90%以上，特异性接近100%。
【适应证】
1. 胃肠道粘膜或粘膜下病变。
2. 胃肠道病变致肠壁增厚不明显的。
3. 受肠道气体影响超声无法经皮显示的病变。
4. 经皮超声显示病变穿刺路径上有重要脏器结构或腹腔大血管无法避免的。
5. 微量腹水的定性。
【禁忌证】
1. 严重心肺疾患或其它基础病不能耐受内镜操作者。
2. 内镜无法到达病灶处或超声内镜无法清楚显示病灶者。
3. 出凝血功能严重异常、出血倾向严重者。
4. 一般状况较差无法行穿刺活检术者。
【术前准备】
1. 患者准备
（1）检测血常规、凝血功能，女性患者应避开月经期。
（2）行心电图等检查以了解有无心肺疾患。
（3）术前禁食4～6h。
（4）在专科医师允许情况下停用影响凝血功能的药物如华法令、低分子肝素及阿司匹林等1周以上。
（5）由于操作时间较长及患者耐受性差等因素，可行适当的镇静镇痛等，有条件者可辅以静脉麻醉。
（6）术前解释穿刺过程及风险，签署知情同意书。
2. 器械准备
（1）穿刺用超声内镜：目前一般应用具有血流多普勒功能的超声内镜，一般为线阵扫描方式的超声内镜仪器，其具有清晰显示病灶及其内血管及消化管与病灶间的血管的功能，可提高穿刺准确率同时减少穿刺并发症特别是出血风险。
（2）穿刺针：由针芯、针鞘及手柄三部分组成，穿刺针前端表面为粗糙面，以便在超声图像上可以清晰显示针尖。内镜超声穿刺针外径通常为19～25G，为一次性穿刺针，新型穿刺针通常带有凹槽。
【操作方法】
1. 体位：病人一般取左侧卧位于检查床上。
2. 麻醉：检查前使用利多卡因凝胶行咽喉部局部麻醉，有条件者可行术中
静脉基础麻醉，予生命体征监测。
3. 术前超声探查：术前应用超声内镜探查肿物及肿物周围情况，确定病灶位置、大小、内部血流、与周围组织及脏器的毗邻关系及评价穿刺路径安全性等，选择最佳进针部位与路径施行穿刺，穿刺路径与穿刺点的选择以最短路径且能避开重要脏器结构及主要血管为原则。
4. 进针与取材
细胞学活检的一般步骤如下：活检针及外鞘一同插入超声内镜的活检管道，将手柄固定在管道入口处，后外鞘前进约1cm直到超声视野中可见外鞘回声。使用抬钳器调整外鞘方向，继续前进直至外鞘紧紧顶住事先扫查的穿刺点处的肠壁。此时将外鞘撤出少许并暴露针头，同时进针穿透胃肠道壁并进入病灶内，给予5～10mL负压，于病灶内快速提拉抽吸5～15次。快速固定标本于载玻片上并即刻送细胞学检查。
组织学活检一般步骤如下：将连接手柄的弹簧激发装置提拉至发射位置，待超声清晰显示病灶时，在实时超声引导下将穿刺针刺入病灶内，将已回拉弹簧的手柄轻轻向前推出，使内部带取样凹槽的活检针进一步深入病灶内直至有阻力感。退出穿刺针并将取得的组织条置于10%甲醛固定液中送病理学检查。
5. 穿刺后卧床休息避免剧烈运动，观察生命体征及腹部情况，禁食24h并补液，必要时给予止血药物及抗感染药物。
【注意事项】
1. 尽量选用细针进行穿刺，如穿刺路径上有不可避开的血管或重要脏器结构等可选用25G抽吸针。
2. 当病灶内有较多坏死时，推荐使用术前CEUS对病灶内实性活性成分进行定位，选取实性部分进行穿刺活检或细胞抽吸，以提高阳性率。
3. 当明显肠梗阻或有大量腹腔积液时，应谨慎施行经内镜超声的腹腔及胃肠道肿块穿刺活检。
4. 应用扇形操作可提高超声内镜引导下的取材样本量，进而提高病理诊断的阳性率及准确性，避免不必要的重复穿刺。
【不良反应和并发症预防】
超声内镜引导下的腹腔、胃肠道肿块穿刺较为安全、并发症发生率很低，文献报道并发症发生率均低1%，主要并发症有腹痛、发热、感染、局限性腹膜炎、穿刺局部血肿或出血、穿刺部位消化道穿孔及针道种植转移等。由于这一技术的总体并发症发生率较低且穿刺有效性高，因此经过严格培训具有资质的医师操作下，超声内镜引导下的腹腔及胃肠道肿块穿刺是安全而有效的。
【穿刺活检后的护理】
穿刺后应留院观察数小时，主要监测病人生命体征、腹部不适情况等。离院前应叮嘱病人避免剧烈运动及长途旅行，不适随诊。
【术后记录内容和要求】
1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2. 图像部分 采集的图像最好4张以上，包括有显示肿物大小测量值的二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针及其针道的声像图、术后复查的图像。
3. 文字描述
（1）术前诊断与手术名称：超声引导下腹腔（或胃肠肿物）穿刺活检术。
（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。包括靶肿瘤位置、大小、形态、边界、内部回声、血供情况。
（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式、压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对穿刺过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。
（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后压迫止血15min，监护4h，禁食6h以上、卧床，保持伤口干燥3d。告知可能并发症，如有异常随诊。
4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》
❶ 长按右图识别二维码关注我们！
❷ 加入微信群方便即时交流：先加小编个人微信“netboysky”，由小编向您发送邀请入群。验证请注明“姓名（工作单位）”！
