选自：中华妇产科杂志 2017年10月 第52卷 第10期 第654-658页
作者：张震宇 郎景和
静 脉 血 栓 栓 塞 症（venous thromboembolism，VTE）包 括 深 静 脉 血 栓 形 成（deep venousthrombosis，DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism，PE），其中PE是手术后患者猝死的重要原因。在无预防措施的内科和外科患者中，DVT的发生率高达10%~40%，而由DVT继发的PE导致了10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件[1-2]。人群中的研究显示，40.9%的PE患者在7 d内死亡，45.4%的PE患者在30 d内死亡[3]。在西方国家，VTE已得到高度重视，并形成了筛查与预防的相应指南。然而在我国，妇科手术后VTE的发病特点的“盖头”近10年才逐步揭开，《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》的发布，标志着我国妇科手术后VTE的筛查与预防不再无据可依。
我们一直坚信由于“人种与生活饮食习惯的不同，使我国的DVT发生率低于西方国家”[4]，这是《实用外科学》（第2版）关于我国DVT的描述。2006年前，我国报告的妇科盆腔手术后DVT的发生率仅为0.50%~6.78%[5-6]，对DVT的预防更是处于“真空”状态，所报告的数据均来源于回顾性、针对有症状患者的小样本量C级证据研究。虽然“我国的DVT发生率低于西方国家”，但是我们并没有因此摆脱DVT的困扰。由于对疾病规律认识的局限性，当我们遭遇患者术后猝死的时候满目茫然，只得“迁怒”于“心脏病突发”。但是由于我国的风俗传统，民众对尸体解剖先天排斥（国外文献报道，PE占尸体解剖的6%~64%），患者猝死的原因常常无法断定，医务工作者、医疗机构、患者家属将陷入无尽的漩涡之中，当事的医务工作者常常因此断送自己钟爱一生的职业。SMART研究[7]显示，在所有的外科手术中，VTE的发生率为36.5%，而症状性VTE仅0.9%，急性PE一旦发生，几乎没有抢救的机会，VTE可谓“沉默的杀手”。我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的系列研究，针对DVT无任何防御意识状态下的预试验显示，妇科手术后DVT的发生率高达15.6%[8]；而随后的大样本量研究表明，妇科手术后DVT的发生率为9.6%，DVT患者中PE的发生率为45.6%[9-10]。也就是说，接近一半的DVT患者合并PE，PE作为严重手术并发症的危害可想而知。由此可见，我们必须重视妇科手术后的VTE，降低VTE的危害，确保妇科手术的安全。
二、VTE诊断技术的革命性变化，使VTE的筛查成为可能DVT的传统诊断“金标准”方法是双下肢静脉造影（venography，VG），但是VG是侵入性检查、价格昂贵，可引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和DVT，对比剂有过敏现象。由于静脉分布的多变性，VG图像的识别具有一定的难度，VG存在一定比例的假阴性（10%）。血管加压超声检查（CUS），先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。CUS诊断DVT的敏感度约为100%，特异度为97%，准确性为97%，被誉为“无创血管造影术”[11]，已取代VG，成为下肢DVT诊断的“金标准”方法。随着彩色多普勒超声的普及，下肢DVT的筛查成为可能。在PE的诊断上面也有了更为简便、易于接受的检查方法，如CT肺血管造影（CTPA）；超声心动图也可以通过肺动脉压力的变化，间接提示PE的存在。这些无创的检查方法，使VTE的筛查成为可能。
研究显示，妇科盆腔手术后罹患DVT的患者中，PE的检出率高达46.5%；在所有手术后经CUS诊断的DVT多数是下肢远端静脉血栓，如胫后静脉、肌间静脉、腓静脉等下肢远端静脉，并未发现股静脉等下肢近端大静脉内的血栓；下肢远端静脉血栓脱落而导致的可能性没有股静脉、髂静脉内血栓那么大。因此，肺动脉内的血栓来源应该不仅仅是下肢静脉，有可能是手术诱发了静脉系统的凝血功能障碍，全身静脉内均有形成血栓的可能性，PE可能是静脉系统凝血功能障碍在肺部的体现。
PE的诊断成本高，只能在DVT患者中实施筛查，因此，对DVT的筛查可以有效提高PE的诊断率；对DVT的预防改善了手术后静脉凝血状态，对减少PE的发生极为重要。研究表明，对DVT的预防不只是降低了DVT的发生率，也相应地明显降低了PE的发生率[12-13]。
五、《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》的特点
1、基于大量国内研究证据而制定，符合我国人群特点：
我国关于DVT筛查与预防的研究起步较晚，以往只能参考美国胸科医师协会（ACCP）及美国妇产科医师协会（ACOG）的相应指南。由于人种与生活习惯的差异，我国人群与西方人群在VTE的发生特点以及诊断技术方面存在一定的差异，在VTE的预防方面，不宜照搬国外的经验及指南。近10年，我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的全面研究，本共识正是基于大量国内研究证据而制定的，符合我国人群的特点。
2、G-Caprini风险评分模型体现了人群与手术部位的特征：
关于VTE的风险评估，Caprini评分系统[14]是西方国家广泛采用的风险评估系统。但是Caprini评分系统纳入的危险因素多，评估过程较为繁琐；Caprini评分系统的证据来源主要为内科住院患者、骨科手术、普外科手术、泌尿外科手术，对妇科手术后人群的适用性受到一定的限制。根据我国妇科手术人群VTE发病特点对Caprini评分系统进行修正而形成的G-Caprini风险评分模型，其风险项目更加符合我国的妇科手术人群，实施风险评估快速、简便，易于临床推广应用。
3、本共识专注于妇科盆腔手术人群，易于推广使用：
由于VTE是危及患者生命安全的严重手术并发症，近10年受到呼吸内科、血管外科的高度重视，外科专业领域也相继制定了我国的VTE防治指南，如《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[15]、《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[16]。但由于疾病及手术特点的差异，有必要制定更加符合妇科手术特点的防治指南。本共识仅推荐应用于接受妇科盆腔手术的患者，不推荐用于外阴手术、宫腔镜手术的患者。
4、高危、极高危患者推荐使用药物预防：
研究显示，机械性预防和药物预防均能降低DVT的发生率，但是药物预防的降低幅度更大，PE发生率更低。因此，对于无明显出血风险的高危及极高危患者，建议使用药物预防[17]。
DVT发生率高，危害大，且绝大部分缺乏典型症状，因此，对于中危以上的患者应该给予常规的预防措施。
是不是已经采取了预防措施就可以不做DVT的筛查了？现有的预防措施虽然可以大幅度减少术后DVT的发生，但是，并不能杜绝DVT。由于DVT患者中近50%合并PE，必须及时诊断DVT，及时给予DVT患者以抗凝治疗。在抗凝治疗的前提下，PE的发生率下降，即使已经合并PE，致死性PE的发生率也会大幅度下降，对非致死性PE，常常可通过抗凝治疗而治愈。
我们的研究表明，手术前的患者中，DVT的检出率为3%，术前DVT的患者中，经CTPA诊断的PE高达60%。
对于妇产科专业的医务工作者而言，VTE是个“陌生”的疾病，但是VTE严重危害妇科手术患者的围手术期安全，必须引起足够的重视。PE导致的孕产妇死亡目前尚属待认识的地带[18]，我们应该对VTE在妇产科专业领域内的发病特点、诊断措施及预防策略进行深入研究、探索，不断丰富临床证据，使《妇科手术后深静脉血栓及肺栓塞预防专家共识》更加完善。
本文编辑：沈平虎
参考文献：略
