作者：储慧民(浙江省宁波市第一医院)郁一波(浙江省宁波市第一医院)
前言
围绕三尖瓣环折返的典型心房扑动是较早被明确电生理及解剖机制的一种心律失常之一1，导管射频消融治疗的根治率已达到很高水平；而房性心动过速，包括起源自左房和右房的频发房性早搏以及阵发或持续性心动过速，由于存在局灶、大折返、微折返等多种机制，解剖部位不确定，曾经给电生理术者造成很大困扰。近年来由于心律失常治疗理论的发展，特别是治疗设备如导管、标测系统的进步，使得房性心动过速的导管射频治疗获得了极大进步。
和其他心律失常的治疗相同，房扑及房性心动过速的导管射频消融也需要运用各种标测手段判明局灶的起源及折返的关键峡部2，进而在X线指引下操作导管到位并消融。由于左右心房分别与肺、腔静脉及心室相通，又存在心耳、嵴部等特殊结构，为了保证安全，标测消融过程中通常需要多次透视了解及调整导管位置，因此每次消融的总射线量往往超过室上速及流出道室性心律失常的消融，完成一台复杂的房性心动过速的射线量可与房颤消融手术相近甚至更高3。即便如此，房性心动过速的导管消融成功率仍低于室上速及大部分室性心律失常，即使是典型房扑，也存在部分病例无法完全阻断三尖瓣峡部线，其中的原因包括心动过速发作周长及激动顺序存在变化，术者对心房的结构不熟悉或解剖变异，对复杂心动过速的关键机制不甚明确等4,5。正是这些不利因素的存在，进一增加了操作时间，增加了X线辐射剂量。
因此，在房扑、房速的消融中减少射线辐射量的根本方式，是提高诊断标测效率。而诊断及标测效率的提高，除了术者经验的积累以外，还需要对整个操作流程进行优化，并且需要最大程度地利用和发挥导管及标测设备的性能6。
导管消融治疗心房扑动、房性心动过速过程中减少射线辐射量的途径
一、导管室的布局和准备：
由于房性心律失常标测时需要重点观察体表的P波及腔内的心房波7,8，心房波的波形特点是较心室波振幅小，曲折多同时也更易受干扰，而波形的准确分辨是提高标测效率的前提，因此需要从各个方面做到减少干扰，保证腔内信号的保真度，才能减少对X线透视的依赖9。导管室应有完善的铅屏、隔离门等防止射线外泄，对患者的重要部位应提供必要的屏蔽保护。所有的设备均应可靠接地，设备之间连线需经过合理优化。本中心导管室经过改造后预埋线路，将多导仪、三维标测主机等全部移至DSA操作间外，每台手术仅需要一位术者在台上操作即可，直接将射线暴露的人员减少至最少。由于心房壁相对较薄，通常将DSA机中患者的预置体重设为实际体重的2/3甚至1/3，在减少球管输出功率的同时仍然能获得清晰的成像，除非需要精细观察，将射线输出设为“LOW”，再将透视观察窗缩小至仅覆盖心房区域，可大幅度减少每次透视的X线辐射量10。
二、三维标测系统的使用：
导管射频消融的全过程是需要影像手段参与的，X线透视在显示心腔形态、心脏实际跳动、导管位置等方面无可替代，但是从射线防护的角度出发，不可能持续无限制地进行X线透视11。射线透视的固有缺点在于只能提供一个二维的平面影像，为了判断导管和心腔的空间位置，不可避免地需要做多个体位的透视，并且还需要依靠术者的三维想象。三维标测系统的出现能够在很大程度上取代X线透视。它的特点是：1.将心腔及位于其中的导管由不可视变为可视、由平面变为立体；2.通过建立三维模型，将整个心房细节及邻近结构“立体化”，而且能够在多个体位同时显示；3.在此基础上，能够对心动过速进行激动顺序标测，将心动过速的激动模式投射在三维模型上，使激动的传导也“可视化”。因此，借助一个精确建立的心房三维模型，理论上已经完全可以不再依赖X线透视12,13。
目前各心律失常中心投入使用的主流三维标测系统有EnSite™ Velocity™（St. Jude Medical, Inc.）和CARTO® 3（ Biosense Webster, Inc. ）。Velocity系统采用电场定位，其优势是快速，兼容性良好，所有的导管接入系统后都能显示并用于建模和接触标测，另外也可使用非接触标测系统模块EnSite™ Array™实现单个心跳的快速标测，尤其适用于非频发或较难诱发的房性心律失常。Carto系统目前已经发展到磁场电场双重定位，利用专门系列的带磁定位的诊断和消融导管，其定位精度高，建模的准确性好，并且有腔内超声等配套扩展模块可供选择14。
三、导管器材的选择优化：
1.诊断电极的选择和合理应用：房扑及房速手术需要用到的诊断电极包括但不局限于：冠状窦电极、心室电极、高位及低位右房电极、Halo电极、环肺静脉标测电极等。较多的诊断电极有助于全面分析心律失常的起源及传导方式，但随之也带来操作时间及费用的增加，更重要的是增加X线的曝光时间。因此除冠状窦电极为常规放置外，通常可再增加一根四极电极置于心房或心室。冠状窦电极除了在心动过速时判断基本的传导顺序，鉴别左右房起源以外，冠状窦的头端和近端分别可作左房及低位右房起搏。在消融时，也可设定某一对冠状窦电极作为起搏保护电极。四极电极可在右房各个部位起搏，并用于标定His束位置，消融时置于心室则作为常规起搏保护。对于房室结功能正常且容易诱发的典型房扑或房性心动过速，也可不用四极电极。Halo电极传统上用于右房房扑，但因其放置费时费力，且作用仅为明确折返方向，因此如果已经熟练使用三维标测系统并能快速获得电解剖图，完全可以放弃不用。环肺静脉标测电极适用于左房起源的房性心律失常，其环状电极有助于标测肺静脉及前庭部位，用于左房的激动顺序采集也比单用导管头端快速。有时也用于右房起源的复杂房速在上、下腔静脉及右心房进行快速及高密度的标测。
2.重视消融导管的诊断作用：需意识到消融导管不单单只是输出射频能量实施治疗，它也是一根具有至少4个电极的全功能的诊断导管。由于其可主动调弯、头端具有一定刚性的特点，对于某些较难到位或固定弯型电极不易稳定贴靠的部位，消融导管完全可以取代四极电极进行信号采集及起搏刺激。
3.消融导管的选择：消融典型房扑使用消融导管的弯型长度不易太小以保证峡部线全长均能获得良好贴靠；左房的房性心律失常根据左房大小多选择中等弯型的导管。从提高消融效率考虑，不论是右房及左房的消融，多选择盐水灌注消融导管。为保证贴靠稳定性，即使是右房的房性心律失常也常规使用长鞘15，可视情况选择SL1或SR0等鞘型。
消融导管的设计和制造工艺仍在不断进步，新的消融导管优势主要体现在消融效率的提高和安全性的提升两个方面。拥有56个或更多灌注孔的消融导管大大提高射频能量传递效率，同时也能减少盐水灌注量，尤其适用于二尖瓣峡部的消融及不能耐受过多水负荷的患者。而采用压力感应技术的导管能够实时显示头端贴靠压力，使之不论在心房哪个部位消融都能有的放矢，尤其适用于经验少的术者。
4.近“零射线”下放置导管：经外周血管穿刺放置导管时，X线透视为常规步骤。由于三维标测系统能够实时显示导管在腔内的形状，结合腔内电图的变化，无射线或近乎零射线下放置导管已成为可能（图3-1），对于儿童、孕妇等特殊人群尤其适用16,17。
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图 3-1 应用EnSite™三位标测系统实现近乎”零射线“下导管到位。将模型的透明度设置为最高，持续建模，导管根据”点云“及腔内电图确定所在位置，完成到位上下腔静脉、右心房及跨过三尖瓣环进入右心室等操作。
5.设置合理的参考电极：参考电极的设置对于所有腔内图形的清晰分辨极为重要，多数多导仪默认的参考电极为体表贴片计算所得，实际手术过程中极易受到患者肌电、身体活动、出汗、静电以及其他电子设备感应电场的影响。一台饱受信号干扰的手术，必然会增加X线透视和不必要的辐射量。因此可常规选择已置入体内导管的某一个不常被用于起搏和刺激的电极（如冠状窦电极的某一个电极）作为参考电极，腔内参考的使用可以极大提高信号的保真度。我中心现使用自主研发的Clear®鞘，作为更进阶的设备，其在血管内部分靠近鞘头端有一电极，将其作为腔内参考，既能保证信号清晰，又不干扰其他导管的正常使用（图3-2）。
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图 3- 2 用于单极标测参考的Clear®鞘。左图为实物图，右图为结构图。在鞘管的远端进入血管内部分设有电极，经导线引出至体外插头，可插入多导电生理仪的参考插孔，即实现腔内参考。
四、利用三维标测系统在低射线量下消融典型房扑的运用技巧
1.快速建模及采集激动顺序：对于三尖瓣峡部依赖的典型房扑，凭借发作时体表心电图及冠状窦电图已可初步诊断。为进一步明确心动过速时整个右心房的激动顺序，快速构建一个右房的三维电解剖模型也仅需要数分钟。由于对右房结构的解析度要求相对不高，因此将采点的填充度适当调整后能够加快建模速度，三维系统指引下，导管首先保持垂直上升至A波明显减小提示进入上腔静脉，适当下拉，然后向心室方向打弯，根据导管头端电位的A波及V波比例确定瓣环，导管适当后撤构建三尖瓣峡部细节，直至突然“滑落”，电位也消失即为回到下腔静脉，至此右心房的大体结构已经显现，只需导管分别到位三尖瓣环各个方位后即可完成建模。配合熟练的三维操作人员，在建模同时即可完成激动顺序点的采集（图4-1）。判断整个激动顺序图完成的标准是总的激动时间相加接近或等于心动过速的周长。除非导管碰到阻力，整个过程无需借助X线透视。
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图4-1 典型房扑的三维激动顺序及线性消融 激动围绕三尖瓣环逆钟向运行，在三尖瓣峡部行线性消融终止心动过速。
2.诊断及标测峡部：导管头端的双A波及缓慢传导电位是判断峡部位置的最可靠指标而不。是X线影像中心房的最低点18。如在上述各个部位快速建模采点后发现总激动时间未达到心动过速周长，提示可能折返方式存在一定变化，标测导管应进一步到位右房的游离壁和后壁补采激动点19。
3.峡部消融线的规划和消融：在消融中减少辐射剂量的最有效方法是利用三维系统标记消融线，X线透视对消融路径的规划帮助很小。将所有具备峡部电位特征的点连成线即为最合理的消融线，而无需过于困惑于消融间隔峡部还是游离壁峡部这样的概念（图4-2，图4-3）。
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图4-2 房间隔修补术后的房扑的激动顺序及电压图 A和B为激动顺序图，提示围绕三尖瓣环逆向的大折返，但在右房游离壁发现有缓慢传导；C和D为电压标测图，发现右房游离壁存在疤痕区域，在此处可以标测到延迟电位，在异常电压区及三尖瓣环峡部拖带结果均较理想。
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图4-3 房间隔修补术后房扑的消融 与图4-2为同一个患者，在疤痕区域及三尖瓣峡部均进行了线性消融，消融三尖瓣峡部过程中房扑消融终止。
为了提高消融效率，冷盐水消融导管的能量透入能力更强，应首先考虑。消融的功率在35-40w，冷盐水流速在19-25ml/min，可选用功率模式。
消融过程中除了观察阻抗、温度的变化，术者需要注意分别以2个不同体位展示的三维模型中导管的运动。为保证贴靠导管可适当退入长鞘，但应保持至少打弯部分位于鞘外，如果三维屏幕中导管的尾端突然拉长即意味着入鞘过多。在峡部的不同部位消融需要导管以不同的弯度贴靠，如消融时导管在峡部某一个部位出现“跳动”同时伴随着阻抗和温度的变化，意味着此处可能存在一个结构凹陷（POUCH），需要调整贴靠方式（增加弯度甚至以倒U型深入）以确保可靠消融。这样的微小细节变化通过间断的X线透视是无法发现的。
三尖瓣峡部消融线完成后，应通过多种方式证实消融线两侧已达到双向阻滞，如阻滞不充分，导管应沿各消融点进行检查并消融残余的电位，如房扑仍能诱发，应重新标测激动顺序排除折返顺序改变或机制变化。
五、利用三维标测系统在低射线量下消融局灶及折返房速的运用技巧
1.高密度标测明确心动过速机制：不论是对于局灶或是大折返房性心动过速，减少射线及手术时间的关键在于尽快明确心动过速机制，相对其他心律失常，更需要最大限度地利用好三维系统的电解剖标测功能20。由于房速的激动起源及传导模式变化多端，电生理检查首先需要鉴别心动过速是起源于左房还是右房，即使冠状窦电图等明确提示左房起源可能性大，也建议常规先标测右房，标测右房的方法可参考前文。排除右房起源或参与心动过速后，方穿间隔进入左房。由于左房内结构相对复杂，电激动的传导模式也更为多样，过于粗略的标测方式容易遗漏重要位点的信息，给术者的判断带来困难甚至误导诊断，因此在左房进行激动标测时需要强调高密度标测，即在心腔内至少需要采集300个激动点，在重点部位如房间隔、顶部、二尖瓣环等部位常常需要导管重复停留及采点21,22（图5-1）。高密度标测的达成，除了术者快速、准确移动导管外，具有多个标测电极的导管成为必要工具，最常用的为用于房颤消融的LASSO环状标测电极。为了尽量避免错误的激动顺序点，建模及标测时对导管在心房壁各处的贴靠也提出更高的要求，同时要求配合操作的人员能够快速过滤无效或者无用的信号点。同前文所述右房房扑的建模和标测相同，仅在需要确认导管位置等必要情况下方才使用X线透视。
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图5-1 左心房高密度标测 上半图为左心房电压标测图、高密度标测下发现左房后壁存在小片异常电压区域，下半图为心动过速下左心房激动顺序图，提示围绕二尖瓣环折返的房性心动过速。
2.标测方式的灵活应用：对于持续或容易诱发的规律房性心动过速，激动顺序图的完成应不困难，需要重点标测的部位在右房有界嵴、冠状窦口、上腔静脉、三尖瓣环等；在左房则需要重点注意标测肺静脉前庭、肺静脉内、左房顶部及底部、二尖瓣环等。除了区分激动顺序的早晚，在有意义的部位常常能标测到特定的电位，如双A波、碎裂及缓慢传导电位、或者明显有延迟或者提前的电位等，应当利用三维标测系统的采点记录功能重点标记这些电位出现的区域23,24。
在电解剖图标示出可疑区域后，需要进一步运用拖带、起搏等常规标测方式证实并准确定位真正需要干预及消融的区域25,26。
少数情况下，常规的激动标测图仍不能明确提示心动过速的机制和起源，特别是有心房内消融手术史或者合并有扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等器质性心脏病变的患者，心房的基质标测是一个重要的手段，通过寻找心房内的异常电压区域，再结合激动顺序分析，常常能够解决这种疑难的心律失常。
3.准确判断消融位点及消融：明确心动过速的起源和关键部位后，同样需要在三维模型中规划消融方式，X线透视可作为辅助。对于局灶的房速，在关键点消融往往能迅速终止心动过速，但异位兴奋点往往并非真的只有一个“点”，需要将射频能量覆盖周围的小片区域以避免复发（图5-2）。对于肺静脉内起源的房性心动过速，可靠地消融方式是行该侧的环肺静脉电隔离。对于大折返房速，必须在折返峡部做可靠地线性隔离，根据不同部位和方式的折返，顶部线、二尖瓣峡部线、前壁线是常用的线性消融方式（图5-3）。需要重视的是消融终点必须是消融线两侧的双向阻滞而不仅仅是消融终止及不再被诱发。除非心室率过快导致患者无法耐受，应选择在心动过速发作状态下进行消融。
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图5-2 起源自左房前壁的房性心动过速 上半图为高密度激动顺序图，明确为起源自左房前壁靠近心耳根部的局灶房性心动过速；下半图示消融靶点，在激动最早部位放电消融即刻终止心动过速，最终以片状消融覆盖了最早激动区域
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图5-3 运用激动顺序及基质标测指导消融左房房性心动过速 图A为左房激动顺序图，提示激动环绕左房前后折返；图B为电压标测图，发现顶部有一异常电压区域；图C为消融靶点图，在顶部异常电压区域消融即终止心动过速，最终行顶部线的消融并验证双向阻滞。
为达到透壁损伤，在左房内消融均需要选用盐水灌注消融导管，其功率及温度设置以及盐水灌注速率可参考房颤消融，在二尖瓣峡部及底部等可适当增加，而消融顶部及后壁等部位时应适当降低已策安全。
为减少X线辐射，消融过程中的导管调整同样应借助三维系统。对于左房内的操作，选择中等弯度的导管应能满足绝大部分消融部位的到位要求。保证消融的有效性的安全性的最主要手段是维持良好的贴靠，在移动导管时需要观察三维系统中导管头端的跳动及传递至导管手柄的力量变化。由于三维系统中已能够指示导管的打弯方向和贴靠角度，X线透视可作为辅助，消融时应密切注意温度和功率上升的速率以及阻抗变化。只要能够达到理想的消融功率和温度，无论在心房何处均应首先采取平行或小角度贴靠，特别是在顶部和后壁要尽量避免垂直贴靠。在能保证导管稳定的情况下，长鞘无需进入左房过深。
心动过速终止后，应当观察20分钟或更长时间，并反复心房刺激、应用异丙肾上腺素等药物确认不能再被诱发。如进行了环肺静脉隔离，应确保双向阻滞无，可配合使用腺苷等药物验证。
六、低X射线下导管消融治疗心房扑动、房性心动过速过程中需要注意的问题。
1.合理地运用导管而不是一味的减少导管：虽然导管置入的减少无疑能够减少X线，但过于精简导管导致能够获得的信息大幅减少，也会对心律失常的判断带来困难，因此，基本的诊断导管如冠状窦电极等必须为常规放置。
2.重视三维标测系统的固有缺点：经过20多年的发展，三维标测系统已经成为减少X线辐射，保护术者和患者的主要手段，但是每一个系统都有其缺陷，在应用中，特别是在房性心律失常这样手术时间较长的复杂心律失常的使用中需要注意的有：
三维模型的移位：不论是磁场或者电场定位，其建立的三维模型都存在移位的可能，磁场定位系统中导致模型移位的往往是患者的大幅度身体运动如咳嗽、扭动身体等，为了避免这种移位的发生，对于左房房速等预计时间较长的手术过程中应按房颤消融常规给予深度镇静及镇痛处理。电场定位的三维模型受到的干扰因素更多，除了身体活动，患者出汗、电极贴片接触面变化均可导致局部阻抗变化，进而反映到三维模型的变化。因此，控制导管室处在合适的温度、湿度也非常重要。模型移位的另一个原因是位置参考电极的移位，因此要重视参考电极的固定和保护，如选定冠状窦电极作为参考，就需要调整心腔内的电极至最小张力，同时在近端将血管鞘和导管妥善固定保护，整个手术过程中不应再移动。在对于参考电极移位的敏感程度上，Velocity系统要大于Carto系统，在我中心，应用Velocity系统进行左房的消融时，常规放置一根电极至肺动脉（多数为右肺动脉），固定后作为位置参考（图6-1），相对冠状窦参考，能够大大减少术中模型移位的几率。
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图6-1 肺动脉位置参考电极示意 上半图：二极或四极导管经股静脉—右心房—三尖瓣—右室流出道—肺动脉瓣，最终送入肺动脉内，通常电极头端位于右肺动脉，近端妥善固定；下半图：四极肺动脉参考电极显示在心房三维模型的上方（绿色导管）。
三维模型的失真：由于电场和磁场在空间上都是非闭合的双曲线而非简单的直线和横线坐标的交叉。据此建立的三维模型不可避免会存在失真，具体常常体现在心房的前后径和上下径与真实心腔会存在区别，三维标测系统有各自的算法来纠正这种失真，术者仍需要在操作时多加注意。
3.虽然从术者及患者角度出发，X线透视应尽量减少，但也不提倡过于追求“零射线”。X线透视的影像虽然只是二维的平面影像，但其反应的心脏活动、导管位置都是绝对真实的。因此凡是导管移动遇到阻力、三维系统中不确定导管方向及位置时，都需要X线透视，如果透视结果和三维显示的情况不符合，应完全以X线结果为准。每次透视时可以短促曝光，这样每次透视仅消耗0.5gGy以内甚至更少，既保证安全性，又不增加辐射剂量。
综全文所述，低辐射剂量下消融治疗房扑、房性心律失常是有效和安全的，最重要的途径是采用三维标测系统及选择相应的标测及消融导管。
参考文献（略）
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