内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)应用于临床诊断已近20年，成为许多疾病的重要诊断依据。近年来国内广泛开展了此种检查术。为了提高EUS-FNA的阳性率，规范EUS-FNA的操作，制定中国EUS-FNA的临床应用指南，以供临床医师参考。
1．确定患者是否符合EUS-FNA的适应证，有无禁忌证。
2．复习全部的影像学检查，如CT、MRI、体表超声及内镜检查。
3．了解患者有无凝血功能障碍。
4．向患者交代EUS-FNA的检查目的及风险，签署知情同意书。
5．检查前一天晚8点开始禁食，当日空腹检查。
6．血小板计数不低于80×109/L，凝血酶原时间比值(INR)<1.5。
7．术前部分抗凝药须停用。
8．咽部的麻醉可口服含有消泡剂的利多卡因或达克罗宁胶浆，也可加用单独的去黏液剂。为减轻患者痛苦，检查过程中可以注射0.5～2 mg，或联合阿片类药物(哌替啶/)进行镇静。如果有麻醉医师在场，还可以实施全身麻醉。常常采用静脉注射丙泊酚的非气管插管的麻醉方式。
1．术前准备好穿刺针与负压注射器，也可以用一次性注射器代替。初学者建议备好穿刺针与负压注射器后，将穿刺针插入并安置于内镜腔道内，调节穿刺针外鞘长度，使之处于合适的长度，锁住安全锁。取出穿刺针，插入超声内镜对患者行检查，显示病变，并选择合适的穿刺位置，应用彩色多普勒功能扫查穿刺区域内的血管，以避免误伤血管。
2．将穿刺针缩回外鞘并锁定，将针连同外鞘插入超声内镜工作管道，穿刺针手柄固定于内镜工作管道外口。
3．确定穿刺位置，解除手柄上的锁，推进穿刺针约1 cm直至在声像图上见到抵住消化道壁的针尖。在声像图上针尖显示为线状强回声，并可有金属产生的"彗星尾" 。
4．如穿刺针为球形头针芯，则需后退针芯几毫米，使针尖锐利。
5．在超声引导下将穿刺针刺入目标。
6．当针尖进入目标内，如使用穿刺针为球形头针芯，需将针芯插回原来的位置，将针道内混入的不需要的组织排除，然后彻底拔出针芯；如使用穿刺针为楔形头针芯，直接拔出针芯。
7．连接已准备好的负压注射器，打开负压阀。在EUS的监视下，保持针尖在病灶中，来回提插。为了提高穿刺阳性率，在提插操作中每次进针时稍微更改穿刺方向，使穿刺路径在病变内形成扇形。
8．每针结束后，缓慢释放负压，拔出穿刺针。
9．对EUS-FNA取得的组织进行处理，根据用于组织学评估还是细胞学评估选择相应的处理方法。观察取材量，决定是否重复操作和重复操作时在组织内提插的次数，原则上应重复2到3次操作。如有快速现场病理评估的帮助，可判断取材是否充足，增加EUS-FNA的准确性。
10．检查结束后需密切观察患者是否有并发症发生(出血、穿孔、胰腺炎和感染等)。目前尚缺乏术后是否应当应用质子泵抑制剂的研究。同样抗生素也不在穿刺术后常规应用。在囊性病变穿刺前可酌情预防性应用抗生素。
如果不使用针芯进行穿刺，以上步骤4和6可省略。对于细胞学评估，为减少混血可考虑不使用负压或使用较小负压(如在穿刺过程中进行慢提针芯操作)。如果想提高取材量，可采用针道内预先充满生理盐水的方式替代空气负压来提高穿刺组织量(湿法)。
黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)是内镜检查常见疾病，SMT无论良恶性，内镜表现都极为相似，大部分为表面光滑的隆起性病变。SMT是个传统的名词，近年来许多内镜超声学者更倾向于统称其为上皮下病变(subepithelial lesion)。大部分情况下在临床应用中这两个名词所指疾病并无区别。迄今为止，EUS是诊断SMT的首选方法。但并不是所有SMT均需要行FNA。针对SMT实施EUS-FNA应综合考虑以下因素，包括临床症状、SMT特点(大小、位置和回声特点)以及患者一般状态。以下情况推荐使用EUS-FNA：(1)当SMT高度怀疑为胃肠间质瘤，且无法手术切除，拟行酪氨酸激酶抑制剂治疗者；(2)患者既往有恶性SMT或其他恶性肿瘤病史，不能排除转移灶；(3)根据EUS检查、临床症状或生化检查结果高度怀疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或外压性肿瘤且暂不考虑直接切除者。
其它一些SMT，如具有典型的脂肪瘤表现或直径较小(如<2 cm)均不应将FNA作为常规诊断手段。食管SMT约占消化道SMT的30%左右，发生于食管的SMT与消化道其它部位(胃或十二指肠)相比生物学特性有很大不同，前者更倾向于良性发展。因此对于食管SMT，EUS-FNA也不作为常规诊断手段。EUS-FNA可以提供足够组织学及细胞学诊断，但有时难以满足免疫组化的诊断要求，而免疫组化常常用来区分胃肠间质瘤和其它间质来源肿瘤。对于SMT也可以考虑内镜下完整切除后送检。
上消化道内的恶性弥漫性胃壁增厚包括硬癌(scirrhous type cancer)，淋巴瘤或其它肿瘤胃壁内转移灶，后两者少见。良性病变包括嗜酸细胞性胃肠炎、卓-艾综合征、Ménétrier病以及克罗恩病、结核和淀粉样变。EUS的影像检查对胃内此类疾病鉴别具有较高准确率。这类疾病表面活检假阴性率较高，较常使用的方式为深挖活检，但是总体准确率尚无研究数据。关于EUS-FNA对消化道壁弥漫性增厚诊断的研究也比较少。已有的研究提示EUS-FNA对此类疾病的检出率约60%，因此对于需要取得病理学诊断的胃壁弥漫性增厚，如果深挖活检结果不理想，也可行EUS-FNA。
对于胰腺癌的诊断EUS-FNA具有极高的准确率，是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式。对于大多数胰腺肿瘤，EUS-FNA都可以提供足够的组织进行病理评估。在近期的一个荟萃分析中，其总体敏感度和特异度可分别达到85%和98%。实施EUS-FNA可见于以下几种情况：
(1)辅助化疗或姑息性放化疗前，需要病理学诊断，首选EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原发灶或转移灶。与体表超声及CT引导下的细针穿刺相比，EUS-FNA检出率更高，特别是较小病变。同时，EUS-FNA还可以诊断被体表超声或CT忽略的远处淋巴结、腹膜或肝脏的转移。
(2)如果首次细针穿刺(包括US、CT或EUS引导下)结果阴性，可重复行EUS-FNA提高诊断率。
(3)胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难点，单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异性差。因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学诊断，首选EUS-FNA。
(4)对于手术已经无法切除的胰腺癌，EUS发现可疑转移灶，可以行EUS-FNA辅助分期诊断。
(5)对于可切除的胰腺癌，术前FNA的必要性和意义从2011年以来观点发生了很大的转变。在2011年欧洲消化道内镜学会的指南中认为FNA对胰腺癌具有较低的阴性预测值，因此不建议胰腺癌术前实施细针穿刺。然而，近年来一些大规模的临床研究具有相反的结论，术前实施EUS-FNA可提高整体生存率和癌症相关生存，与术后胃和腹膜转移不相关。这些研究都倾向于术前的EUS-FNA有助于改善预后。因此对胰腺癌术前推荐进行EUS-FNA。
(6)自身免疫性胰腺炎(AIP)分为2型，其病理学诊断依靠手术或切割式穿刺活检取得标本。EUS-FNA对AIP的诊断敏感度较低，特异度较高，可除外胰腺肿瘤。目前尚无使用不同型号穿刺针诊断AIP的研究。如果怀疑AIP应尽可能取得较多的组织进行病理学诊断，所以现有文献主要是使用19 G穿刺针进行穿刺的研究。
(7)胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasmas，pNENs)占胰腺肿瘤2%～3%。根据Ki67染色或有丝分裂率，pNENs可分为NET-G1，G2和NEC。细针穿刺的诊断率较高，与术后病理符合率可达到77.0%～89.5%。
(8)其他一些胰腺实性肿物，如结核等，单纯的影像学诊断比较困难，均可考虑实施EUS-FNA。
胰腺囊性病变(pancreatic cystic lesions，PCLs)包括肿瘤性的和非肿瘤性，肿瘤性PCLs(约占60%)包括导管内状黏液瘤(IPMN)，黏液性囊性肿瘤(MCN)，浆液性囊性肿瘤(SCN)，实性假状瘤(SPT)和实性肿瘤的囊性变；非肿瘤性PCLs包括先天囊肿(囊性纤维化)，囊性潴留，淋巴上皮囊肿(lymphoepithelial cyst，LEC)，表皮样囊肿及假性囊肿等。准确的对以上囊性病变进行鉴别是十分重要的，避免对良性病变过度治疗的同时也要对潜在恶性病变实施密切观察，及时干预治疗。尽管影像学技术不断发展，对于PCLs的鉴别仍有一定难度，有研究发现手术切除囊性病变有20%为良性。CT对PCLs诊断敏感度不足70%，MRI与CT相比可更好的显示病变与胰管是否相互交通，诊断率略有增高。EUS则可以更加清晰的显示PCLs的形态及与胰管的关系，提高了囊性病变的诊断准确率。但EUS-FNA吸取囊液进行生化和细胞学检测可以帮助鉴别各种类型的胰腺囊性病变，提高诊断率。
吸取囊液主要进行细胞学检查、黏度检查、CEA检测及淀粉酶检测。进行囊液检测，吸取量必须>1 ml。如果囊液CEA明显增高，提示黏液性囊性肿瘤。在2004年的一项多中心研究中将CEA>192 ng/ml定为MCN的诊断标准，并且认为这一诊断准确率要高于细胞学诊断和单纯的EUS形态学诊断。我们在临床应用中可参考此标准进行判定。此外，如果吸取囊液黏稠并可见拉丝，常常提示黏液性病变，而呈黏液性病变多提示恶性或潜在恶性。如果囊液呈浆液性，多为良性的浆液性囊腺瘤或单纯性囊肿。如果抽取液淀粉酶含量很高，CEA含量很低，提示假性囊肿；相反如果淀粉酶含量极低，有可能系单纯性囊肿或囊性肿瘤。囊液的细胞学检测也常应用于囊性病变的鉴别，但准确率与EUS形态学检查相似(59%和51%)。有人认为EUS引导下的囊壁刷检的诊断率更高一些，但是常伴随严重的并发症，因此不能常规使用。
对于后纵隔的实性病变，EUS-FNA具有很高的准确率。FNA大大增加了EUS对纵隔肿大淋巴结诊断的特异性。EUS-FNA能为大部分来源不清的纵隔实性病变治疗提供诊断信息。其并发症发生率要比经纵隔镜或CT引导下经皮穿刺低很多。对于纵隔囊性病变，EUS-FNA可引起严重的感染。这一类感染不能通过预防性使用抗生素而避免，并且通常穿刺结果对治疗影响不大。因此不建议对纵隔囊性病变进行常规细针穿刺。
由于纵隔内重要脏器较多，纵隔EUS-FNA要求操作者技术熟练、图像解析和认证准确，进针时尽量避免爆发式出针。另外，对肺部及纵隔占位病变进行EUS-FNA穿刺之前，应当评估患者的心肺功能，操作时监测血氧，避免操作过程中出现患者窒息。
6-12 略。
对于穿刺时是否使用负压，目前观点尚不统一。负压有可能造成标本混血较多而影响细胞学诊断结果。对胰腺肿瘤同时进行EUS-FNA的组织学和细胞学评估可以提高检出率和诊断敏感性。对于细胞学评估，为减少混血可考虑不使用负压或使用较小负压(如慢提针芯操作)。在取得组织学标本时，为提高组织量需要一定负压，使用高负压的组织获得量和诊断准确性明显优于低负压。此外使用湿法也可在一定程度上提高组织量。组织学评估优势还包括可以进行免疫组化染色，从而诊断特定的肿瘤类型，在今后精准医疗中将有更为重要的作用。已有的临床随机对照研究证实负压并不能增加淋巴结穿刺的诊断准确性；并且负压容易使淋巴结穿刺标本混血而污染标本，所以建议不使用负压吸引。
近年多个临床中心都针对细针穿刺中是否使用针芯进行了对比研究，结果是相似的。总体来说是否使用针芯进行细针穿刺并不影响病变检出率及取得标本的质量。此外，通过随机对照临床研究也证实，在将标本从针腔内推出时，使用缓慢注入空气推送优于采用针芯推送。
穿刺针包括19 G、22 G和25 G。对于哪种型号穿刺针诊断率更高目前仍缺乏高级别的研究。普遍接受的观点是19 G穿刺针常常用来进行EUS引导下的介入治疗；22 G穿刺针常常用来获取组织标本进行诊断。近几年来，随着快速现场病理评估(rapid on-site evaluation，ROSE)及细胞学诊断越来越被重视(尤其是胰腺实性肿物的诊断中体现出的巨大应用价值)，25 G穿刺针的使用也越来越广泛。许多专家认为25 G穿刺针是进行胰腺癌诊断理想的穿刺针，但仅仅是以细胞学诊断为主时具有优势。此外，穿刺针的操控性也是要考虑的因素，针越粗越不利于在十二指肠进行穿刺操作，所以单从型号考虑22 G或25 G适合于经十二指肠穿刺操作。当进行囊性病变穿刺，如果怀疑囊液可能为黏液性，选择19 G更利于吸取囊液。
根据肉眼所见来评估EUS-FNA取得的组织量是否足够进行细胞学评估是不可靠的。由于肿瘤周围结构复杂，EUS-FNA可能过多的抽吸到无代表性的组织，如抽吸到过多的血液、肿瘤周边的正常组织、肿瘤内部的坏死组织等，从而干扰正常的诊断。有ROSE的帮助，可在操作过程中及时发现细胞取材量不足或缺乏代表性，这样术者可以重复进行FNA以提高阳性率。有研究显示ROSE提供的诊断与最终的细胞学诊断符合率极高。在胰腺病变穿刺中，ROSE可以减少穿刺次数，提高恶性疾病诊断敏感度和准确度。
在大多数研究中，EUS-FNA联合ROSE的检出率可以超过90%。这一检出率在一些没有ROSE研究中也可以得到。并且ROSE并不能保证EUS-FNA的高检出率，主要还与取材质量和肿瘤的特点、操作者的经验与技术有关。
总之，如果条件允许，有现场病理医师的支持，无疑对内镜超声医师是有帮助的。单从数据来看，对于初级细针穿刺实施者或总体检出率低于90%的内镜中心，应当配备ROSE以提高细针穿刺检出率。对于没有条件设立ROSE的内镜中心，也可以考虑对内镜医师进行初步的细胞学培训后进行现场病理评估。
在没有ROSE的情况下，应当穿刺多少次才会取得足够的组织？目前针对这一问题的研究较多，但大部分研究结论缺乏一致性。由于胰腺癌细针穿刺阴性预测值相对较低，有中心利用提高穿刺次数来提高诊断准确性，而这一问题，目前尚无一致性的研究结论。一部分学者认为7次左右的穿刺次数准确性较高，另外一部分认为2～3次左右已经足够诊断。多次穿刺造成的针尖弯曲及目标组织移位是造成较多穿刺次数准确度下降的原因。对于淋巴结、肝脏和胰腺囊性病变的结论相对一致：推荐淋巴结、肝脏3次；胰腺实性病变至少5次；胰腺囊性病变1次。即便是相同的穿刺次数，由于操作方法不同，结果也可出现差异，如采用扇形穿刺手法，扩大了穿刺范围，有助于提高穿刺阳性率。
这一指南的制定基于文献回顾和中国内镜专家共识。但是，临床疾病复杂多变，需要内镜医师根据实际情况实施EUS-FNA。内镜医学发展极快，新的研究结果不断涌现，本指南观点也会在将来不断更新与补充。
参与制定本指南的专家(按姓氏汉语拼音排序)：崔毅(中山大学附属第一医院消化内科)；丁震(武汉协和医院消化内科)；葛楠(中国医科大学附属盛京医院内镜中心)；郝建宇(首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科)；金震东(第二军医大学长海医院消化内科)；；李文(天津市人民医院消化内科)；年卫东(北京大学第一医院普外科)；孙思予(中国医科大学附属盛京医院内镜中心)；王邦茂(天津医科大学肿瘤医院消化内科)；王贵齐(中国医学科学院肿瘤医院内镜科)；许国强(浙江大学医学院附属第一医院消化内科)；杨爱明(北京协和医院消化内科)；杨秀疆(复旦大学附属肿瘤医院内镜中心)；张筱凤(杭州市第一人民医院消化内科)；钟良(复旦大学附属华山医院消化内科)；钟宁(山东齐鲁医院消化内科)；诸琦(上海百顺医疗集团)；邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)
执笔者：葛楠(中国医科大学附属盛京医院内镜中心)；孙思予(中国医科大学附属盛京医院内镜中心)；金震东(第二军医大学长海医院消化内科)
本文来源：节选自《中华消化内镜杂志》 2017,34(01): 3-13.
转自：中华医学网
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