2021-07-10 16:27:51
第一章 基础护理知识和技能
1、主观资料即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
2、客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。
3、健康资料的直接来源是病人本人。
4、按马斯洛层次需要论，五个层次的需要由低到高的顺序是：生理的需要、安全的需要、归属与爱的需要、尊重的需要和自我实现的需要。
5、预检分诊的护士随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理。
6、抢救记录内容包括时间（病人和医生到达的时间，抢救措施落实的时间）、执行医嘱的内容和病情的动态变化。
7、在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行。
8、留观时间一般为3～7天。
9、白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB。为了更好地控制噪声，护理人员应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。
10、一般病室适宜的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜。病室相对湿度以50％～60％为宜。
11、病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。通风换气可降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，增加舒适感。
12、用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。
13、一级护理要求为每小时巡视患者，观察患者病情变化。
14、处理出院病人医疗护理文件的要求：用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间；注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。整理出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。填写病人出院登记本。
15、四人搬运法适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人。
16、中凹卧位病人头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。适用于休克病人。
17、心肺疾患引起呼吸困难的病人采用半坐卧位的原因是：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量；②部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。
18、头低足高位的适用范围有：肺部分泌物引流，使痰液易于咳出；十二指肠引流，以利于胆汁引流；妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂；跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。
19、肛门、直肠、乙状结肠的检查，治疗时常采用膝胸位。
20、床档主要用于保护病人，预防坠床，约束带主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动；支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。
21、燃烧法用于无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等。
22、煮沸消毒法属于湿热法，用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，水沸开始计时，在水中加入碳酸氢钠，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。
23、压力蒸气灭菌法是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸气杀灭所有微生物及其芽孢。压力达103～137kPa，温度达121～126℃，保持20～30分钟，可达到灭菌效果。
24、过滤除菌用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。
25、空气消毒常用的消毒剂用量：2％过氧乙酸每立方米8ml，纯乳酸每立方米0.12ml，食醋每立方米5～10ml，时间均为30～120分钟。
26、2％戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间20～45分钟，灭菌时间10小时。
27、过氧化氢为高效消毒剂，用于外科冲洗伤口、外科埋置物，3％过氧化氢消毒时间为30分钟，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。
28、2％碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75％乙醇脱碘。碘酊刺激性强，不能用于黏膜消毒；碘伏用于皮肤和黏膜等的消毒。
29、定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期7天，一旦过期或受潮须重新灭菌。
30、将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上2～3cm或镊子1／2处。
31、无菌容器应定期灭菌，一般每周一次。注明开瓶日期及时间，24小时内可再使用。无菌包如包内物品一次未用完，则按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，有效期为24小时。铺好的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过4小时。手套外面为无菌区，破损或不慎被污染，应立即更换。
32、病人生活的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等；病人有可能去的区域称为半污染区，如医护办公室、化验室、病区内走廊等；病人不会去的地方如更衣室、配膳室、值班室及库房等，称清洁区。
33、口罩将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过4小时。
34、隔离衣如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。如隔离衣不再穿用，脱下后将清洁面向外折好，放入污染袋内。
35、使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。
36、口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。
37、昏迷病人禁忌漱口，开口器应从臼齿处放入，擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道（不用吸管）。
38、活动义齿取下后用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。
39、床上梳发应由发根一段段梳至发梢。如遇有头发打结时，可用30％乙醇湿润后再小心梳顺。
40、床上擦浴时为病人脱下衣服时，应先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢；协助病人穿上清洁衣服时先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢。
41、压疮因病人卧位而不同，仰卧位好发于骶尾部，坐位好发于坐骨结节处。
42、淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变；炎性浸润期皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱，创面潮湿红润；溃疡期脓液流出，溃疡形成，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
43、预防压疮的关键是祛除病因。一般每2小时翻身一次，定时用50％乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环。
44、晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成，观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。晚间护理在晚饭后，使病人清洁、舒适，易于入睡。
45、体温正常值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.0～37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5～37.7℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0～37.0℃）。
46、以口腔温度为标准，发热程度可划分为：①低热：体温37.3～38.0℃；②中等度热：体温38.1～39.0℃；③高热：体温39.1～41℃；④超高热：体温在41℃以上。
47、稽留热是指体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。（稽大伤脑筋）
48、弛张热是指体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。
49、间歇热是指高热与正常体温交替出现，常见于疟疾等。不规则热常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
50、高热病人应每隔4小时测量体温一次。体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。
51、测量体温操作要点：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下；口腔测温法取出口表时间为3分钟后；腋下测温法取出表时间为10分钟后；直肠测温法将肛表轻轻插入肛门3～4cm，3分钟后取出后准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内消毒。
52、根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。
53、短绌脉脉率少于心率，心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，常见于心房纤维颤动的病人。
54、测量脉搏常用的部位是桡动脉，正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。
55、发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率／脉率。
56、潮式呼吸呼吸形态呈潮水涨落样，常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、类药物中毒等病人；库斯莫呼吸是一种深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。
57、需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性及可比性。为偏瘫病人测血压应选择健侧。
58、测血压时，血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。
59、基本饮食包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。
60、潜血试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。
61、吸碘试验饮食前最应该禁食的食物是海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等海产品
62、鼻饲法是指将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管灌注流质食物、水分及药物的方法。测量插管长度的方法有两种：①从前发际到剑突的距离；②从耳垂至鼻尖再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约45～55cm。
63、给昏迷病人插胃管注意事项：①在插管前，应协助病人去枕，将头后仰；②当胃管插至14～16cm时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。
64、鼻饲法注意事项：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲洗胃管，以避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔；拔胃管时用夹子夹紧胃管末端（避免拔管时，液体反流入呼吸道）；鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2小时；长期鼻饲的病人，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。
65、冷疗的作用有：控制炎症扩散、减轻疼痛、减轻局部充血或出血、降低体温。热疗的作用有：促进炎症的消散和局限、缓解疼痛、减轻深部组织充血、保暖。
66、禁忌用冷的部位：（1）枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤；（2）心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐；（3）腹部：用冷易引起腹泻；（4）足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩。
67、高热病人降温，冰袋可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位；扁桃体摘除术后，冰囊可放在颈前颌下。用冷时间为30分钟。
68、全身用冷法包括乙醇拭浴和温水拭浴法，通过蒸发和传导作用，来增加机体的散热，多用于高热病人的降温。将冰袋放置于头部，热水袋放置足底。拭浴顺序为双侧上肢、背部、双侧下肢，拭浴时间为15～20分钟。乙醇或温水温度为32～34℃，血管丰富处停留时间要延长，禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底。
69、热水袋常用于保暖、解痉、镇痛，温度一般为60～70℃，用热时间为30分钟。对婴幼儿、老年人、昏迷、末梢循环不良、麻醉未清醒、感觉障碍等病人，热水袋的水温应调至50℃以内，并用大毛巾包裹，以避免直接接触病人的皮肤而引起烫伤。
70、红外线灯使用时一般灯距为30～50cm，每次照射时间为20～30分钟，照射完毕应嘱病人休息15分钟后再离开治疗室，以防感冒。照射过程中，应随时观察病人局部皮肤反应，如皮肤出现桃红色的均匀红斑，为合适剂量；如皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林以保护皮肤。
71、坐浴水温一般为40～45℃，时间为15～20分钟。女病人在月经期、妊娠末期、产后两周内及阴道出血、盆腔器官有急性炎症时，不宜坐浴，以免引起感染。
72、多尿指24小时尿量超过2500ml，少尿指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，无尿或尿闭指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿，称为无尿或尿闭。
73、行导尿术病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。消毒顺序为由上至下、由外向内。女性病人导尿管插入尿道4～6cm，见尿流出后再插入1～2cm。男性病人导尿管轻轻插入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入2cm。对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml。
74、导尿管留置术用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重，以观察病情变化。若发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。常采用间歇性夹管来训练膀胱功能。
75、大量不保留灌肠可以解除便秘、清洁肠道，为高热病人降温。成人每次用量约为500～1000ml，小儿用量约为200～500ml。溶液温度为39～41℃，降温时温度为28～32℃，中暑病人可用4℃的0.9％氯化钠溶液。
76、大量不保留灌肠时病人取左侧卧位，以顺应肠道解剖位置，使溶液能借助重力作用顺利流入肠腔。挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40～60cm。将肛管轻轻插入直肠7～10cm（小儿4～7cm），尽可能保留5～10分钟后排便。若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速，减轻腹压。
77、小量不保留灌肠常用于腹部、盆腔手术后，以及保胎孕妇、危重病人、病儿及年老体弱病人等。以软化粪便，解除便秘，排除肠道积气，以减轻腹胀。
78、小量不保留灌肠常用溶液为“1、2、3”溶液即50％硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml，也可用甘油50ml加等量温开水。尽可能保留灌肠液10～20分钟后排便。
79、保留灌肠是自肛门灌入药物，保留在直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗目的。一般药量不超过200ml，温度为39～41℃。根据病情安置不同卧位，如慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠和直肠，采用左侧卧位为宜；阿米巴痢疾病变多在回盲部，采取右侧卧位，以提高治疗效果。并用小垫枕将臀部抬高10cm，尽可能保留1小时以上，使药物充分吸收。
80、肛管排气法可排除肠腔内积气，以减轻腹胀，将润滑肛管前端后轻插入直肠15～18cm，保留肛管一般不超过20分钟，因为长时间留置肛管，会降低肛门括约肌的反应，甚至导致括约肌永久性松弛；必要时可间隔2～3小时，再重复插管排气。
81、容易氧化和遇光变质的药物应装在深色密盖瓶中，或放在有黑纸遮盖的纸盒中，并置于阴凉处。如盐酸肾上腺素、维生素C、氨茶碱等。各种疫苗、抗毒血清、清蛋白、青霉素皮试液等应按要求冷藏在2～10℃的冰箱内，或置于阴凉干燥处（约20℃）。
82、用药频次英文缩写：每日一次qd；每日两次bid；每日三次tid；每日四次qid；每晨一次qm；每晚一次qn；每周一次qw；隔周一次qow；必要时重复（12小时内）sos；必要时一次（长期）qrn；四小时一次q4h；立即St；隔日一次qod；每周3次Tiw；餐前ac；餐后pc，睡前hs。
83、药液不足1ml、油剂、按滴计算的药液应用滴管吸取药液。药杯内应先倒入少量温开水，以免药液附着杯壁，影响剂量准确；滴药时应稍倾斜滴管，以保证药量准确，1ml按15滴计算。
84、正确发药及指导病人合理用药：（1）如病人因特殊检查或手术而禁食，或病人不在，不能当时服药，应将药物带回保管，适时再发或进行交班；（2）某些对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物：如酸剂、铁剂，服用时应避免与牙齿接触，可由饮水管吸入，服后再漱口；（3）止咳糖浆：服后不宜立即饮水。如同时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆，以免冲淡药液，使药效降低。
85、皮内注射法（ID）是将少量无菌药液注入表皮和真皮之间的方法。用于各种药物过敏试验和预防接种。药物过敏试验取前臂掌侧下段，预防接种常选择上臂三角肌下缘。用75％乙醇棉签消毒皮肤，针头斜面向上，和皮肤呈5°角刺入皮内，注射完毕，迅速拔出针头，勿用棉签按压。
86、皮下注射法（H）常用的有上臂三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧及外侧。常规消毒皮肤（用2%碘酊和75%酒精进行皮肤消毒），针头斜面向上，并与皮肤呈30°～40°角，迅速刺入针梗的1／2～2／3。抽吸无回血，即可缓慢推注药液。注射完毕，用无菌干棉签轻按针刺处，快速拔针后按压片刻。
87、肌内注射法（IM／im）最常用的是臀大肌，臀大肌注射用十字法或连线法（取髂前上棘和尾骨连线的外上1／3处）定位。2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，应选用臀中肌、臀小肌注射。侧卧位时要求上腿伸直并放松，下腿稍弯曲。
88、青霉素皮试液的标准为每毫升含青霉素200～500U，对无过敏史的病人，按皮内注射的方法在前臂掌侧下段注射青霉素皮试液0.1ml（含青霉素20～50U），20分钟后观察、判断，并正确记录皮试结果。青霉素过敏试验和注射前均应做好急救的准备工作，备好盐酸肾上腺素和注射器等。严密观察病人，首次注射后应观察30分钟，以免发生迟缓性过敏反应。
89、青霉素过敏反应的临床表现多种多样，其中最严重的是过敏性休克。应立即停药，就地抢救，使病人平卧，注意保暖，同时报告医生。按医嘱立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素，成人剂量为0.5～1ml。此药可收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排出量、松弛支气管平滑肌，是抢救过敏性休克的首选药物。
90、破伤风抗毒素皮试液的标准为每毫升含破伤风抗毒素150IU，按皮内注射的方法在前臂掌侧下段注射TAT皮试液0.1ml（含破伤风抗毒素15IU），20分钟后进行观察、判断，并正确记录皮试结果。如试验结果证实为阳性，通常采用脱敏注射法，具体方法为：分4次，小剂量并逐渐增加，每隔20分钟肌内注射1次，每次注射后均应密切观察。
91、静脉注射法：在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带；针头斜面向上，与皮肤呈15°～30°角；成年人优选手臂静脉网；婴儿常用颞浅静脉。
92、静脉留置针输液法注意事项：连续输液超过24小时应每日更换输液器，留置针一般可保留3～5天，最多不超过7天，注意保护相应肢体，一旦发现针管内有回血，应立即用肝素液冲洗，以免堵塞管腔。
93、静脉输液的速度及输液所用时间的计算方法如下：
（1）已知输入液体的总量和预计输完所用的时间，求每分钟滴数。
每分钟滴数=液体的总量（ml）×滴系数（滴／毫升）／输液所用时间（分钟）
（2）已知输入液体的总量和每分钟滴数，求输完液体所用的时间。
输液所用时间（h）=液体的总量（ml）×滴系数（滴／毫升）／每分钟滴数（滴／分）×60（分钟）
94、输液过程中，如茂菲滴管内液面自行下降，应检查滴管上端输液管与茂菲滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。
95、输液速度过快和短时间内输入液体量过多可导致循环负荷过重（急性肺水肿，典型临床表现为咳粉红色泡沫样痰。应立即协助病人取端坐位，同时可将湿化瓶内放入20％～30％乙醇，再进行氧气吸入，因为乙醇可以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，以此改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。
96、静脉炎的护理措施：对血管壁有刺激性的药物，输液前应充分稀释，并减慢输液速度；经常更换输液部位，以保护静脉；抬高患肢并制动，可在局部用95％乙醇或50％硫酸镁进行湿敷；热敷或超短波理疗；遵医嘱给予抗生素治疗。
97、输液过程中出现呼吸困难、严重发绀，伴濒死感，心前区听诊可闻及响亮的、持续的“水泡声”，说明发生空气栓塞，应立即停止输液，通知医生进行抢救，立即使病人取左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至右心室尖部，以避开肺动脉入口。
98、血制品从血库取出后勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏而引起溶血；血制品不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而导致输血反应；取回的血制品在室温下放置15～20分钟后再输入，一般应在4小时内输完。
99、输血速度开始宜慢，应少于20滴／分；然后观察10～15分钟，如无不良反应，再根据病情需要调节滴速，成人一般40～60滴／分，老人及儿童酌情减少。
100、输血注意事项：严禁同时采集两位以上病人的血标本；输血前、后及输两袋血液之间，应输入少量0.9％氯化钠溶液，以免发生不良反应；血制品中不能随意加入其他药物；如发生严重反应，必须立即停止输血，及时通知医生，并保留余血以备检查分析原因。
101、致热原进入血液，输血后即可发生发热反应。多发生在输血过程中或输血后1～2小时内。
102、输血后发生过敏反应，轻者可减慢滴速，重者应立即停止输血，及时通知医生。
103、溶血反应是输血中最严重的一种反应。临床表现为胸闷、腰背部剧烈疼痛、黄疸和血红蛋白尿（酱油色），并伴有寒战、高热、呼吸急促、血压下降等。应立即停止输血，并通知医生，进行紧急处理。
104、当大量输入库存血时，进入体内的枸橼酸钠与血中游离钙结合，使血钙下降，导致凝血功能障碍、毛细血管张力降低、血管收缩不良、心肌收缩无力，病人出现手足抽搐、出血倾向、心率缓慢、血压下降，甚至心脏骤停等枸橼酸钠中毒反应。每输入库存血超过1000ml时，可遵医嘱给予10％葡萄糖酸钙或氯化钙10ml静脉注射，以补充钙离子，减少低血钙的发生。
105、全血标本用于测定血液中某些物质的含量，如血糖、血氨、尿素氮等；血清标本用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等；血培养标本用于查找血液中的病原菌。
106、血培养标本一般血培养取血5ml，亚急性细菌性心内膜炎病人则应取血10～15ml，以提高细菌培养阳性率；全血标本采集后将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝剂的试管内，并轻轻摇动，以使血液和抗凝剂混合；采集血清标本将血液沿管壁缓慢注入干燥试管内，勿将泡沫注入，并避免震荡，以防红细胞破裂溶血而直接影响检验结果的准确性。
107、同时抽取几个种类的血标本，应注意注入顺序：一般先将血液注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥管，动作应准确迅速。严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取血标本。
108、晨尿浓度较高，未受饮食的影响，故检验结果准确，更具有参考意义。常规尿标本留尿液量约100ml；尿培养标本留取中段尿液约5ml；12小时或24小时尿标本用于各种定量检查。
109、留12小时尿标本：嘱病人于晚7时排空膀胱，弃去尿液后，开始留取尿液，至次晨7时留取最后一次尿，将全部尿液盛于集尿瓶。留24小时尿标本：嘱病人于清晨7时排空膀胱，弃去尿液后，开始留取尿液，至次晨7时留取最后一次尿，将全部尿液盛于集尿瓶。
110、留取尿标本时常用的防腐剂的作用：甲醛能固定尿中有机成分，防腐，用于艾迪计数；浓盐酸能防止尿中激素被氧化，防腐，用于类固醇测定；甲苯能够保持尿液的化学成分不变，用于尿生化检验如尿蛋白测定、尿糖测定。（笨蛋数钱）
111、病人服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应留取全部粪便；检查阿米巴原虫采集标本前，应先将便盆加温，再嘱病人排便，并连同便盆立即送检。
112、面罩法给氧适用于张口呼吸及病情较重的病人；漏斗法给氧适用于婴幼儿或气管切开的病人；氧气枕法给氧适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。
113、吸氧浓度高于60％，持续时间超过24小时，则会发生氧中毒，病人表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。
114、吸氧浓度（％）=21+4×氧流量（L／min）。
115、病人痰液黏稠不易吸出时，可超声雾化，也可用生理盐水或2%碳酸氢钠10滴/次气道注入。患者吸痰前后要为其翻身拍背，拍背时要手背屈起，四指并拢由下向上、由周围向肺门，使痰液从周边肺野向中心集中，便于痰液吸出。每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧。
116、清除胃内毒物需尽早进行，6小时内洗胃效果最好。洗胃液每次灌入量以300～500ml为宜，不能超过500ml。当中毒物质不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质；洗胃溶液可先选用温开水或0.9％氯化钠溶液进行，待确定毒物性质后，再选用对抗剂洗胃。若病人误服强酸或强碱等腐蚀性药物或肝硬化伴食管胃底静脉曲张，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。
117、口服催吐法指病人口服洗胃溶液，再自动呕出的方法，适用于清醒、能主动配合的病人。
118、注洗器洗胃法是将胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。宜在饭后4～6小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量。
119、常用的洗胃溶液：温开水用于毒物不明的中毒；盐水用于1％敌百虫中毒；0.01％～0.02％高锰酸钾用于类、阿片类、、砷化物、氰化物、磷中毒等；1％～5％碳酸氢钠用于有机磷中毒。
120、敌百虫中毒禁用碱性药物洗胃，1605、1059、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，磷化锌易溶于油类，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物。
121、呼吸停止、心搏停止是传统判断死亡的标准。目前医学界逐步开始主张将脑死亡作为判断死亡的标准。
122、临终病人的心理反应过程分为五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期与接受期。
123、确认病人死亡后，由医生开具死亡诊断书，护士应尽快进行尸体护理。尸体护理时，头下垫一枕头，以防面部淤血变色。填写死亡通知单，体温单上填写死亡时间，并按出院手续办理结账。
124、否认期的护理目标是既要维护病人的知情权，也不要轻易揭穿其防卫机制，使病人逐步适应；愤怒期的护理目标是允许病人发怒、抱怨，给病人机会以宣泄心中的忧虑和恐惧；协议期的护理目标是指导病人更好地配合治疗，以控制症状，减轻病人的痛苦；忧郁期的护理目标是安排亲朋好友会面，让家属陪伴在身旁等；接受期的护理目标是加强生活护理，使临终病人平静、安详地离开人间。
125、口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。
126、每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3／E，两次灌肠后大便3次用3／2E表示，1 表示自行排便1次、灌肠后排便两次，0／E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。
127、体温单底栏的填写出入液量，单位为“ml”。住院期间每周至少记录体重一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。
128、长期备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上，需要时使用；临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
129、医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。临时备用医嘱过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
130、书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。
138．属于健康性护理诊断的是（母乳喂养有效）
139．对患者进行健康教育属于（独立性护理措施）
140．护士可以知晓医生口头医嘱的情况是（抢救病人时）
141．Ⅲ度烧伤面积大于45%患者的入院后护理措施是（特级护理）
142．（给予卫生保健指导）不属于特别护理内容。
143．全麻下行颅内血肿清除术术后第2天患者应采取的体位是（头高足低位），采取此卧位的目的是（预防脑水肿）
144．特殊口腔护理的适应证不包括（腹泻）
145．深昏迷患者骶尾部皮肤紫红色，有皮下硬结，并有小水疱，此皮肤状况处于（压疮炎性浸润期）
146．可以使用肛温测量患者体温的是（肝性脑病）
147．“喉头异物”入院患儿的呼吸类型属于（吸气性呼吸困难）
148．不需记录患者出入量的是（大叶性肺炎）
149．为防止冻伤，使用冰槽时需要保护的部位是（耳部）
150．为患者实施导尿时，维护患者自尊的护理措施是（耐心解释并提供隐蔽的操作环境）
151．为患者实施导尿时，第2次消毒的顺序是（自上而下，由外向内）
152．为患者实施导尿时，首次导出尿液不宜超过（1000ml）
153．为训练膀胱功能，拔尿管前开放尿管的时间为（每4小时1次）
154．护士为患者分发口服药后将一次性药杯收回，正确的处理方法是（消毒后销毁）
155．护士为其患者发放口服药时恰逢其外出，正确的做法是（暂缓发药）
156．做碘过敏试验的时间应在碘化物造影检查前（1～2天）
157．凝血因子缺乏患者最适合输入的血液制品是（新鲜血浆）
158．检查红细胞沉降率应使用的容器是（抗凝试管）
159．24小时尿标本检查需要加入甲醛作防腐剂的检查项目是（艾迪计数）
160．适宜1岁患儿的吸氧方式为（头罩法）
161．临终患者最后丧失的感觉是（听觉）
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