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就本例患者而言，或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断，缩短门-球时间，需要细致入微，明察秋毫。
作者 | 张向阳 周倩云 朱继红 北京大学人民医院急诊科
来源 | 急诊病例研讨会
患者男性，36 岁，工人，主因间断心前区、手腕针扎样疼痛 5 个月，再发伴胸闷 1 小时入院。患者 5 月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛，可持续 1 天左右，活动时加重，与体位和呼吸无明显相关，贴膏药后可缓解，间断发作 4 次，每次性质相似，未规律诊治。入院前 1 小时起床排尿后症状再次发生，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无阳性家族史。吸烟史 20 余年，5－6 支/日。
就诊查体：体温 36.7℃，脉搏 73 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/70 mmHg（双侧），神志清楚，口唇无紫绀，胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清，心率 73 次/分，心界不大，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿，未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。就诊时心电图见图1；心肌标记物 CK-MB 2.2 ng/ml（参考范围 0 - 4.3 ng/ml）；MYO 225 ng/ml（参考范围 0 - 107 ng/ml）；TnI＜0.05 ng/ml （参考范围 0 - 1.0 ng/ml）。
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图1 时间 6:10 am
胸痛是最常见的急诊主诉之一，常见的病因有：
①心脏及大血管病变：急性心肌梗塞（AMI）、主动脉夹层和肺动脉栓塞是首先要排除的3大致死性病因，可在短时间导致死亡，早期诊断早期处理直接影响患者的预后。心绞痛典型表现为发作性胸骨后或心前区压榨样疼痛，常伴胸闷，服用硝酸酯类药物可有所缓解。若疼痛剧烈且伴大汗多提示AMI。A型主动脉夹层多表现为突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛一开始即达高峰，疼痛可呈移行性，患者多能准确说出疼痛开始的具体时间和部位。多伴血压升高，对可疑病例需要检查双侧血压和脉搏，必要时测下肢血压。肺动脉栓塞除胸痛外，还有缺氧和呼吸困难，心电图、D-二聚体和动脉血气分析常用于初步筛查。急性心包炎的疼痛为持续性，心电图表现为除aVR导联外，其他导联呈弓背向下型抬高，多有发热、血白细胞升高等炎症表现。
②肺及胸膜病变：如肺炎、胸膜炎、气胸和肺癌等，疼痛也呈持续性，多合并有呼吸道症状，如咳嗽、咯血和呼吸困难等，其中张力性气胸也是导致生命危险的急症，需要紧急处理。该类疾病在胸片上常有阳性发现。
③胸壁病变：如肋软骨炎、肋神经炎、肋骨、胸椎骨折，疼痛多为持续性，而非发作性，咳嗽、用力和身体转动可使疼痛加剧，多有局限压痛。带状疱疹表现为沿肋间神经走行的皮肤锐痛，有皮疹，部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。
④食管病变：如胃食管反流病，一般表现为胸骨后烧灼样疼痛，卧位时诱发或加重。
⑤神经官能症：除外上述器质性因素，患者胸痛症状仍反复发作，则考虑神经官能症的诊断。
该患者为中年男性，表现为反复发作的心前区及手腕的针刺样疼痛，活动后加重，虽然患者既往无高血压、糖尿病等冠心病高危因素，但从症状特点上应首先考虑心绞痛。患者此次发作程度较前加重，伴胸闷、出汗，应考虑急性冠脉综合征。
诊治经过：患者入院后第一份心电图（6:10am）因干扰导致肢体导联显示不满意，但也可以看出，avL导联R波幅度远小于I导联，正常情况下，该2个导联夹角为30°，R波幅度应该相似；胸导V2导联T波略显高尖。心肌标记物示MYO稍高，CK-MB及TnI正常。在没有既往心电图对比的条件下，至少应对上述2种心电图改变保持警惕。
7:56am复查心电图（图2），avL导联R波几近消失，下壁导联ST段呈下斜行下移0.05mv，胸前导联T波形态基本正常。与第一次心电图对比，可以看到V1、V2、V3导联R波幅度下降一半以上。
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图2 时间7:56am
8:30am查超声心动图检查也提示存在节段性室壁运动异常（室间隔中下段及左室心尖部）（见图3）。
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图3 时间8:30am
9:40am心电图（图4），除上述变化外，可以见到V2导联R波前新出现q波，T波呈超极期改变。
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图4 时间9:40am
复查心肌标记物示CK-MB 21.3ng/ml，MYO 468ng/ml，TnI 0.34 ng/ml，诊断AMI，急诊行冠脉造影示前降支100％闭塞，术中植入支架1枚。术后次日复查心电图（图5），除了T波继续演变外，V1、V2均呈QS型。
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图5 次日7:50am
【讨 论】
AMI 的早期诊断一直以来都是接诊医师面临的一大难题。通常是按照 AMI 的症状、心电图表现以及心肌标记物的升高做出诊断。症状方面，老年人，糖尿病患者，心衰患者、女性经常以不典型症状为主，描述为呼吸困难，出汗，晕厥，上腹痛，颈肩痛，腹泻等“等同症状”，甚至根本没有胸痛。研究表明，将近 50% 的 AMI 患者不是以胸痛为主诉就诊，无痛性心肌缺血也高达 40%，85岁以上老年人可高达 60%。心肌标记物，肌钙蛋白特异性很好，但需要在 AMI 后 3-6hr 升高，且经床旁检测也需要15-30分钟，一味地等待心肌标记物的升高，虽保证了诊断的准确性，但很有可能会牺牲了救治时间，使门-球时间延长，延误救治。
典型的 AMI 的心电图改变是 ST-T 弓背向上抬高，但其他一些心电图改变也可以帮助做出早期诊断，如本例患者 avL 导联 R 波显著低于I导联，胸前导联 R 波幅度下降或丢失，胸前导联V1的R或r波前不应该有q波（图4），其他提示 AMI 的心电图改变还有 V5 或 V6 的 q 波消失，胸前导联R波递增不良或逆递增，胚胎型r波、对映性改变等，都应该保持警惕，缩短心电图复查间隔，而不应一味等待肌钙蛋白升高，以免延误患者获得正确诊治的时间。除了根据患者病情随时复查心电图外，还应注意心电图的前后对比。临床上可以发现，单独检视同一患者的 2 份心电图，均可以判为正常，但两者一比较，就可能会发现某一导联R波下降一半以上（如本例），或者Q波加深等变化。
另外，也应通过某些心电图改变早期识别高危患者。如导联avR，avL和V1可以对映左右冠脉根部，反映了心脏大血管的病变，病情较重，如前壁/广泛前壁AMI伴有avR或V1导联的ST抬高。以 STaVR↑ > STV1↑，预测左主干闭塞的可能性大；以 STaVR↑ < ST V1↑，则左前降支受累的可能性大。新出现的左束支传导阻滞，或者在前壁AMI的基础上出现传导阻滞，是累及多支血管的指征。Wellens 综合征也可以用于识别不稳定心绞痛患者左前降支近端严重狭窄，需要在患者心绞痛缓解后进行心电图描记，所有Wellens综合征患者左前降支狭窄超过50%，中位数85%，完全闭塞或者几乎完全闭塞者占59%，75%的患者平均在8.5天发生前壁AMI。不稳定心绞痛患者，12导联心电图，avR和V1导联ST段抬高伴其余8个导联以上的ST段缺血性压低的患者中，则71%具有严重的左主干病变或者三支病变。糖尿病患者中常可见这种心电图改变。
18导联心电图覆盖了右心室和左室后壁，有利于提高心电图诊断AMI的敏感性，必要时还可以将胸部电极移动1个肋间检查。
“明察秋毫，见藐小之物，必细察其纹理”。就本例患者而言，或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断，缩短门-球时间，需要细致入微，明察秋毫。
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