今天是世界狂犬病日,让我们重温一下中国防控指南

编者按

2015年12月10日 | 日内瓦 - 世界卫生组织（世卫组织）、世界动物卫生组织（国际兽医局）、联合国粮食及农业组织（粮农组织）和全球狂犬病控制联盟今天发布了用以消除人类狂犬病并可每年挽救数万人生命的新框架。

这份框架呼吁采取三项主要行动——使人用和抗体能够负担得起、确保被咬伤的人员得到及时治疗以及开展大规模犬类接种，从而在源头上解决疾病问题。

“狂犬病是一种通过接种以及在暴露后及时实施计划免疫可以完全得到预防的疾病，但咬伤之后的治疗费用昂贵，许多亚洲和非洲国家难以承受。如果我们按照这种更加全面的方式行事，就能将狂犬病淹没在史书之中，”世卫组织总干事陈冯富珍博士说。

以上文字和图片摘录自世界卫生组织官方网站

今天是世界狂犬病日，让我们借此也重温一下中国疾病预防控制中心办公室制定的《狂犬病预防控制技术指南（2016）》一文。（内容有删节）

狂犬病预防控制技术指南（2016）

摘要

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。

为指导基层疾控机构做好狂犬病的预防控制工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控制技术指南（201 6 版）》。

本指南系统回顾了狂犬病的病原学、临床学、实验室诊断、流行病学、和被动免疫制剂的种类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露预防处置方法等内容的科学证据，在此基础上对狂犬病暴露前和暴露后预防处置的伤口处置、接种和被动免疫制剂使用等技术给出了推荐建议。

本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员。根据狂犬病的国内外研究进展，本指南今后将不断更新、完善。

病原学和实验室诊断

1. 病原学

狂犬病病毒（Rabies virus，RABV）属于单负病毒目（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病毒属（Lyssavirus）。狂犬病病毒颗粒呈子弹状，长 100～300nm，直径约 75nm。病毒基因组长约 12kb，为不分节段的单股负链 RNA，从 3' 到 5' 端依次编码 5 种结构蛋白，分别为核蛋白（Nucleoprotein，N）、磷蛋白（Phosphoprotein，P）、基质蛋白（Matrixprotein，M）、糖蛋白（Glycoprotein，G）和依赖 RNA 的 RNA 多聚酶（RNA dependent RNA polymerase or Large protein，L）。

病毒颗粒由囊膜（Envelope）和核衣壳（Nucleocapsid）两部分组成，基因组 RNA 及外层紧密盘绕的 N、P、L 蛋白共同构成具有转录、翻译功能的核衣壳；颗粒外层脂质膜表面镶嵌着 G 蛋白以三聚体构成的纤突 ( Spike），为病毒中和抗原及与宿主受体结合的部位，M 蛋白位于外壳内侧和核衣壳之间，连接内外两部分。

狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经 56 度 30～60 分钟或 100 度 2 分钟即失去感染力。脑组织内的狂犬病病毒在常温、自溶条件下，可保持活力 7～10 天，4 度 可保存 2～3 周。狂犬病病毒在 pH 7.2～8.0 较为稳定，超过 pH 8 易被灭活。狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）等敏感。1:500 稀释的季胺类消毒剂、45%～70% 乙醇、1% 肥皂水以及 5%～7% 碘溶液均可在 1 分钟内灭活病毒，但不易被来苏水溶液灭活。

不同型别狂犬病病毒的致病性不同：在犬、猫等哺乳动物中传播，也称「街毒」的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎 100%，是世界上病死率最高的传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。

直到 20 世纪 50 年代，RABV 一直被认为是狂犬病的唯一病原。通过对来自尼日利亚的与 RABV 有血清学相关性的病毒即 LBV（Lagos bat virus）和 MOKV（Mokola virus）的鉴定，以及对（1970 年分离自南非被蝙蝠咬伤病人的 DUVV（Duvenhage virus）病毒的分析，发现了狂犬病病毒群的复杂性，由此出现了「狂犬病相关病毒（Rabies-related virus）」和「狂犬病血清型」的术语，目前分别将 RABV、LBV、MOKV、DUVV 确定为四种血清型。

1950 年以来在欧洲分离到的蝙蝠病毒与 DUVV 呈血清学相关性，应用单克隆抗体反应将欧洲蝙蝠病毒进一步分为 EBLV-1（European bat lyssavirus 1）和 EBLV-2（European bat lyssavirus 2）。

针对狂犬病相关病毒多样性的遗传进化研究，产生了新的专业术语「基因型」，并继续发现了新的基因型，如 1997 年从澳大利亚果蝠中分离到的 ABLV（Australian bat lyssavirus）确定为基因 7 型。

为了更好地对日益增多的狂犬病相关病毒进行归类，国际病毒分类委员会（International Committee of Taxonomy Virus，ICTV）主持设立了狂犬病病毒属，将现存的基因型作为狂犬病病毒分类的基础，并结合系统发生进化树的拓扑结构、单克隆抗体反应谱，以及生态、宿主、地理范围等特征确立了病毒种类。

2014 年，ICTV 最新分类结果明确了 14 种（Species）狂犬病病毒。

除了上述 7 个基因型代表 7 种不同的狂犬病病毒外，21 世纪新发现的另外 7 种病毒包括从中亚食虫蝙蝠中分离到的 KHUV（Khujand virus）和 ARAV（Aravan virus），从俄罗斯食虫蝙蝠中分离到的 IRKV（Irkut virus）和 WCBV（West Caucasian bat virus），从非洲肯尼亚食虫蝙蝠中分离到的 SHIBV（Shimoni bat virus），从法国、德国食虫蝙蝠中分离到的 BBLV（Bokeloh bat lyssavirus）和坦桑尼亚非洲灵猫身上分离到的 IKOV（Ikoma lyssavirus） 。

2011 年从西班牙蝙蝠中分离到的 LLEBV（Lleida bat lyssavirus）尚未经 ICTV 明确归类。

2. 实验室诊断

标本采集：病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔 3～6 小时，至少采集 3 份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进行实验室检测。

直接免疫荧光法（Direct Fluorescent Antibody Test，DFA）是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和动物脑组织中的病毒抗原。临床病例活体组织标本（如颈后部皮肤毛囊）亦可进行 DFA 检测。直接快速免疫组化法（Direct Rapid Immunohistochemical Test，DRIT）及酶联免疫吸附测定法（Enzyme-Iinked Immuno Sorbent Assay，ELISA）亦可特异检测狂犬病病毒抗原。

病毒核酸检测可用于早期诊断，以逆转录 PCR 法（Reverse  Transcription-PCR,  RT-PCR）（包括 Real-time RT-PCR）检测体液（唾液、血清等）和脑组织等标本，但需要严格的质量控制以保证结果的准确性。脑组织及唾液等病毒含量高的样本还可进行病毒分离。细胞培养分离所需时间（1～2 天）远少于小鼠颅内接种分离法所需时间（10～21 天），且前者的生物安全风险远小于后者。

未接种过的患者，发病早期几乎没有中和抗体产生，到发病晚期（通常在临床症状出现后 7-8 天），病毒在脑内大量增殖后突破血脑屏障进入血液，刺激机体产生低水平的中和抗体。通过病毒中和试验检测病人血清或脑脊液中的中和抗体，可作为狂犬病诊断的依据之-。

世界卫生组织（Mrorld Health Organization，WHO）推荐的抗狂犬病病毒中和抗体标准检测方法包括快速荧光灶抑制试验 ( Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test．RFFIT）和小鼠脑内中和试验（Mouse Neutralization Test，MNT）。

由于 RFFIT 法无需使用小鼠，所用时间短（24 小时），目前已被广泛采用。RFFIT 方法也是我国现行药典规定的检测狂犬病病毒中和抗体的标准方法之一。

此外，常用的狂犬病病毒中和抗体检测方法还有荧光抗体病毒中和试验（Fluorescent AntibodyVirus Neutralization Test, FAVNT）。用 ELISA 法测定的抗狂犬病病毒糖蛋白抗体滴度与用病毒中和试验测定的结果有一定的相关性（约 80% 符合率），但相应试剂盒尚未普及。

此外，还可以通过检测中和抗体，监测暴露前抗体背景及暴露后注射的免疫效果。WHO 狂犬病专家咨询委员会认为：中和抗体水平等于或高于 0.5IU/ml 时，接种者才具备了有效的保护能力；如果发现中和抗体水平低于 0.5IU/ml，应进行加强免疫，至达到有效保护水平为止。

临床学

1. 发病机理

大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。

嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入 外周神经系统。

在一些蝙蝠变异株中，由于嗜皮肤性，病毒增殖也可以发生在感觉神经。病毒进入外周神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统「向心性」移行，而不被感觉或交感神经末梢摄取。其移行速度取决于转运方式，逆向轴突运输速度较快，可达 5～100 mm/天，如一定范围内（如 10μm 至 2 cm）的突触同时受感染，病毒移行速度甚至会更快。

病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最重的区域。

在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输「离心性」扩散进入腹侧根、被根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织，主要累及神经丛和唾液腺腺泡细胞，并经唾液腺排放到唾液中，再由咬伤伤口或被带毒唾液污染的粘膜传播到下一个受害者。

在感染末期，心、胰腺、肾上腺和胃肠道等神经外组织也同时受累。临床发病时，病毒已广泛分布于中枢神经系统及神经外的器官中。

人间狂犬病潜伏期从 5 天至数年（通常 2～3 个月，极少超过 1 年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。

此外，肌肉特异性小 RNA 可能通过抑制病毒在肌肉中的转录和复制影响潜伏期。狂犬病实验感染动物（如犬）的最长潜伏期为半年。在潜伏期内，病毒主要存在于外周肌肉或神经细胞中。

包括人类在内的多种哺乳动物感染狂犬病病毒后，随着病毒在中枢神经系统的扩散，均可引起严重的进行性脑、脊髓、脊神经根炎，病毒数量与临床症状的严重程度无关。人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型两种，临床分型可能与病毒对神经组织不同位点的特异性反应有关，而与病毒在中枢神经系统内的解剖定位无关。

电生理学研究发现，麻痹型狂犬病的虚弱症状与外周神经轴突病变或者脑白质变性有关。病毒首先侵入运动神经元解释了狂躁型狂犬病人亚临床的前角细胞功能失调要早于感觉消失症状的出现，并且症状首先发生在被咬伤部位附近，再逐渐发展到身体其他部位。同样的解释也适用于麻痹型狂犬病人的前驱症状和体征。

犬类麻痹型狂犬病的核磁弥散张量成像显示，脑干部位神经束的完整性受损，限制了病毒向前脑的传播。病毒的免疫逃避策略加之血脑屏障的完整性阻碍了中枢神经系统中病毒的清除。目前尚无狂犬病病人因免疫抑制或加强而死亡的证据。

如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后 1～5 天内死亡。目前对狂犬病导致死亡的病理生理学尚未阐明。尽管脑、脊髓、脊神经根的炎症广泛分布，但并没有破坏神经组织结构。死因可能是由于控制循环和呼吸系统的中枢神经系统受累或功能障碍。

1. 临床表现与诊断标准

（1）狂犬病暴露者的伤口感染对于狂犬病暴露者而言，除了罹患狂犬病的风险外，动物咬伤还可以导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症以及继发的细菌感染。致伤动物不同，所导致的伤口类型、临床特点以及预后均有所不同。

例如，普通外科创伤的伤口感染率通常为 5%～7%，而在 III 级暴露中，犬咬伤伤口大部分为撕裂伤（约 60%～76.5%），而猫咬伤大部分为穿刺伤（约 85.3%）；犬咬伤伤口平均感染率约 14.8%，而猫咬伤约为 26.8%；手、足部位的咬伤伤口感染率明显较其他部位要高；犬咬伤容易引起化脓性软组织感染，而猫咬伤容易引起淋巴管/淋巴结炎、丹毒等。

引起咬伤伤口感染的细菌主要来源于动物口腔，48% 的犬咬伤和 63% 的猫咬伤感染伤口分离出需氧和厌氧菌混合感染，犬咬伤感染伤口分离出的主要细菌是犬属巴斯菌属，而出血败血型巴斯菌属是猫咬伤感染伤口内最主要的菌种。灵长类咬伤感染伤口内分离的菌种包括嗜血杆菌、核粒梭形菌、微小消化链球菌、放线菌属、产碱杆菌和直肠沃林氏菌（拟杆菌属）。

猪咬伤伤口分离出的菌种主要包括猪放线菌、拟杆菌属、大肠杆菌、黄杆菌属、多杀性巴斯杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林 MRSA）等。巴斯菌属、链球菌、葡萄球菌、摩拉克菌和奈瑟菌属是最常见的需氧菌；梭形杆菌属、拟杆菌属、噬卟啉拟杆菌属是最常见的厌氧菌，且其中大部分细菌为产 β-内酰胺酶，甚至是耐甲氧西林的菌种（MRSA），因此，在伤口感染或预防性使用抗生素时，需考虑病原菌耐药因素。

（2）狂犬病的临床表现

狂犬病在临床上可表现为狂躁型（大约 2/3 的病例）或麻痹型。由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型，而吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型。

狂躁型患者以意识模糊、恐惧痉挛，以及自主神经功能障碍（如瞳孔散大和唾液分泌过多等）为主要特点。麻痹型患者意识清楚，但有与吉兰一巴雷综合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）相似的神经病变症状。GBS 是脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎，临床主要表现为进行性、上升性、对称性麻痹，四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。

与 GBS 不同的是，狂犬病患者一般伴有高热、叩诊肌群水肿（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感觉功能受损。

根据病程，狂犬病的临床表现可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。但实际上发病是一个连续的临床过程，而不是简单的一系列可以独立分割的表现。

a.   潜伏期：从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为 1～3 个月，极少数短至两周以内或长至一年以上，此时期内无任何诊断方法。

. 前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%～80% 的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为 2～10 天（通常 2～4 天）。

c. 急性神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。

狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。

恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。

大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天，人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续 1～5 分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续 1～3 天。

麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类 GBS 表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。

d. 麻痹期：指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类似 GBS。

眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续 6～18 小时。

狂犬病的整个自然病程一般不超过 5 日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS 等相鉴别。

（3）诊断标准

原国家卫生部 2008 年颁布的狂犬病诊断标准:

根据患者的流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。

a. 临床诊断病例

符合下列任一项即可诊断：典型的狂躁型狂犬病临床表现；明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。    

. 确诊病例

临床诊断病例加下列任一项，即可确诊：直接荧光抗体法（或 ELISA 法）：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用 RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性；细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或 ELISA 法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。

c. WHO 的狂犬病定义

临床病例：病例具有急性神经性综合征（如脑炎），主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病）或者麻痹综合征（如麻痹型狂犬病），如果没有重症监护支持，病人通常会在首发症状出现后 7-11 天内进行性发展为昏迷和死亡，常见死因为呼吸循环衰竭。

符合下列实验室标准中的 1 种或几种即可确诊：

存在病毒抗原；细胞培养方法或实验动物接种中分离到病毒；未接种者的脑脊液或血清中存在病毒特异性抗体；通过分子生物学方法在活体或尸检样本（如脑活检样本、皮肤、唾液、浓缩尿）中检测到病毒核酸。

WHO 的狂犬病病例分类如下：

疑似病例：符合临床病例定义的病例；

可能病例：疑似病例，同时具有与疑似狂犬病动物接触的可靠病史；

确诊病例：实验室确认的疑似病例或可能病例。

在缺少动物暴露史或临床疑似脑炎症状的情况下，如果实验室诊断检测明确，仍可进行确定性诊断。对可能感染狂犬病的患者在采取适当预防措施情况下进行核磁共振成像检查可能有助于诊断。

无论临床类型如何，当脑干、海马、下丘脑、深层和皮层下白质以及深层和皮质灰质的核磁共振 T2 成像出现模糊、微弱的异常高信号时，均提示可能为狂犬病。疾病晚期，当患者进入昏迷状态时，增强核磁可以清楚地显示上述改变，这些特征可用来将狂犬病与其它病毒性脑炎相区别。脑部 CT 几乎没有诊断价值。

流行病学

1. 疾病负担

狂犬病在全球广泛分布，除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告。进入 21 世纪后，狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁，全球每年约有 60000 人死于狂犬病，是致死人数最多的动物源性传染病，每年由此引发的经济负担约为 40 亿美元。

目前，除许多太平洋岛国无狂犬病报告外，仅有澳大利亚消除了肉食动物狂犬病，西欧、加拿大、美国、日本、马来西亚和少数拉丁美洲国家消除了犬狂犬病。

目前，99% 的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。亚洲的狂犬病病例数居全球首位， 30000 人（95%CI，8100～61400）。印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，据估计年狂犬病发病数为 2 万～3 万例，发病率为 2/10 万。

中国人间狂犬病发病仅次于印度，2007 年疫情高峰时，年报告病例数达 3300 例。2004～2014 年， 3 位。此外，调查显示，部分地区狂犬病漏报率可能高达 35%，提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。

2. 感染动物来源

狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。

全球范围内，99% 的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区，犬是引起人间狂犬病的最主要原因。而犬狂犬病疫情控制较好的欧洲、北美、澳大利亚及部分拉丁美洲国家的传染源为蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬和浣熊等野生动物。

宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。WHO 及美国 CDC（Centers for Disease Control）均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将其按照 III 级暴露进行处置。

美国和加拿大 1950～2007 年间 56 例蝙蝠导致的人间狂犬病病例中，有明确咬伤史者仅 22 例（39%）；与蝙蝠直接接触而无咬伤（如触摸蝙蝠）者 9 例（16%）；有 6 例（11%）并无明确接触史，仅发现房间内有蝙蝠；而无直接接触者为 19 例（34%）。

WHO 指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模检测显示，此类动物极少感染狂犬病，狂犬病病毒终端溢出性感染仅为偶发事件，说明此类动物并非狂犬病的贮存宿主，也不参与该疾病的流行和传播。

美国 CDC 也指出，啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。根据美国 20 年（1985-2004 年）的监测，尽管在浣熊狂犬病发病地区，偶有旱獭（土拨鼠）感染狂犬病的记录，但从未在小型啮齿动物中检测到狂犬病病毒，也无啮齿类或兔形目动物导致人间狂犬病病例的证据。

3. 我国狂犬病流行特征

20 世纪 50 年代以来，我国狂犬病先后出现了 3 次流行高峰。第一次高峰出现在 20 世纪 50 年代中期，年报告死亡数曾逾 1900 人。第二次高峰出现在 20 世纪 80 年代初期，1981 年全国狂犬病报告死亡 7037 人，为新中国成立以来报告死亡数最高的年份。

整个 80 年代，全国狂犬病疫情在高位波动，年报告死亡数均在 4000 人以上，年均报告死亡数达 5537 人。第三次高峰出现在 21 世纪初期，狂犬病疫情在连续 8 年快速下降后，重新出现快速增长趋势，至 2007 年达到高峰，当年全国报告死亡数达 3300 人。

在第三次疫情高峰前后，我国采取了一系列遏制狂犬病的措施，包括落实狂犬病防控措施、建立狂犬病多部门防控机制、强化犬只管理和动物狂犬病防治，，取得了较为显著的防治效果。自 2008 年起，我国狂犬病疫情出现持续回落，至 2014 年报告发病数已降至 1000 例以下，较 2007 年的峰值下降了 72%。

历史上我国所有省份均报告过狂犬病病例。近年狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区，但其他省份也时有疫情报告。1996～2008 年，除西藏和青海外，其余 29 省均有狂犬病病例报告，报告病例数排名前 10 位的省份为广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、湖北、河南、四川和安徽，报告病例占全国总数的 86.9%。   

2007 年以来，狂犬病波及地区数呈下降趋势，但速度相对缓慢。2007 年全国 23 省共 993 个县（区）报告病例，2014 年仍有 567 个县（区）报告病例。2007 年后，多数省份狂犬病疫情呈下降趋势，特别是疫情较重的省份下降显著，但疫情有向北和向西北地区扩展的趋势，河北、山西、云南、陕西、海南、重庆等既往报告发病数较少的省份曾一度出现疫情上升。2012 年后，各省疫情均呈持续下降趋势。

我国每个月均有狂犬病病例报告，夏秋季高发，发病高峰一般出现在 8 月。2005～2011 年监测数据分析显示，不同地区的季节性特征存在差异，纬度越高季节性越明显，病例发病的时间相对集中。

病例呈现「三多」的特征：农村地区病例较多，农民一般占病例总数的 65% 以上；男性病例数约为女性的 2 倍；15 岁以下儿童和 50 岁以上人群发病较多，1996～2008 年近 25% 的病例为 15 岁以下儿童。

病例主要由犬伤所致，约占 90% 左右；其次为猫，占 5% 左右，其他致伤动物包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等，但较为少见，仅占不到 5%。约 50% 伤人动物为家养，其中绝大多数家养动物未接种动物狂犬病，流浪动物约占伤人动物总数的 25%。

根据我国人用狂犬病的使用量，估计全国年暴露人口数逾 4000 万。部分狂犬病高发省份的监测显示，90% 以上的暴露就诊人群为 II 级和 III 级暴露，其中 III 级暴露约 40%。全部暴露者中，约 10% 未全程接种;III 级暴露者中，仅 15% 左右接受被动免疫制剂注射。绝大多数病例由狂犬病病毒街毒感染所致，但也有少量由狂犬病毒属相关病毒感染致病的报道。

狂犬病的预防建议

1. 暴露前预防

（1）基础免疫

所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。

免疫程序：第 0 天、第 7 天和第 21 天（或第 28 天）分别接种 1 剂，共接种 3 剂。

接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2 岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂 0.5 ml 或 1.0 ml（具体参照产品规格或产品说明书）。

（2）加强免疫

如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。

免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每 6 个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每 2 年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml 时需加强接种 1 剂。

接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2 岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5 ml 或 1.0 ml（具体参照产品规格或产品说明书）。

（3）使用禁忌

对于暴露前预防，对中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌过敏者，可更换另一种品牌继续原有免疫程序。

2. 暴露后预防

（1）暴露的定义与分级

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

I 级暴露：符合以下情况之一者：

a. 接触或喂养动物；

.  完好的皮肤被舔；

c. 完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II 级暴露：符合以下情况之一者：

a. 裸露的皮肤被轻咬；

. 无出血的轻微抓伤或擦伤。

首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。

III 级暴露：符合以下情况之一者：

a. 单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（「贯穿」表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；

. 破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；

c. 粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；

d. 暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。

( 2 ) 暴露后处置

a.  暴露后预防处置的内容包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病接种；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。

. 判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施（详见表 3）。判定为 I 级暴露者，无需进行处置；判定为 II 级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病接种（参见下文接种及再次暴露后处置中接种的内容）；    判定为 III 级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病（参见下文接种、再次暴露后处置中接种及被动免疫制剂的内容）。

伤口的外科处置

暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于 II 级和 III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。

伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。

a.   伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15 分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

. 消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

c. 外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。

普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

a. 外科清创术：所有严重的咬伤伤口（如：撕裂伤、贯通伤、穿刺伤等）均需进行彻底的外科清创术。术前要根据伤口部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式（如局部麻醉、区域麻醉、复合麻醉或全身麻醉），手术按照标准的外伤清创术原则进行。

. 组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织（如：神经、肌腱、骨、关节、血管等）损伤，应根据受损器官组织的具体情况（如受损程度、感染可能性、修复难度等）、相应专科的处置原则，选择进行 I 期修复、II 期修复或延期修复。

c. 伤口关闭及抗生素使用：伤口是否进行 I 期闭合以及是否预防性使用抗生素要考虑众多因素，如：就诊时间、伤口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤口类型、伤者基础健康状况（如年龄和基础疾病：糖尿病、免疫功能受损、长期使用免疫抑制剂、激素等）以及医生对动物咬伤伤口处置的经验等。上述因素均可影响伤口继发细菌感染的风险。

暴露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔粘膜的浅表、清洁、新鲜伤口属于继发感染的低危因素。而暴露于猫、灵长类、猪等动物；位于手、足、胫前、关节部位的穿刺伤、贯通伤、大面积撕裂伤、大面积皮肤软组织缺损伤口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等基础疾病等均属继发细菌感染的高危因素。

存在感染高危因素者尽量避免 I 期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3-5 天后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或 II 期缝合，必要时可以预防性使用抗生素。早期许多文献建议对伤者常规预防性使用抗生素。近些年的文献报道显示，预防伤口感染的关键在于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆盖。

及时正确的伤口处理可显著降低咬伤伤口的细菌感染率。文献研究提示，对于细菌感染低危者，在对伤口进行彻底清洗、消毒和清创后，与 II 期、延期闭合伤口或伤口保持开放相比，I 期闭合伤口并不增加伤口的感染率，且缩短了伤口愈合时间，愈合后瘢痕更小。也有许多研究显示，常规预防性使用抗生素并未令咬伤患者受益。

不推荐对所有的 III 级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素。抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选择，推荐使用含有 β-内酰胺酶抑制剂的 β-内酰胺类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素。

d. 存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时，为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如必须缝合，应采取松散稀疏的缝合方式，以便于继续引流。

如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。存在感染高风险因素者，应根据伤口状况、伤者基础免疫情况（破伤风类毒素）、距离最后接种时间等，酌情进行抗破伤风免疫预防处置。

（2）接种

a.   应用人群 II 级和 III 级暴露者。

. 接种程序

5 针法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂；「2-1-1」程序：第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用「2-1-1」程序的狂犬病产品）。

c. 接种途径、部位和剂量肌内注射。2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2 岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5m l 或 1.0 ml（具体参照产品规格或产品说明书）。

d. 使用禁忌

狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种的情况，也应在严密监护下接种。如受种者对某一品牌的成分有明确过敏史，应更换无该成分的品种。

e.   接种延迟

狂犬病接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

f. 品牌更换

尽量使用同一品牌狂犬病完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病至异地注射。

（3）被动免疫制剂注射

狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的 III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。

被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病接种后的 7 天内均可使用。7 天后引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。

狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG 按照每公斤体重 20IU/kg，ERA 按照每公斤体重 40IU/kg 计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA 注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全

部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病和狂犬病被动免疫制剂。

对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

3. 再次暴露后的处置

（1）伤口处理

任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理（参见上文伤口的外科处置内容）。

（2）接种

对于再次暴露后狂犬病接种程序争议较大。2010 年 WHO 立场性文件建议：如能证实暴露者曾接受过暴露前或暴露后全程免疫，则在第 0 天和第 3 天各肌肉接种 1 剂狂犬病，共接种 2 剂。该方案也同样适用于接种过狂犬病，且狂犬病病毒中和抗体滴度 ≥ 0.5IU/ml 者。

2013 年 WHO 更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议: 对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成 3 个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行 10 日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。

使用神经组织等效力不确定的受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及 III 级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。

因此，结合 WHO 两个文件，本指南建议：1）对于曾经接受过全程接种者，如 3 个月内再次暴露，在符合 2013 年 WHO 报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2）超过 3 个月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂；3）若使用了效力不确定的、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行接种。此外，也可采用我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009 年版）》和现行《药典》 中的建议。

（3）被动免疫制剂

按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

4. 不良反应的临床处置

（1）人用狂犬病

a. 常见不良反应：

局部反应：接种后 24 小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理即可自行缓解。

全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。

. 罕见不良反应：

中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。

过敏性皮疹：接种后 72 小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

c. 极罕见不良反应：

过敏性休克：一般在注射后数分钟至数十分钟内发生。患者突然出现典型休克表现，如：出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，甚至导致心跳停止；

在休克出现之前或同时，可伴有一些过敏相关的症状，如：皮肤潮红、瘙痒，继而出现广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等；发生喉头水肿和（或）支气管痉挛时，可出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀等；其他较常见的症状还可能有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。

由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理十分重要。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，尤其强调肾上腺素的紧急使用。

患者斜卧，双脚抬高，确保气道开放，给氧。如果出现威胁生命的气道阻塞，立即进行气管插管；肾上腺素 1:1000（0.0lmg/kg），0.01-0.3 mg/kg 肌肉注射，如果需要可每 15 分钟重复一次。

如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给入 1：10000 肾上腺素 0.01 mg/kg（0.1 mg/kg）；静脉给入生理盐水 20 ml/kg ; 如果低血压持续存在，予肾上腺素 2～4ug/kg．min 或多巴胺 2～10ug/kg．min 持续静脉滴注以维持血压。

甲基泼尼松龙 1～2 mg/kg 静脉注射，最大量 125 mg，每 4～6 小时/次，或泼尼松 1～2 mg/kg 口服，最大量 80 mg。监测生命指征，因有些患儿呈双向性表现形式，因此应观察至少 8～12 小时，如为严重反应或有哮喘病史，则应观察至少 24 小时。临床表现严重者需住院治疗。

过敏性紫癜：出现过敏性紫癜时应及时就诊。

一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。如有明显感染，应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。

对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用 H2 受体阻滞剂西米替丁 20～40 mg/kg.d，分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1～2 周后改为口服，15～20 mg/kg.d，分三次服用，继续应用 1～2 周。有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。

抗血小板凝集药物：   阿司匹林 3～5 mg/kg.d 或 25～50 mg/kg.d，每日一次口服；潘生丁 3～5 mg/kg.d，分次服用。

抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，剂量为肝素钠 120～150U/kg 加入 10% 葡萄糖溶液 100 ml 中静脉滴注，每日 1 次，连续 5 天，或肝素钙 10U/kg. 次，皮下注射，每日 2 次，连续 7 天。也有推荐使用尿激酶 2500U/kg。

肾上腺皮质激素：单独皮肤或关节病变时，无须使用肾上腺皮质激素。以下几种情况是使用激素的指征：有严重消化道病变，如消化道出血时，可服泼尼松 1～2 mg/kg.d，分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙静脉滴注，症状缓解后即可停用；表现为肾病综合征者，可用泼尼松 1～2 mg/kg.d，不短于 8 周；

急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂；有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为 400 mg/kg.d，静脉滴注，连用 2～3 天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。

血管神经性水肿：可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。

（2）抗狂犬病血清

a. 抗狂犬病血清的局部和全身不良反应与狂犬病相似，发生率分别约为 12.5% 和 1.05%，一般不需处理即可自行缓解。

. 过敏性休克：同上

c. 血清病：发生率约 1%～3%，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后 7～14 天发病，称为延缓型；亦有在注射后 2～4 天发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。

（3）狂犬病人免疫球蛋白

一般无不良反应，少数患者在注射后出现局部红肿、疼痛，一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者，治疗同上。

5. 狂犬病暴露预防处置服务实施

（1）门诊配置

对于需要进行狂犬病暴露预防处置的对象建议前往获得当地卫生行政部门资质认证的暴露预防处置门诊或当地卫生行政部门指定并向大众公布的、具备接种资质的接种点接受暴露预防处置。建议狂犬病暴露预防处置门诊悬挂专用标志，消毒设备需齐全，尽量设置「注射室」、「处置室」、「候诊区」、「观察区」等区域，并配备冰箱、伤口冲洗设备、抢救药品和体检设备等。

门诊工作人员建议配备具有一定外伤处置工作经验的医务人员，并在上岗前经过相关知识培训并考核认证。

（2）管理制度

a.   卫生宣传制度：建议暴露处置门诊内悬挂狂犬病防治知识的宣传图画，张贴或悬挂狂犬病免疫接种程序等相关信息。

b . 登记报告制度：建议暴露处置门诊应建立预防接种卡和登记簿，做好门诊登记，并及时上报各种报表。

③ 知情同意制度：建议门诊医生应向暴露者介绍狂犬病暴露预防处置流程，说明常见的接种反应以及其他的注意事项。无论暴露者是否接受注射和/或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。

（3）生物制品

建议狂犬病暴露处置门诊应建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病及其被动免疫制剂的记录，包括通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、（购销、分发）单位、数量、价格、（购销、分发）日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验收人签名等。

狂犬病和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白应储存于 2～8 度 专用冰箱内，建议上、下午各进行一次温度记录，发现设备问题及时维修，确保质量；带出时应置冷藏包装内。在领取和使用过程中，建议做好领用登记记录，每次门诊日接种工作结束，对的数量进行核点。

（4）不良反应监测

建议各级疾控部门和接种单位做好狂犬病的不良反应监测工作，一旦出现不良反应或事件应及时启动疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，AEFI）监测工作，并按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案要求》，开展监测报告、调查诊断、处置等工作。建议接种单位在由于接种出现疑似不良反应后，需尽快报告属地疾控部门，流程如下：

a.   在获知受种者发生异常反应后 24 小时内上报 AEFI 报告卡。

b . 除明确诊断的一般反应外的 AEFI 均要求在上报后 48 小时内展开调查，并在调查开始后 3 日内上报个案调查表。

c. 报告内容应明确包括主要临床经过，尤其是接种与症状发生的时间间隔，同时收集相关临床资料、预防接种资料等。

d. 发现怀疑与接种相关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的 AEFI 时，应当在发现后 2 小时内上报。

e. AEFI 报告卡和个案调查表完成后应上报属地疾控部门，并电话通知疾控主管部门。

属地疾控部门接到 AEFI 报告后，建议当地立即组织专业人员进行调查分析，尽快给出初步结论并撰写调查报告。对结论出现异议时，需上报接种单位所在地的市级医学会进行鉴定，做出最终结论。在判定是否为预防接种异常反应时，

以下情形不属于预防接种异常反应：

因本身特性引起的接种后一般反应；

因质量给受种者造成的损害；

因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；

受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；

受种者有说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；

f.   因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。

处理 AEFI 病例时，建议接种单位要搜集并整理好患者临床就诊的各种资料，同时备好狂犬病接种的相关资料，以备上级组织的 AEFI 调查诊断专家组使用。需要注意的是，临床医疗和接种单位任何个人均不具备做出 AEFI 诊断的资格。

（5）被动免疫制剂不良反应监测

建议接种单位应做好狂犬病被动免疫制剂的不良反应报告工作，当获知或者发现可能与之相关的不良反应，应当通过国家药品不良反应监测信息网络报告；不具备在线报告条件的，应当通过纸质报表报所在地药品不良反应监测机构，由所在地药品不良反应监测机构代为在线报告。

接种单位若发现或者获知新的、严重的药品不良反应，应当在 15 日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应在 30 日内报告。有随访信息的，建议及时报告。建议报告内容应当确保真实、完整、准确，同时建立并保存不良反应报告和监测档案。

其中，新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

严重药品不良反应包括以下 6 种情形：导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

注：该文由中国疾病预防控制中心办公室制定，并发布在中国疾病预防控制中心官网。内容有删节

编辑 | 郁闷中落寞 

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