国医大师李士懋:以脉辨虚实治病的神奇!

李某，女，42岁。

2013年5月31日初诊：手足心热，四肢凉，夜重，易疲乏，头晕纳呆，偶有恶心。乙肝小三阳20余年，病毒复制，3月至今复查肝功能，ATL30～64（0～40），病人未带化验单。低血压，发作时头晕，目不清亮。脉弦数，按之阳减尺弦，左力逊于右。舌嫩红少苔。

证属：脾虚湿浊下注，少阳枢机不利，相火内窜。

法宜：健脾升提，和少阳枢机，滋阴清相火。

方药：小柴胡汤合补中益气汤、大补阴丸加减。

生黄芪12g，白术10g，升麻7g，党参12g，炙甘草8g，柴胡9g，黄芩7g，生姜3片，大枣5枚，肉苁蓉12g，熟地15g，制龟板20g（先煎），巴戟天12g，炮附子9g（先煎）。14剂，水煎服。

6月17日二诊：症状同上，变化不明显，手足心热，以晚上为重，握凉物方可入睡。脉沉弦细减，舌嫩。

证属：气阴两虚。

法宜：益气养阴。

上方去附子，加肉桂4g。14剂，水煎服。

7月8日三诊：手足心热减轻二成，夜睡时手需握凉物。劳累后手足心热加重。疲乏、头晕、纳呆均好转。脉弦略数，按之阳弱尺弦。舌淡暗。

证属：气虚，火不生土。

法宜：补中，补火生土。

方药：补中益气汤加桂附。

生黄芪12g，白术10g，柴胡7g，炮附子6g（先煎），党参12g，炙甘草6g，升麻5g，茯苓15g，当归10g，肉桂4g。7剂，水煎服。

7月15日四诊：手足心热已减大半，身疲乏，咽堵有痰，有口气。脉弦稍数兼拘，按之减。舌暗，少苔。上方加干姜6g。7剂，水煎服。

8月23日五诊：症状较上次减轻。脉弦细拘紧力减。舌暗少苔。上方7剂，继服。

补中益气汤乃东垣之名方，李老在临床中亦常用之。东垣谓此方可治阴火，惜其解释未明，致后人对阴火不甚理解，李老在长期临证过程中，发现阴火之产生乃是脾虚所致，脾虚不能制水，水中相火亦失其制约，冲逆于上，为病种种，此即所谓阴火。

此患者脉虽弦数，却按之阳减，减主虚，可知此热乃虚热，非实热。观其症状疲乏、头晕、纳呆，偶有恶心，可知为脾气虚，气不升清之证，手足心热等是肾中相火妄动所致，同时李老认为只要脉弦按之无力，无论兼何脉，且有柴胡八症中任何一症就可以使用小柴胡汤和解少阳枢机。合大补阴丸乃是李老多年运用补中益气汤之经验，脾土虚衰，肾中相火无制，冲逆于上，法须用健脾升清，但恐升提之品更引相火上逆，故取大补阴丸中之熟地、龟板，潜藏相火，以免亢逆之害。或问为何不使用原方，而仅取此二味？因此患者四肢凉，夜晚加重，尺脉弦，此由肾中阳气不足，火不生土所致，大补阴丸中知母、黄柏于证不符，故去之，加巴戟天、炮附子，温肾助阳。

三诊诸症均有好转，然劳累后手足心热加重，虽有弦数之象按之却阳弱尺弦，乃是脾气亏虚，肾阳馁弱，火不生土之象也，故以补中益气汤加桂附，7剂后，脉变弦数减拘按之减，阳虚之象明，加干姜亦助温阳之力，再服7剂后，诸症减轻，效不更方，据症略作加减而已。