X线诊断学1

1、仰卧位胸片对胸腔积液的诊断有价值吗？
立位透视和胸片是诊断胸腔积液的常用方法，肺底积液则常用卧位透视或拍片的方法进行诊断。那么，对于不能站立的病人，仰卧位胸片对于胸腔积液的诊断有价值吗？据文献报导，仰卧位胸片对于胸腔积液诊断的敏感性为67%。胸腔积液在仰卧位胸片上表现为一侧肺密度增加，横膈失去正常时的清楚边缘，膈角模糊，一侧横膈升高，下叶肺纹理减少，水平裂显著，有时可见肺尖帽。在一般情况下，肋膈角模糊是胸腔积液的重要X线征象。而一侧肺野密度增加及横膈边缘模糊是较有价值的X线征象。此外还应注意，仰卧位胸片正常并不能除外胸腔积液。
2、仅根据X征象可以鉴别胸水的性质吗？
引起胸腔积液的原因有感染（细菌、霉菌、病毒、寄生虫、）、免疫疾病（系统性红斑狼疮、类风湿、Wegener氏肉芽肿）、肿瘤（肺癌、恶性淋巴瘤、间皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾病（心功能不全、缩窄性心包炎、奇静脉及上腔静脉梗阻）、外伤及其他（石棉肺、结节病、肾病综合征、肝硬化、粘液水肿、肾积水、家族性反复发作浆膜炎、尿毒症胸膜炎）。由此可见，胸水X线征没有特异性，常常需要结合临床情况确诊。
在日常X线诊断工作中，经常面临的问题是如何鉴别结核性胸膜炎、恶性肿瘤（肺癌、转移瘤、恶性淋巴瘤、间皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特别是恶性肿瘤和结核性胸膜炎的鉴别非常常见。实践表明，可以依靠恶性肿瘤直接征象（如胸膜上的肿块结节、肋骨破坏）进行鉴别的机会并不多，但我们看到一些其它X线征象对恶性肿瘤的诊断有价值。如：1、胸膜增厚进展较快而明显；2、胸廓及脊柱变形严重；3、胸腔积液存在时间较长而不形成包裹。
在胸水的鉴别诊断方面，CT和B型超声检查有助于发现胸膜结节。当仍不能确诊时，常不得不依靠活检进行鉴别。值得提出的是，即使活检未发现肿瘤，也不能完全否定肿瘤的可能性。根据临床症状和过程进行鉴别也很重要。在抗痨治疗的过程中病变仍继续发展、剧烈的胸疼常提示恶性病变。
3、从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出现什么样的变化？
在胸部透视时发现胸腔积液和胸膜肥厚的机会不算少，从胸膜炎到胸膜肥厚在病理上经过什么样的变化呢？有人根据动物实验将这种变化分为三个阶段。
第一阶段：致害物侵袭24小时之内，上皮发生破坏，胸膜下组织肿胀，纤维生长，这三者被认为是致害物侵袭的直接结果。
第二阶段：血管形成期。大量类纤维母细胞出现，上皮细胞和间质均发生变化，吞噬细胞吞噬纤维素，经10~14天纤维素可完全消失，胸膜肿胀肥厚，细胞成分主要形成脉管细胞进而形成血管，15天后其中残留的真正动静脉比周围组织血管内压低，于是出现管腔闭塞，脉管形成细胞变成纤维形成细胞进而形成硬化组织。
第三阶段：发生在第二阶段后10天，即纤维形成期。纤维化由浅层发展到深层，全过程即从上皮细胞破坏，胸膜下组织肿胀，血管形成到纤维形成需要30天左右时间。
我们在X线上往往只能看到渗出变化和胸膜增厚粘连变化，但实际上这个过程的病理变化要比X线所见细致的多。那种一见胸膜增厚阴影统统认为是治愈变化的看法是不够全面的，应结合临床表现提出诊断。
4、为什么在胸膜增厚的底地上肺纹理有时比健侧显强？
大家知道，在结核性胸膜增厚，或卧位观察少量胸腔积液时，患侧肺野的透明度较低。我们发现在这种情况下患侧肺纹理比对侧显强，在体层摄影片上表现得尤为明显。为什么会有这种现象呢？我们考虑这可能于胸膜增厚和胸腔积液使患侧吸收X线较多有关，因为患侧吸收X线比健侧要多些。给人们的印象好像是肺纹理增强，实际上并非增强。这犹如照胸片条件稍低时肺纹理显得较重一样。
当发现这种情况时，应注意与某些恶性肿瘤（如肺癌、恶性淋巴瘤）所形成的索条状阴影相鉴别。有些肺癌病例在肺门旁可见阳光状索条阴影，恶性淋巴瘤向肺内浸润时也可呈不规则索条状阴影，而且二者均可伴有胸腔积液和胸膜增厚，这两种情况就需要与结核性胸膜病变所至的“肺纹理显强”鉴别，不应把结核性胸膜病变所至的“肺纹理显强”无根据的解释为恶性征。鉴别时应充分了解病史和检查材料。必要时可抽胸水化验检查。
5、如何计算气胸时肺被压缩的程度？
发生气胸后，大致计算肺被气体压缩的程度对临床有一定意义。Kircher氏提出一个简单的方法，即：
肺被压缩的比率=（患侧胸廓面积-患侧肺的面积）/患侧胸廓面积x100%=(ab-a`b`)/abx100%
显然，这个公式只是一个近似的计算方法。用这个方法计算，当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时，肺被压缩大约35%左右；当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/3时，肺被压缩约50%左右，当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/2时，肺被压缩约65%左右。由于胸廓形状的个体差异，上述数值在不同患者可有一定的差别。
6、气胸可以引起气腹吗？
我们曾与到一外伤病人，照片显示右侧气胸及气腹。由于气腹的存在，临床上又有腹膜炎体征，就认为有胃肠道穿孔并进行了急诊开腹探查，术中发现有肝破裂而无胃肠道穿孔。在讨论中，有人认为这个病例腹腔内的气体来自胸腔。胸腔内气体通过什么途径进入腹腔呢？为解决这个问题，我们复习了文献。气胸时气体进入腹腔途径是：1、胸腔内气体进入纵隔，由纵隔再进入腹腔；2、胸腔内气体经缺损横膈进入腹腔。当然，腹腔内的气体也可经过相同的途径进入胸腔。
我们认为，在X线上发现气胸和气腹同时存在时，首先要弄清气胸与气腹的征象是否确实，其次要弄清二者之关系。这时可有三种情况：1、先有气胸后有气腹；2、先有气腹后有气胸；3、气胸与气腹同时发生。因此当发现外伤病人有气腹时，不要认为一定是胃肠道穿孔所至，还应注意观察有无气胸存在。
7、哪些X现表现有助于纵隔肿瘤的定性诊断？
纵隔病变的定性诊断比定位诊断要困难一些。有人提出，关于纵隔肿瘤的定性诊断，X线检查结果可分为三种情况：a、有典型的X线征象，可以确诊。b、如典型的胸内甲状腺肿，可以提出或粗略估计肿瘤的性质。例如前上纵隔肿物和并重症肌无力时，即可提出胸腺瘤的诊断；根据肿物位于后纵隔，可粗略估计为神经源肿瘤，皮样囊肿和畸胎瘤多位于前纵隔，等等；c、根据X线征象无法确定性质。如发生在后纵隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮样囊肿。发生在前纵隔的神经源肿瘤等。我们感到，以下X线征象对纵隔肿瘤的定性诊断有一定帮助：
（1）肿物位置：发生在纵隔前部的肿物，从上倒下可为胸内甲状腺、胸腺肿瘤、皮样囊肿及畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤等。发生在气管附近的肿物有恶性淋巴瘤、支气管囊肿、胸内甲状腺、食管囊肿、局淋巴结增殖症和脂肪瘤。
病变发生在双侧可见于恶性淋巴瘤及胸腺肿瘤。纵隔肿物影延续至颈部时可为胸内甲状腺。
（2）肿物形状：发生在前上纵隔的分叶状肿物可能为胸腺肿瘤，发生在气管和肺门附近的分叶状肿物可能为恶性淋巴瘤，发生在后纵隔的分叶状肿块可能为神经源性肿瘤。肿瘤呈滴状者常为有蒂囊肿，如气管囊肿，心包囊肿等，帆状阴影多为胸腺肿瘤的特有形态，长形阴影可能为血管性肿瘤。
（3）肿物密度：线形钙化多见于囊肿，牙或骨性阴影可见畸胎瘤，肿物含气者则可能是交通性囊肿，密度减低者常为含有脂肪成分的肿物。
（4）肿物的搏动：在透视下观察到搏动时，应注意鉴别是主动脉瘤，还是靠近主动脉的其他肿瘤（如皮样囊肿等）。心包囊肿时则可见其搏动与心脏的搏动一致。
（5）肿物与附近组织或气管的关系：如某些神经源性肿瘤，可引起相应的椎间孔扩大及肋骨压迫等。
（6）肿物的动态变化：纵隔恶性肿瘤发展较快，而良性病变发展较慢；有些肿物经治疗后其大小可发生变化，如恶性淋巴瘤在用抗癌药物及放射线照射后肿物可缩小。
此外，某些纵隔肿瘤还可以并发内分泌的变化，如嗜铬细胞瘤、副交感神经节瘤、神经母细胞瘤、类癌等。
8、胸部血管瘤有哪些X现表现？
胸部血管瘤由于发生部位不同，其X线表现也不相同。根据我们的经验，纵隔血管瘤可表现为规则或不规则形状的纵隔肿块，可发生与纵隔的任何部位。此时容易误诊为结核、恶性淋巴瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、肺癌等疾病。发生在支气管内的血管瘤可表现为肺段或肺叶的阻塞性改变，在临床上可有咯血症状，容易误诊为肺癌。发生在肺内的血管瘤呈球形阴影，可误诊为肺内良性病变如炎性假瘤、错构瘤、腺瘤、结核瘤等。如果血管瘤同时发生在纵隔及支气管内，与肺癌的鉴别诊断更为困难。
由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特异性表现，术前诊断比较困难。因此，当可疑有胸部血管瘤存在时，除应常规进行胸片及体层摄影之外，还应视情况采用CT、数字减影、血管造影等多种检查手段进行诊断。有时即使采用了多种检查手段，作出正确诊断仍然相当困难。
9、淋巴瘤在胸部有哪些X现表现？
淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病和非何杰金氏病两类，是常见恶性肿瘤之一。本病患者男多于女，一般根据临床症状、X线检查和淋巴结活检确诊。在治疗过程中和治疗后的观察中，X线检查均占重要地位。根据病期及病变部位可采用手术（加放疗或化疗）、放疗、放疗加化疗以及单纯化疗的方法治疗，据统计有效率达90%。淋巴瘤胸部表现有：
（1）肺门、纵隔淋巴结增大：可以为单侧，也可为双侧。对于较大淋巴结的发现并不困难，但应注意不要把胸骨柄和正常肺门血管误认为淋巴结。淋巴瘤的增大淋巴结有时发展较快，从胸部正常到看到明显淋巴结增大有时只需1~4周。但也有的发展慢些，甚至因此误诊为结核。在诊断中要注意全身表现。
（2）胸腔积液：可表现为一侧或双侧胸腔积液，液量可为少量、中等量或大量。有时胸腔积液可影响增大淋巴结的显示，大量积液时可抽液后检查。
（3）心包积液和心包肿块：当淋巴瘤病人出现心跳气短等心包填塞症状时要注意对心影的观察。
（4）肺部改变：当增大淋巴结沿支气管周围间质向肺内浸润时可表现为光芒状索条影。淋巴瘤也可表现为肺内浸润或结节阴影。
（5）骨质破坏：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨变化，有时还可引起胸椎的改变。
（6）极少病例可表现为两侧乳腺增大。
总之对于淋巴瘤的病例不能只注意观察有无增大淋巴结，而要全面观察。
10、皮样囊肿和囊性畸胎瘤是同一种肿瘤吗？
最近我们遇见一男性病人，29岁，偶然胸透视时发现右胸内肿物，4个多月后入院。胸片显示右上前纵隔有一种物，打下约12cmx9cmx9cm，边缘整齐，肿物周边有钙化影。在术前讨论X线诊断时，有人认为是皮样囊肿。术后病理报告为囊性畸胎瘤。究竟囊性畸胎瘤与皮样囊肿是一种病还是两种病呢？
广义上“畸胎瘤”是一种瘤样新生物，是组织形成时胚胎发育异常的结果，但有些情况具真性肿瘤的性质，可为恶性瘤发展的基础。畸胎瘤按其成分可分为有单一组织组成的类组织性畸胎瘤（例如表皮样囊肿），有数种组织组成，其构造很像某种器官的类器官性畸胎瘤（例如皮样囊肿），以及具有多样器官的萌芽，犹如完整机体的类机体性畸胎瘤。狭义上，只将类机体性畸胎瘤称作为畸胎瘤，而将具皮样结构的类器官性畸胎瘤称作皮样囊肿。但在实际应用中“皮样囊肿“和“囊性畸胎瘤”的区分又不十分严格，最常见的例子是将卵巢的囊性畸胎瘤称作皮样囊肿。实际上，皮样囊肿，呈囊性，肉眼看来主要由皮肤及其附属器以及其分泌之皮脂组成，象皮样结构，故由此得名。但有些经组织学详细检查，在囊壁中均能找到与类机体畸胎瘤内所见相同的各种组织，故实属囊性畸胎瘤。由此可见，不应将皮样囊肿与囊性畸胎瘤等同起来，至少说，将两者混同是不够确切的。
11、怎样理解纵隔良性肿瘤突然增大和自行缩小？
纵隔良性肿瘤一般发展很慢，以此可与恶性肿瘤鉴别。但有时纵隔良性肿瘤也能在短期内明显增大，我们曾遇到纵隔良性肿瘤明显增大的病例，经病理证实有以下原因：1、畸胎瘤恶变：畸胎瘤恶变时不仅表现肿块阴影明显增大，而且可表现结节增多；2、畸胎瘤感染：畸胎瘤与支气管相通时可发生感染，这时肿块阴影明显增大，周边变模糊，其表现颇似肺部炎症；3、肿瘤内出血：如胸腺瘤内出血、神经纤维瘤内出血。由于出血引起的肿瘤增大，血液吸收后还可明显缩小。有人报告，支气管囊肿因囊液经支气管排出也可自行缩小。可见不应因肿块阴影明显缩小而否定纵隔肿瘤的诊断。我们体会，肿瘤突然增大可能因出血或感染，分析纵隔肿瘤时对于这些动态变化应给予重视，否则可能将良性纵隔肿瘤误诊为肺脓肿、肺癌或其他病变。
12、食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有何价值？
食管造影对于纵隔肿瘤的诊断有重要意义，因而有人把食管造影列为纵隔肿瘤的常规检查项目。食管造影在纵隔肿瘤诊断中的价值主要表现在以下几个方面：
（1）鉴别是食管本身病变还是纵隔肿块：某些食管病变在X线上可表现为纵隔肿块影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些贲门痉挛合并特发性食管扩张等。经食管造影一般均可明确是食管本身病变还是纵隔肿瘤。
（2）观察纵隔肿瘤的范围和形态：纵隔肿瘤突到肺野的阴影是肿瘤的一部分，另一部分在纵隔内。因此食管造影时把食管压迫移位和肿瘤阴影结合起来，对于判断肿瘤范围和形态有一定帮助。如有一病例，右上纵隔见一半圆形、边缘清楚整齐的肿块阴影，首先考虑良性肿瘤，但食管造影后见食管上压迹和纵隔肿块不在一个平面上，这时不难想到这个肿块是分叶形态，后来证实为淋巴肉瘤。
（3）观察纵隔肿瘤和吞咽运动的关系：吞钡时可借吞咽运动观察纵隔肿瘤是否随吞咽动作上下移动。某些和气管有联系的纵隔肿物（如胸内甲状腺）可随吞咽运动而上下移动。
13、什么是纵隔疝？
纵隔在两肺之间，前为胸骨，后为脊柱，两侧为纵隔胸膜。纵隔胸膜上有两个生理薄弱点，即前上部和后下部。在某些情况下，肺脏可通过薄弱区向纵隔疝出，把这种现象称为纵隔疝。
在什么情况下可以发生纵隔疝呢？1、胸腔压力增高：如气胸等；2、肺内压力增高：见于急性炎症伴有的同侧代偿性肺气肿、一侧肺硬变肺不张引起对侧的代偿性肺气肿、肺囊肿及大叶性肺气肿等。发生纵隔疝时，在致密的纵隔阴影内可见含气的肺脏。纵隔疝这一X线征象表示胸腔或肺内的压力已相当高。以次可解释某些临床症状。
14、外伤性膈疝时为什么会出现“横膈矛盾运动”？
外伤性膈疝多发生在左侧，这是因为间接暴力所至的横膈破裂多发生在左侧（直接暴力如子弹伤、刀伤等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右侧横隔因肝脏具有保护作用而不易破裂。给外伤性膈疝病人透视时，有时可见“横膈矛盾运动”，这是为什么呢？这是因为腹部的脏器经破裂的横膈疝入胸腔，给人们以“横膈抬高”的假象，吸气时，健侧的横膈下降，腹压增加，因而疝入胸腔的腹部脏器向上移动；呼气时，健侧横膈上升，腹压减低，疝入胸腔的腹部脏器右向下移动。可见，这种“横膈矛盾运动”并非真正的横膈矛盾运动，而是疝入胸腔的腹部脏器随呼吸而上、下移动。如不注意可将这种现象误诊为膈膨出。以下几点有助于两者的鉴别：
（1）膈膨出时，膨出的横膈边缘光滑，而疝入胸腔的脏器可表现为模糊的边缘；
（2）膈膨出时，横膈膨出的部分在侧位胸片上表现为横膈膨出部分与周围部分互相衔接、连续。而疝入胸腔的胃等器官（外伤性膈疝多发生在左侧，左侧膈疝时胃多疝入胸腔）占据的范围较小，与横膈不连续。
（3）短期复查时，外伤性膈疝影像的位置、形态有动态变化，而膈膨出则无改变。
诊断仍有困难时，可再腹稀钡进行立卧位对比观察。人工气腹可最后诊断，但一般不需作此项检查。
我们感到，在外伤后临床疑有膈疝，而透视发现“横膈矛盾运动”时，必须警惕膈疝存在的可能性，应认真观察，必要时应作进一步检查，以免误诊。
15、在正位胸片上哪些X线征象对于肺及胸膜病变的定位或定性诊断有帮助？
有些危重病人或手术后患者为观察其胸部情况需要拍床边胸片。当发现肺野内有一致密阴影时，就需要鉴别是胸膜病变还是肺内病变；如为肺内病变，有时还需了解病变的具体位置或性质。如何根据一张正位胸片来判断病变的位置或性质呢？除应熟悉各肺叶、肺段在后前位片上的投影外，还可根据由于主动脉、心脏、横膈与肺的天然对比的减弱或消失、含气肺脏和肺血管天然对比的减弱或消失所产生的一些X线征象来判断。如：
（1）右心缘模糊：说明有中叶病变（炎症或肺不张）。
（2）左心缘模糊：说明有左舌叶病变（炎症或肺不张）。
（3）横膈轮廓模糊：说明有肺基底部前方病变或胸膜病变。
（4）主动脉影模糊：主动脉边缘模糊（升主动脉、主动脉弓或降主动脉）时说明其附近的肺组织有病变。
（5）在肺野阴影内出现充气支气管影像：说明病灶为肺泡实变（多为炎症）。
（6）阴影内肺血管影清晰：说明阴影为胸膜病变。
（7）阴影内肺血管影消失：说明阴影为肺内病变。
认识这些征象对于判断病变的位置或性质有一定帮助。要注意的是照片的质量是否合格，如照片质量差，可影响判断的准确性。
16、在胸部侧位像上有哪些征象对鉴别诊断有帮助？
在很多的胸部疾病中，胸部侧位像对于全面观察病变的位置和形态是不可缺少的。胸部侧位像上的一些X线征象对于鉴别诊断很有帮助。如：
（1）胸骨后间隙增宽：这是肺气肿的X线征象之一。
（2）在胸骨后间隙见到肺边缘：左侧气胸时可见这一X线征象。
（3）在心影底地上的圆形阴影：在后前位片上怀疑心包囊肿或心壁膨胀瘤时，如在左前下纵隔心影底地上见到圆形阴影对诊断有帮助。
（4）气管壁模糊征：这是气管淋巴结增大的征象之一。
（5）双翼征：右肺中、下叶发生肺不张时，右中叶上界和右下叶上界后部呈双翼状。
（6）支气管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可见于分叉部淋巴结增大。
（7）梭形阴影：在叶间裂部位发现梭形阴影为叶间积液的征象。
（8）结节阴影：当在胸部后前位像上不易鉴别是浸润性病灶还是结节阴影时，照侧位胸片有时可有帮助。在胸部侧位像上结节阴影较浸润性病灶更为明确。
（9）前、后胸壁多发半球形或结节状阴影：这常是胸膜肿瘤的表现之一。如在后前位胸片上发现中等量或较大量的胸腔积液并疑为胸膜肿瘤时，可照胸部侧位像。
此外，胸部侧位像对于鉴别膈膨出和膈疝也很有帮助。
17、分析两肺弥散病灶的分布和形态对鉴别诊断有何意义？
表现为两肺弥散病灶的疾病很多，较常见的有五类，即炎症（包括结核）、尘肺、恶性肿瘤、网状内皮系统疾病及结缔组织疾病。它们所构成的X线影像比较相似，因而常需鉴别。分析X线影像时，一般把病灶的形态、大小、边缘、密度、分布和动态变化等作为X线诊断根据，我们感到，其中病灶的分布和形态对于鉴别诊断有重要价值，因为它常反映了病变的蔓延途径。病变的蔓延途径有三种：
（1）经支气管肺泡系蔓延：常见于肺炎、结核，在X线上表现为沿支气管走行的斑片状阴影，病灶大小多相当于小叶。
（2）经血行蔓延：常见于结核、肿瘤转移等，在X线上表现为两肺广泛分布的、散在的粟粒、结节或球形阴影。某些结缔组织疾病（如红斑狼疮）的病灶分布、形态与经血行蔓延的病灶分布、形态相似。
（3）经淋巴蔓延：常见于肿瘤转移、矽肺等，在X线上以克氏线（Kerley氏A、B、C线）、粟粒或结节病灶为特点。某些结缔组织疾病（如硬皮病、类风湿）网状内皮系统疾病（如Letterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏病）及肺间质病变（如间质性肺炎、肺纤维症）的病灶分布和形态与经淋巴蔓延的病灶分布与形态相似，主要X线表现为广泛索条状病变，但无典型的克氏线征象。
18、如何鉴别单侧肺多发斑片状阴影？
单侧肺多发斑片状阴影可见于急性或慢性炎症、结核、肺癌、肺水肿等。在这些疾病中，引起单侧肺多发斑片状阴影的原因有二：一为支气管梗阻引起的多数小叶、肺段、肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，常见与肺癌。二为非支气管梗阻性病变，常见与肺结核、肺炎也可见于肺水肿等。此时肺泡内的空气为渗出液、漏出液或肉芽组织所代替。发现单侧肺多发斑片状阴影时，首先应鉴别是支气管梗阻性病变还是非支气管梗阻性病变。
（1）支气管梗阻性病变：斑片状阴影分布在某肺段或肺叶区域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的结果。与肺炎不同点是：1、斑片状阴影占据某一肺叶、肺段或两个以上互相毗邻的肺叶、肺段，在单侧肺多发斑片状阴影中常见粗大条状阴影；2、在透视下可发现患侧有通气障碍征象，如含气量减少；3、有时可见肺门或纵隔淋巴结增大；4、多发斑片状阴影较长时间不吸收；5、气管、支气管体层摄影可见支气管狭窄或截断。
（2）非支气管梗阻性病变：这种表现常是炎症、结核经支气管播散或在肺泡系蔓延的结果。其特点是：1、斑片状阴影多沿支气管走行分布；2、结核病灶为多形态而炎症为单形态，在大片融合阴影区内可见充气支气管影像，在结核和慢性炎症还可见支气管扩张；3、急性炎症一般1~2周可有动态变化，结核和慢性炎症可较长时间无变化；4、一般无纵隔和肺门淋巴结增大。
19、应如何鉴别一侧肺野不透明的性质？
一侧肺叶不透明可见于肺不张（肺癌所至的肺不张、手术后或咯血后肺不张、外伤支气管断裂所至的肺不张等）、肺炎、肺硬变、胸水（结核性胸膜炎、肿瘤引起的大量胸水等）、胸膜广泛肥厚、一侧肺发育不全及一测度发行肺囊肿等。在X线诊断方面要注意下述各点：
（1）阴影出现时间：大量咯血或手术后形成的肺不张出现得很快，只需几小时或1~2天，甚至更快些。而出现胸腔大量积液一般需较长时间，若1~2天即出现大量胸水，多为特殊原因，如出血等。
（2）胸廓形状改变：当患侧的胸廓明显塌陷时，常为肺不张、肺硬变、广泛胸膜增厚所至。当患侧胸廓膨胀饱满时，多为胸腔积液或巨大肿物表现。如有肋骨破坏多为恶性肿瘤引起。
（3）阴影密度：密度较均匀者多见于肺不张、大量胸腔积液和广泛胸膜肥厚，密度不均匀者可见于肺硬变、肺炎、多发性先天肺囊肿，沿胸壁可见结节状病灶者则见于胸膜肿瘤。
（4）纵隔移位：气管和心脏向同一方向移位时称纵隔一致性移位，如果气管和心脏这两个器官中的一个器官发生移位，而另一器官的位置无变化时称纵隔非一致性移位。
发生纵隔一致性移位时，一般来说纵隔向健侧移位表示胸腔占位性病变（积液或肿物），纵隔向患侧移位表示有肺不张或广泛胸膜增厚。有人认为非一致性移位多为肺癌引起。
（5）支气管改变：肺癌所至的肺不张在体层片上可显示支气管狭窄或截断，外伤性支气管断裂时可见支气管中断，肺硬变时可见支气管移位及支气管扩张，广泛胸膜增厚时可见支气管移位。
（6）对侧胸部改变：结核、转移瘤引起一侧肺野不透明时，往往在对侧肺野内可见病灶。
（7）横膈改变：右侧一侧肺野不透明一般不能看见横膈，但左侧一侧肺野不透明时借充气的胃泡往往可以观察横膈的位置。如肺癌至左全肺不张及左膈神经麻痹时可见左膈升高，大量胸腔积液时可见左膈略低。

20、一侧透明肺是一种疾病吗？
一侧透明肺不是一种独立疾病，而是一个X线征象。在后前位胸片上表现为一侧肺野透过度较对侧增加，肺纹理正常、细稀或减少，一侧肺门阴影可以缩小，也可以正常。在观察有无一侧透明肺时，应该注意鉴别体位不正所造成的两侧肺野透明度不同以及两侧胸廓发育不对称造成的两肺透明度不同。
一侧透明肺的原因有以下几种：
a、支气管扩张：这是一侧透明肺之中的一个较常见的原因。由于支气管扩张的远端支气管狭窄或梗阻，引起肺气肿，从而形成一侧透明肺。
b、先天性多发肺囊肿伴支气管树发育异常。
c、支气管内膜结核：支气管内膜结核引起一侧支气管狭窄时，患侧的肺气肿可一引起一侧透明肺。
d、肺动脉血栓或先天性肺动脉狭窄。
e、多发性气管支气管软骨炎：由于主支气管软骨炎可以引起支气管狭窄，其产生一侧透明肺的原理与支气管内膜结核相同。
f、支气管内肿瘤或异物。
发现一侧透明肺之后，应结合临床症状和体征选择适当的影像学检查方法。支气管扩张在临床上有咳嗽、多痰、咯血等症状，病史较长。先天性肺囊肿伴支气管树发育异常患者常有自幼肺部反复感染的历史。以上两种情况，支气管造影具有重要价值。支气管扩张在支气管造影片上表现为3~4级支气管呈柱状或囊状扩张。先天性多发行肺囊肿可见2~4级支气管狭窄与扩张并存，并可见囊腔为造影剂充盈。支气管内膜结核可与肺结核并存，干咳及阳性的痰菌检查结果有助于诊断。多发性气管支气管软骨炎可有咳嗽、痰多的历史，耳廓变形对诊断更有价值。这两种情况适合进行支气管体层摄影。在体层片上可见主支气管狭窄，狭窄段与正常支气管之间互相移行，狭窄段可较长。支气管内肿瘤可有咳嗽、痰多及咯血症状，体层摄影及支气管造影均有助于诊断，在体层片上可见支气管腔内软组织阴影。肺动脉发育不良常无明确的临床症状，肺动脉造影可发现肺动脉狭窄。由上可见，胸片上虽可见一侧透明肺，但进一步的病因诊断常有赖于其他检查方法。
21、肺野内小蜂窝状影像常见于哪些疾病？
这里说的小蜂窝状影像，是指肺野上多数直径约1cm或1cm以下的环形、排列似蜂窝的阴影，一般见于支气管扩张和小叶肺气肿继发感染。蜂窝壁的厚度与有无感染有关。扩张支气管继发感染时不仅蜂窝壁增厚，有时在蜂窝里还可能有液平面。由于支气管扩张程度不同，蜂窝大小可有差异。小叶肺气肿无感染时蜂窝壁相当薄，一般不易看出，继发感染时由于形成大小形状相似的蜂窝状影像，有时使缺乏经验者不会解释，觉得即不象支气管扩张时的“蜂窝”，有提不出诊断。我们认为二者在X线上有时可以区别：支气管扩张的蜂窝多发生在下野，大小因人而异，感染时可有液平面。总的来说蜂窝大小和形态有较明显的差别。小叶肺气肿多在肺脏边缘，可发生在肺中下野任何部分，若有感染时可呈现规整的蜂窝影像。在鉴别诊断时不要把慢性支气管炎的纤维变和增厚支气管壁重叠阴影误认为蜂窝，他们呈大小和形状不规则的网格状，形态不如蜂窝影像具体。
22、肺部空洞内肿块可见于哪些疾病？
认识特殊的典型X线征象对于X线诊断很重要，但这些典型X线征象往往并不是一个疾病所独有，有时几种或十几种病可有一种X线征象，往往需要结合临床症状、体征和化验，方能使考虑病变的可能性的范围逐渐缩小。
先天性肺囊肿或肺癌均可形成空洞内肿块，结核和肺脓肿也可有类似表现。霉菌病时，菌丝、粘液、细胞碎片及纤维蛋白纠缠在一起，可形成洞内霉菌球。肺出血后洞内可有血凝块。包囊虫破裂、小量空气进入内外囊壁之间时，形成含气半月征，与空洞内肿块亦很类似。
上述征象在这些病变中以霉菌病最多见，有人报告霉菌病的50%左右有此征象，空洞内肿块可以活动，采用仰卧位和侧位照片可以证实。肺癌时空洞内肿块形状不规则，位置比较固定，我们曾遇到大细胞癌有这种表现。
23、哪些疾病可以表现为大叶范围的阴影？
肺炎（如大叶肺炎、弗利兰德氏杆菌肺炎、卡氏原虫肺炎、支原体肺炎、腺病毒肺炎等）、结核、、支气管良性肿瘤及肉芽肿引起的肺不张、以及恶性组织细胞增生症等。
在上述疾病中，结核、肺炎及肺炎型肺癌均可出现支气管气象。但是，大叶阴影内出现支气管气象不能完全除外支气管梗阻性肺不张。一般认为肺不张往往引起肺叶体积的缩小，此点有助于鉴别肺不张和肺炎。但这也不是绝对的。我们的材料表明，肺慢性炎症，肺结核多有程度不同的肺体积缩小。我们曾有过这样的教训：一老年病人胸片上显示有上叶体积缩小，误诊为肺癌，造成放疗之后肺结核两肺播散。我们认为，在大叶阴影的鉴别诊断中，支气管体层摄影是一种重要的检查方法。、支气管良性肿瘤及肉芽肿等多可引起支气管的狭窄或阻塞，而结核、炎症多无支气管的狭窄或阻塞。仅根据X线影像鉴别肺炎、肺炎型肺癌和恶性组织细胞增生症是比较困难的，因为三者均可无支气管狭窄、阻塞征象。因此必须密切结合临床情况方能鉴别。肺炎型肺癌的发病年龄多在45岁以上，以干咳为主要症状，有时痰中带血丝，痰中肺癌细胞的检出率很高。恶性组织细胞增生症起病急，有高热，很象急性炎症；与急性炎症不同的是多有肝、脾及周围淋巴结肿大，贫血，全身衰弱以及抗生素治疗无效。
24、如何鉴别肺段阴影的性质？
据我们观察，肺段阴影常见于肺炎、肺结核和肺癌。在X线上，三者的鉴别有时比较困难，以下几点可供参考：
（1）阴影部位：任何肺段均可发生肺炎、肺结核和肺癌，但结核多发生在上叶尖后段及下叶背段，肺癌发生在中叶较少。
（2）阴影密度：在肺段阴影中可见高密度病灶或空洞时，以结核多见；肺段阴影中可见肿块者以肺癌多见；肺段阴影内有蜂窝状改变者以慢性肺炎多见。
（3）动态变化：急性肺炎的动态变化较快，一般2~4周内即可吸收；慢性肺炎及肺结核的动态变化慢，一般1~2月内无明显改变；肺癌所至的肺段阴影一般2~4周内无改变。
（4）支气管改变：高电压胸片、体层片及支气管造影可显示病变部位的支气管情况。肺癌时常可见到支气管狭窄或截断。慢性肺炎、肺结核一般无此征象，但有时在支气管造影片上可显示支气管扭曲、并拢或扩张。
（5）肺野其余部分改变：结核所至的肺段阴影往往在肺野其余部分可见结核灶。
我们在工作中体会到，有时仅根据胸部平片的影像鉴别肺炎、肺结核与肺癌有一定困难，支气管体层摄片尤其是支气管造影对鉴别诊断很有帮助。密切结合临床可提高X线诊断的准确性。肺炎多可引起发烧、咳嗽、胸痛等症状；肺结核可有低烧和咳嗽，也可无明显不适；肺癌患者的年龄一般较大，可有咳嗽、痰中带血、体重减轻等表现。此外在治疗中动态观察对鉴别也有帮助。如果发现45岁以上患者有肺段阴影，2~4周内无变化，因考虑到肺癌的可能性，可作体层摄影或查痰找瘤细胞。
肺脓肿、肺梗死、先天性肺囊肿等疾病亦可表现为肺段阴影，但比较少见。
25、在老年人的肺野内偶然发现直径1cm左右的球形病灶时应想到哪些疾病？
一般认为，在50岁以上患者的肺野内偶然发现球形病灶，临床上又无任何症状时，首先应想到肺癌。我们同意这种看法。但根据我们的经验，肺下野发现球形病灶时至少应想到三种可能：1、炎症：有些炎症病灶很像结核和肿瘤，但边缘不清楚，观察2~3周后病灶往往可以吸收；2、结核：边缘比较清楚，少数病灶在体层片上也可显示有分叶边缘，更易误认为肿瘤。结核病灶一般观察2~3周无变化；3、肺癌：早期周边型肺癌多数为结节型，个别为浸润型，也可表现为厚壁空洞。前者边缘呈分叶状，边缘模糊，密度不均匀，有时可见小泡征，但病灶较小时往往不一定具有肺癌的典型特征。因此与炎症、结核鉴别很困难。如遇到年龄较大的患者的肺下野有直径1cm左右的结节阴影时怎么办？是立即手术呢？还是观察一段时间？我们认为首先要把病灶及病灶周围的改变（如卫星灶、胸膜增厚等）分析清楚，为此可拍点片或体层摄影。不易鉴别时应做2~3周的短期观察，甚至可观察3~4周，以排出炎症。如病变仍不吸收，则应作进一步的检查，例如查痰找瘤细胞或结核菌，支气管造影等。
当然，小的球形病灶不只上述三种，还可见与错构瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少见的疾病诊断往往更困难。我们认为，如经短期内动态观察仍不能确诊而又不能排除肺癌时，只要病人一般情况允许，应争取手术切除。
26、新生儿呼吸困难同时一侧肺野内有多数囊状阴影鉴于哪些疾病？
新生儿呼吸困难的原因很多，但加上“一侧肺野内多数囊状阴影”这个条件后，范围就大大缩小，这种情况可见于膈疝、肺囊腺瘤样畸形及肺囊肿等疾病。
膈疝：左侧比右侧多见，可并存其他畸形，如脑积水、先天性心脏病、肾脏异常、肺发育不良等。发生在左侧的膈疝在胸部X线片上可见左侧肺野中多数含气囊腔样阴影，看不见左横膈轮廓，纵隔移位，多数情况下腹腔内见不到充气的消化管影像。有时不仅消化管疝入胸腔，而且脾、左肾、胰腺、肝左叶等均疝入胸腔。右侧膈疝时肝脏、肠管等可疝入胸腔。
肺囊腺瘤样畸形：此病可发生在任一肺叶，患病肺叶明显增大，无小叶间隔，细支气管缺少软骨板，终末呼吸部分上皮腺瘤样增生并形成囊腔。病变部分血管供应正常。在胸片上可见不透X线的肿块及小腔，患病肺叶增大，其余肺叶可发生不张，还可发生纵隔部位。膈疝与此病的区别是膈疝时腹腔常见不到充气的消化管，前腹壁变扁平。但部分膈疝病例腹腔内仍有消化管充气，此时可借助口服少许钡剂区分之。
肺囊肿：在胸片上可见单发或多发空腔，其周围肺组织常受压萎缩，纵隔向对侧移位，一般囊肿不很大时不至于引起呼吸困难。
27、右心膈角出现团块状阴影时应想到哪些疾病？
右心膈角右心脏、肺脏和横膈构成，凡从邻近右心膈角的纵隔、肺脏、横膈及膈下发生的病变都可以表现为右心膈角阴影。
从纵隔发生的病变：常见的为心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿。Grudmann氏分析92例心包囊肿，有89.3%发生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等报导，有76.7%的心包囊肿发生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角仅为10%）。胸骨旁脂肪瘤也比较常见，Кашинцев氏等曾报告87例心包囊肿和177例胸骨旁脂肪瘤的鉴别诊断。皮样囊肿多发生在前纵隔中部，很少发生在前纵隔下部。
从肺脏发生的病变：从中叶内段发生的病变可投影在心膈角部位，常见的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎症表现为球形病灶者比较少见，Коровов氏分析270例慢性肺炎，表现为肺叶、肺段阴影者占88.6%，球形灶只占11.4%，发生中叶内段的球形病灶就更少了。周围型肺癌发生在中叶内段也少见。由此可见中叶内段炎症和肺癌比心包囊肿和胸骨旁脂肪瘤少见的多。
横膈和横膈下病变：如横膈肿瘤、膈疝。横膈肿瘤少见，其中多为原发囊??，??移??很少见。Borrmann氏报告胃癌转移至横膈者占2~3%，Kitain氏报告乳腺癌转移至横膈者占7%，我院开院20多年来只见一例横膈囊肿和一例胸腺癌转移到横膈。膈疝分三种：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成阴影者为胸骨旁疝。
胸膜病变（例如胸膜间皮瘤）也可表现为右心膈角团块状影。
28、如何鉴别右心膈角团块阴影的性质？
分析右心膈角病变时应重视以下各点：
（1）病变部位：首先应鉴别病变是在纵隔、横膈还是在肺内（例如纵隔病变的基底无论在何种体位上均不能与纵隔分开，侧位观察时肿块影的位置与肺叶、肺段不符；横膈病变在透视下可见病灶随横膈移动等）。来自纵隔的右心膈角病变以心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿比较多见，尤以心包囊肿最多。来自肺部的右心膈角病变少见，可为中叶内段的肺炎或肺癌。来自横膈或膈下的右心膈角病变可为横膈肿瘤、膈疝等，均较少见。胸膜病变（例如胸膜间皮瘤）也可表现为右心膈角团块状阴影。
（2）阴影形态：心包囊肿呈圆形或椭圆形，边缘清楚锐利，密度均匀，深呼吸可有变形。胸骨旁脂肪瘤阴影无一定形态，边缘不很清楚，病灶密度较淡，其外缘与肺下叶纹理融合；也有的呈三角形，边缘较平滑整齐；少数呈圆形，边缘清楚整齐。中叶内段急性炎症呈球形时与心包囊肿鉴别困难，其边缘也可以整齐清楚；慢性炎症时其肿块周边不规则，从肿块边缘有时可见伸向肺野粗大索条，局部胸膜肥厚。
（3）搏动：心包囊肿的绝大多数有搏动，胸骨旁脂肪瘤只有极少数可见搏动。Кашинцев氏等报告52例心包囊肿，其中47例可见搏动，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明显搏动。值得指出的是右中叶内段慢性炎症与心包粘连时也可见较明显搏动，在鉴别诊断时这点值得注意。
（4）动态变化：心包囊肿、胸骨旁脂肪瘤、前纵隔皮样囊肿、有中叶慢性炎症肿块在长时间观察过程中无明显动态变化，急性炎症经2~3周可完全吸收。我们曾遇到一例急性肺炎，根据平片疑诊为心包囊肿，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊内容物的变化，其大小，形态和密度短期均可有改变。
发现有心膈角阴影时，怎样有步骤的进行X线检查呢？我们认为，应根据可能发生的病变作出X线检查计划。胸部透视和胸部正侧位片、点片、记波摄影、体层摄影、CT是最常用的检查方法，根据这些检查一般可提出初步诊断。怀疑裂孔疝时可做钡餐造影。至于心血管造影、纵隔气造影、支气管造影只限极少数病例需要检查。
29、左侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？
左肺底、膈胸膜、横膈及膈下病变均可表现为左横膈上半圆形阴影。这里介绍我们遇到的几种肺外疾病，其中有：a、左侧横膈囊肿；b、脾疝；c、限局性膈膨出；d、左膈转移瘤（来自胸腺恶性肿瘤）。在X线上，其中3例病变位于横膈外侧（横膈囊肿、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈转移瘤）。前3例表现为边缘光滑、密度均匀的立卵形阴影，后一例为扁平限局性阴影。所有四例病灶阴影均随横膈活动。1例作诊断性气腹后确诊为限局性膈膨出，四例均经手术证实。这些疾病虽属少见，但有时仍可遇到，由于对于这些疾病不熟悉，常提不出明确诊断，又提不出进一步检查的方法。我们的体会是：1、要重视透视下观察阴影与横膈的关系。随横膈运动而移动的阴影，多属横膈或膈下病变；2、注意分析阴影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝阴影可偏后部；3、气腹造影可鉴别膈肌和膈下病变。怀疑膈疝（消化道）时也可做钡餐造影。
30、右侧横膈上半圆形阴影见于哪些疾病？
构成右膈上的半圆阴影的病变很多，我们曾遇见过肺癌、胸腔积液、限局性横膈膨出、肝疝、肝包虫、肝癌和膈下脓肿等，此外也可见于横膈囊肿和肿瘤等。它比形成左膈上半圆形阴影的病种多。有些病例为胸部透视和照片上偶然发现。鉴别诊断时除需重视临床材料外，还应细心分析X线影像。
（1）观察阴影与横膈运动的关系：一般来说，横膈及膈下病变可随横膈运动。而肺内病变不随横膈活动或活动范围较小。至于包裹性胸腔积液，往往该阴影与横膈的活动都受限，如主要在后胸壁包裹，则阴影不随横膈活动。
（2）阴影位置：阴影的位置对鉴别诊断有一定意义。一般来说，从前至后排列，限局性横膈膨出、肝脏占位病变偏前部，肝疝在中间，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺内病灶，前后均可发生，其分布与肺叶肺段的分布符合。从正位观察，靠心膈角者可为限局性横膈膨出，而肝疝、肝脏占位病变可在其外侧，但在这个部位亦可见限局性膈膨出。
（3）阴影形态：阴影边缘模糊者应多考虑为肺内病变，但边缘清晰并不能鉴别膈下及包裹性胸膜病变。右膈上半圆形阴影绝大部分密度较均匀，当阴影密度不均匀时，可能是肺内病变或膈疝，后者可见含气的消化管道。
人工气腹对于鉴别限局性膈膨出、膈肌病变和膈下病变有帮助。若为限局性膈膨出和膈肌病变，可以显示形状和厚度异常的横膈，若为膈下病变，一般游离气体在膈下致密影与膈之间，正常的横膈可清楚显示，正常的横膈可清楚显示，但有时也可因膈下病变的一部分与膈不能分开，而使膈下局部看不见游离气体。
31、发现“一侧横膈升高”时应注意观察什么？
在日常工作中发现“一侧横膈升高”的机会不少，其原因有以下几种：1、横膈本身疾病：如膈神经麻痹、横膈膨出症等；2、横膈上病变：如肺底积液、肺不张等，这种情况所形成的影像有时颇似“横膈升高”，但并不是真正的横膈升高；3、横膈下病变：如膈下脓肿、肝脓肿等。当透视发现“一侧横膈升高”表现时要注意观察以下几点：
（1）“横膈升高”的形态：横膈下病变可使横膈穹窿部变圆隆；肺底积液所形成的“横膈升高”在呼吸气时有时可发现形状有变化，有时可发现外高内低现象。
（2）横膈边缘：膈下炎症性病变可使横膈轮廓模糊（如膈下脓肿、肝脓肿等）。
（3）横膈运动：应两侧对比观察。矛盾运动见于膈神经麻痹，横膈运动范围变小见于膈上或膈下病变。
（4）膈上、膈下的异常表现：如有无肺不张、肝脏是否增大（结常肝曲充气使可借以观察肝下缘的位置，结合临床判断肝脏是否增大）。
（5）立、卧位观察肺野透明度的变化：肺底积液患者在卧位观察时可见患侧肺野透明度减低。凡“一侧横膈升高”（尤其是右膈），立卧位对比观察应列为常规。
此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔脏器的上缘也颇似“横膈升高”，有时还有矛盾运动，鉴别诊断时应注意这一点。当病变位于左侧时，服钡剂加发泡剂对于鉴别诊断亦很有帮助。
32、在X线上鉴别胸腔积液性质时应注意观察什么？
胸腔积液比较常见，我们的责任不应只限于判断有无胸腔积液，还应尽力寻找胸腔积液的原因，在这方面应注意观察一下几项：
（1）对侧有无胸腔积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时积液均可为双侧，一般液量不多。
（2）有无横膈升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移。
（3）肺内有无病灶：上野病灶多为结核性，肺结核可与结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸并存。大叶肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可伴有脓胸，前者表现大叶阴影，后者多为多发小叶阴影或多发球形灶及脓腔。
（4）有无肺不张和肿块：这往往是肺癌征象。
（5）纵隔是否增宽：恶性淋巴瘤多有纵隔增宽或肺门淋巴结增大。
（6）心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结合、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心影增大与胸腔积液并存还见于心力衰竭。
（7）胸膜上有无结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤时在胸膜上可见结节阴影。
（8）有无肋骨破坏和骨折：肋骨破坏多为肿瘤所至，骨折多是外伤引起。
（9）动态变化：恶性淋巴瘤化疗后液体消失得快，但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效。
有时仅见较大量的胸腔积液，而无其他征象。在临床上鉴别诊断有困难时可抽液后拍片，也可做体层检查，必要时短期复查以观察液体增长速度。
33、成人右上纵隔旁带状阴影见于哪些疾病？
右上纵隔旁带状、密度均匀、外缘平直的阴影常见于以下几种疾病：1、右上叶肺不张；2、上腔静脉增宽（由于上腔静脉阻塞引起）；3、某些纵隔肿物。在这种情况下应该作胸部透视，必要时拍胸部正侧位或大气管体层摄影。
（1）右上叶全叶肺不张或尖段（或尖后段）肺不张：正位片上可表现为右上纵隔旁带状阴影，此时仔细观察肺纹理有重要意义。右上叶肺不张时，由于右上叶肺纹理聚拢，往往看不见正常的右上叶肺纹理，而肺野其余部分纹理较稀少。右上叶尖段（或尖后段）肺不张除有类似表现外，侧位观察可见阴影位置居中或靠后。在大支气管体层摄影片上可见与不张肺相应的支气管狭窄或截断，其常见原因是结核、炎症或肿瘤。
（2）上腔静脉影扩张：在正位片上可见右上纵隔旁带状阴影。侧位观察阴影在气管前方，在大支气管体层摄影片上可见支气管影像正常。在临床上有腔静脉阻塞症状。
（3）某些纵隔肿物：例如我们曾遇见过一例右上纵隔纤维血管瘤，正位片示阴影在右上纵隔旁，侧位片示在气管前方，在临床上无任何症状。其他如胸腺增大、胸内甲状腺、淋巴结结核等均可表现为右上纵隔旁带状阴影。胸腺增大时左前斜位上可见胸腺角，还有人认为胸腺瘤在斜位上可见“钩鼻子”征。胸内甲状腺肿时阴影随吞咽运动向上移位。淋巴结结核成人较少，应动态观察病结合临床鉴别之。此外，上纵隔胸膜增厚也可有类似征象。
根据我们经验，在鉴别成人右上纵隔旁带状阴影之前，还必须区别是否为正常上腔静脉影。
34、婴儿及儿童纵隔肿块见于哪些疾病？
婴儿及儿童发生纵隔肿块时，出现临床症状的机会（约3/4）较成人多，这可能是因为婴儿及儿童胸腔体积较小，容易出现临床症状。据统计，在这类病人中，34%患儿的临床症状与纵隔肿块直接有关，36%患儿的症状与纵隔肿块无直接关系，常因咳嗽、发热、喘、疼痛等其他症状而就医。在婴儿及儿童纵隔肿块中，恶性病变的比例也较大。在症状严重的患儿中，59%为恶性肿瘤；在无症状的患儿中（30%），20%为恶性变变。婴儿及儿童纵隔肿块的发病情况见表1。
表1　婴儿及儿童纵隔肿块的发病情况
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　　　　　　　　　　前上纵隔　　　　　　　中纵隔　　　　　　　　　　　后纵隔
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　　常见　　　　　　畸胎瘤　　　　　　　　淋巴瘤　　　　　　　　　　　神经源性肿瘤
　　　　　　　　　　胸腺增生　　　　　　　淋巴结肉芽肿　　　　　　　　重复囊肿
　　　　　　　　　　胸腺囊肿　　　　　　　支气管囊肿
　　　　　　　　　　淋巴肉瘤
　　　　　　　　　　淋巴管瘤
　　　　　　　　　　血管瘤
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　　罕见　　　　　　胸内甲状腺　　　　　　心包囊肿　　　　　　　　　　嗜铬细胞瘤
　　　　　　　　　　胸腺肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脊膜前膨出
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35、发现颈前部肿物伴有两上纵隔增宽时应该想到哪些疾病？
颈前部肿物伴双上纵隔影增宽时，最常见的原因是甲状腺肿延伸到胸内，一般称之为胸内甲状腺。此病在临床上可发现甲状腺肿大。在X线上其表现为：a、阴影位于上纵隔；b、边缘向肺野突出，呈结节状者少见；c、随吞咽运动病变阴影向上移动；d、气管移位或变窄，食管有改变者少见；e、主动脉弓因受压向下移位。
我们还遇到过一例男性患者，43岁，主诉颈前部有肿物。检查时发现颈前部有肿物，中等硬。胸部透视和胸片上见上纵隔双侧阴影，不随吞咽移动，气管和食道均无异常。初诊为甲状腺肿延伸到胸内。但扫描未见胸内甲状腺，经穿刺证明颈前肿物为结核，上纵隔阴影为脓肿。事实说明不仅甲状腺肿可引起颈部肿物与上纵隔阴影相连，结核也可以有这种表现。我们这个病例在以下几方面与甲状腺肿不同：a、侧位片示病变位与气管附近；b、上纵隔肿物不随吞咽移动；c、气管无移位或变窄；d、上纵隔双侧阴影比较对称；e、同时有两侧上野肺结核。
如临床上发现颈部肿物而X线上有双侧上纵隔阴影增宽，我们认为多由颈部病变向胸内蔓延所至，如甲状腺肿、结核等。但也可以由胸内向颈部蔓延，例如癌转移等。
36、肺尖肿块常见于哪些疾病？
肺尖肿块系指肿块阴影的上界达肺尖的上界（因而常显示不清），肿块下界显示得比较清楚的肿块。肺尖肿块可见于肺尖的胸膜纤维瘤、胸膜外脓疡、肺内血肿、肺上沟瘤及纵隔神经源性肿瘤。肺尖肿块的定位比较重要，其中胸膜肿瘤与肺内肿瘤的鉴别常发生困难。纵隔肿瘤的特点是期内界与纵隔不能分开。在病变的定性方面，借助CT检查来分辨肿块的密度有重要价值。在CT影像上，肺内血肿和胸膜外脓疡均表现为液性肿物，而胸膜肿瘤和肺上沟瘤均表现为实性肿物，肺上沟瘤还可引起肋骨或横突的破坏。此外在鉴别诊断时还要注意临床情况。例如：肺上沟瘤常出现肩背痛，霍纳氏综合症等；结核性脓肿可存在皮肤改变；血肿病人多有外伤史。
由于肺尖肿块比较少见，如果不注意其临床表现，不全面检查，比较容易发生误诊。
37、气管分叉角开大与气管分叉下软组织影同时存在时都见于哪些疾病？
气管分叉部的前下方为左心房，后有食道，上邻气管，分叉角下有淋巴结。分叉部附近的病变均可使分叉角开大，并可见分叉角下软组织阴影。这些征象可见于分叉下淋巴结增大，左心房增大及某些纵隔肿瘤。
分叉下淋巴结增大多因肺癌转移引起，可引起分叉角开大，还可见分叶状的软组织阴影。常压迫或侵蚀分叉部支气管，使角边呈多弧形，并可有支气管狭窄。结核性淋巴结增大有时也可使分叉角开大。
左心房增大也可使分叉角开大，多见于二尖瓣狭窄。心肌病有时也能引起类似表现。分叉角边呈凹面向下的弧形压迹，同时有食管受压移位及增大的左房阴影。能引起气管分叉角开大的纵隔肿瘤以支气管囊肿为多见，分叉角改变不如以上二者明显，但食管可有限局性受压移位。
38、压迫性支气管狭窄与浸润性支气管狭窄可以鉴别吗？
鉴别支气管压迫性狭窄和浸润性狭窄是区分原发支气管肺癌和肺转移瘤时常涉及到的问题之一。二者能鉴别吗？这要从病理谈起。支气管肺癌引起的支气管腔狭窄或阻塞可分三型，即息肉型、管壁浸润型（结节型和表浅浸润型）、管外形。在临床工作中最常见的是结节浸润型，在大气管体层片上显示管腔狭窄，管壁不规则且明显增厚。而增大淋巴结压迫管外壁引起的支气管狭窄的特点是管腔有移位，管壁不厚，内壁整齐。另一个重要表现是附近可见增大淋巴结。值得提出的是肿瘤转移引起的淋巴结增大也可以破坏支气管壁并在壁内浸润生长，称之为支气管周围肿瘤浸润性狭窄。这种表现没有管壁浸润型多见。我们认为不应该一见支气管狭窄就均认为是癌瘤浸润管壁所至，要重视与淋巴结增大所引起的压迫性狭窄鉴别。