颅内压监测是外伤性脑损伤（TBI）的核心治疗策略。由于颅内压（ICP）通常以平均动脉压（MAP）减去脑灌注压（CPP）来计算，可通过减小增高的颅内压从而提高灌注压来预防继发性缺血性脑损伤。与之相比，外伤性脊髓损伤（TSCI）目前没有相关监测来指导治疗，从而导致TSCI的外科和麻醉方式多变。
2008年，我们发现小鼠脊髓外伤后，伤口处髓内压（ISP）增高。我们接着展示了监测TSCI患者髓内压的技术，通过计算平均动脉压（MAP）减去髓内压作为脊髓灌注压（SCPP）。我们发现TSCI患者的ISP和SCPP波形与TBI患者的ISP和CPP有相似的特征。因此很多TBI中的概念，也可以应用于TSCI患者中。研究显示除了骨性减压，硬膜扩大成形术对减小ISP，增大SCPP，改善损伤处的压力反应也是必要的。TSCI后的椎板切除加硬膜成形术，类似于TBI后的脑切除减压，均涉及骨性和硬膜的减压。硬膜是脊髓压迫的主要，却未被重视的原因，这也解释了为什么TSCI后早期骨性减压的益处饱受争议。
后路固定结束时，我们通过在损伤处硬膜下放置压力探头来监测ISP。我们的数据显示损伤处的硬膜下压力与脑实质内是相同的。此处关键点在于损伤处的髓内压，该处脊髓水肿压迫硬膜，与未损伤处以及硬膜外是不同的，因此探头位置至关重要。再者，ISP监测有很多潜在危险，如脑脊液回流障碍，假性脑脊膜膨出，血肿等，因而有可能会间接影响患者康复，如延长拔管时间，增加并发症等。到目前为止，我们监测了42位严重TSCI患者的ISP，那么我们就来谈谈ISP探头放置的精确性和ISP监测的安全性。
材料与方法
纳入标准：1)严重TSCI采用ASIA的AIS分级，包括A，B，C级的患者；2）年龄18～70岁；3）TSCI与手术时间不超过72小时。排除标准：1）患者不同意的；2）有其他大的损伤或并发症；3）穿刺性脊髓损伤。探头通过显微镜在硬膜下前行直至尖端到损伤水平，术前注意提防血栓，术后需放置引流管。ISP信号记录通过探头相关仪器完成。病人采取仰卧位和侧位，每2-3小时体位改变一次，以预防应激性溃疡。 术后48小时内复查CT，术后2周复查核磁，在核磁T2相，正中矢状面，损伤分为三个区域。区域1为水肿，受损脊髓和硬膜的无脑脊液信号区；区域2为区域1的两侧，脑脊液空间不到1/2处；区域3邻近区域2，远离损伤处，脑脊液信号正常。我们定义探头尖部位置在区域1为充分/满意，在区域2为充分/尚可，区域3为不充分。采取t检验的统计学方法，P<0.05为具有显著性差异。
结果
42位患者中25（59.5%）位为颈部，15(35.7%)位胸部，2（4.8%）位圆锥脊髓损伤。最常损伤节段为C5和C6。28位患者小于50岁，好发年龄为30～40岁。总体男女比为3:1；小于50岁为7：1；大于50岁为2：5；颈椎中有13位（52%）评定为A级，胸椎有13位（86.7%），圆锥2位（100%）。颈椎脊髓损伤最常见于高出坠落，胸椎常见于交通事故。从损伤到开始手术时间为9～72小时，平均37小时。
探头位置评价皆为充分，满意的为82%，尚可为18%。
在这七天监测中，ISP平均值大约为20mmHg，MAP约为90mmHg，SCPP约为70mmHg。行椎板切除的患者，仰卧位时的ISP明显高于侧卧位。仰卧位和侧卧位的ISP差值（ΔISP）在胸椎平均为2mmHg，颈椎平均为1mmHg。术后ΔISP胸椎增大到18mmHg，颈椎增大到8mmHg。2周内所有患者拔管，约有1/4需气管插管。28%颈椎损伤的患者需气管插管，胸椎为13%。2/9（22.2%）行气管插管患者有肺挫伤和（或）血气胸。9.5%患者需引流管。
有3位患者存在探头去除后脑脊液漏。所有患者有皮肤缝合后脑脊液漏。19%的患者有术后2周假性脑脊膜膨出，6月消失。无探头相关的并发症如脑膜炎，伤口感染，脊髓血肿。唯一的技术问题是偶尔存在监测设备的失联。
通过比较术后2周与术后12～18月相比入院时的AIS分级来评价患者的神经学效果。术后两周大约10%患者有改善:7.1%改善了1个AIS级别，2.4%改善了2个级别。术后12～18月，约1/4有改善：11.4%改善了一个级别，14.3%改善了2个甚至更多个等级。至少改善了一个等级的患者与入院时的AIS级别成反比：A级患者8.3%有改善，B和C级63.6%有改善。
讨论
本研究很重要的发现是ISP监测是安全的。相关并发症为由于缝合的原因导致的探头皮肤出口处脑脊液漏，以及6个月内无症状性脑脊膜膨出，无脑膜炎和脊髓损伤等严重并发症。与脑损伤的ICP监测相比，颅内血肿为1.1%比4.1%，脑脊液感染为0.6%比7.4%。ISP监测严重并发症更少是因为探头是在显微镜下视野可见处置于硬膜下的，而ICP是在钻头开颅下盲插的。去除探头后，脑脊液漏很容易治愈甚至28.8%的患者无需治疗，而ICP却没这么容易。所有患者术后2周AIS分级不变或改善。因此，脊柱固定手术，包括探头置入，不会造成神经功能恶化。
我们还评价了NICU的治疗和相关的并发症。正如所预料的，插管患者胸部感染非常常见，尽管大多数患者都是2周内拔管，仍有1/4患者需要气管切开。一般来说，气管切开发生于颈髓损伤和肺部挫伤患者。为了研究ISP和SCPP的范围，我们并未设置阈值。监测时段中75%时间都在使用去甲肾上腺素来维持血压，无相关并发症。在椎板切除的病人中，仰卧位患者比侧卧位ISP值高，在颈椎为8mmHg，胸椎为18mmHg。这一发现在护理时显得非常重要。总之，我们的研究表明放置ISP探头有助于指导NICU治疗和护理。
虽然ISP探头在监测早期不会造成可察觉的脊髓损伤，但是可能会影响患者的预后。因此我们测定了患者12-18月后的AIS分级，研究发现AIS分级有显著改善。虽然我们能证明置入ISP探头是安全的，但仍应通过一个随机对照试验来证明探头不会对长期康复造成损害。
在早先的研究中，我们发现硬膜下根据损伤部位（损伤上，损伤处，损伤下）压力也有所不同。探头应置于损伤处以监测最大ISP。技术细节包括在核磁上测量插入的距离，插入探头时监测ISP。术后CT显示所有患者ISP探头放置精确度都很满意。术中透视无法指导探头置入因为探头在透视下不可见。通过在探头皮肤出口处放置缝线，我们排除了脑脊液漏的风险。
在ICP监测时是否设定标准CPP值一直存在争议，这种争议导致最适CPP在患者各不相同。现在普遍接受的是在TBI，NICU后应该根据最适CPP转为个体化治疗。最适CPP定义为是PRx最小时的CPP值，即血管压力反应最大时所对应的值。我们研究中无ISP和SCPP标准值，因为我们未定义TSCI后的最适ISP和SCPP值。目前来说，TSCI术后动脉血压是多变的，虽然美国指南里表明平均动脉压为85-90mmHg。在无监测ISP和SCPP时，使用干预性手段监测血压存在心血管并发症的潜在危险。就个人经验来说，通过分析最适CPP，似乎患者的最适SCPP各不相同，因而建议个体化治疗而不是依照指南。目前，在发达国家，ICP监测和最适CPP是严重TBI患者的护理标准。基于早先研究和本篇所述，我们希望ISP监测能运用于别的机构。最后，有必要做一个随机对照试验，来观察TSCI后ISP监测和最适SCPP是否有效。
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Phang I, Zoumprouli A, Saadoun S, et al. Safety profile and probe placement accuracy of intraspinal pressure monitoring for traumatic spinal cord injury: Injured Spinal Cord Pressure Evaluation study.[J]. Journal of Neurosurgery Spine, 2016:1.
