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本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第1期
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1 肝脏外科的历史回顾
1888年，德国外科医师Langenbuch成功施行了第1例肝脏实体肿瘤切除术。1890年，美国Tittany 报道了1 例肝脏炎性包块切除术。1899 年，美国Keen 报道了76 例肝切除术。1911年，Wendell 首次采用肝门结扎，成功完成1 例右半肝切除术。1952年，Lortat-Jacob和Robert完成了血流阻断下的解剖性右半肝切除术，为肝脏外科的发展开辟了道路。
20世纪50年代以前，国内未见有关肝切除术的报道。1958年，夏穗生和裘法祖教授正式报道了5例部分肝切除术，打破了在国内肝脏是外科手术“禁地”的传统观点。1960年7月，国内已施行各类肝切除术197例。针对当时规则性大范围肝切除术中出血量大，手术死亡率高的状况，吴孟超教授于20世纪60年代对肝切除术进行了改进，首创常温下间歇肝门阻断肝切除术，并率先突破人体中肝叶手术禁区。在此期间，王成恩教授首先在国内施行了原位规则性肝切除术治疗肝癌，并在国际会议上报道了原位肝切除术130例。该技术更符合恶性肿瘤切除术的原则。20 世纪70 年代，汤钊猷教授等创用AFP筛查肝癌高危人群，首先提出了“亚临床肝癌”的概念，并以局部肝切除术代替肝叶切除术治疗合并肝硬化的小肝癌，提高了手术安全性，使肝癌的外科治疗获得了显著进步。20世纪70年代末，林言箴、夏穗生、吴在德等教授相继开展了临床原位肝移植，但由于受者多为进展期肝癌，肝移植疗效不佳。20世纪80年代早期，笔者单位根据实验和临床研究结果，提出在无脂肪肝、活动性肝炎和肝硬化时，常温下一次阻断入肝血流超过20min是安全的，修正了传统的观念。这期间，由于影像学技术的进步，以及相继出现的局部治疗、介入治疗方法，汤钊猷与陈汉等教授开展了肝癌复发再切除和肝癌经介入治疗缩小后的二期手术，为提高肝切除术治疗肝癌的疗效开辟了新的途径。20世纪90年代，笔者单位报道了38例巨大肝癌肝切除术，术后无一例患者发生肝衰竭，无围术期死亡。这说明巨大肝癌的肝切除术是安全可行的。
2 肝脏外科的现状
2.1血流阻断技术在肝脏外科中的应用
目前，施行肝切除术时最常用的血流控制方法仍是Pringle法，而Makuuchi提出的半肝入肝血流阻断方法对术后肝功能损害明显减轻。笔者在临床实践中摸索出一种不需要解剖肝门的预先处理患侧肝脏血管支控制出血的办法，即于第一肝门处经肝实质结扎患侧肝脏血管和胆管，再于第二肝门经肝实质结扎相应的肝静脉，从而使被切除的肝脏血流完全阻断，达到“无血”肝切除的目的。
对于肿瘤累及第二肝门或下腔静脉时，常需控制肝静脉和下腔静脉出血。Heanly和Huguet分别报道了全肝血流阻断和改良的全肝血流阻断，但两种方法均对患者的血流动力学有较大的影响，临床上已较少应用。Elisa 等提出的选择性全肝血流阻断，即入肝血流阻断联合阻断肝外主要的肝静脉，在一定程度上可减少对血流动力学的影响，但技术要求相对较高，也不适用于位于肝静脉与下腔静脉汇合部的肿瘤。笔者曾报道术中仅阻断第一肝门和肝下下腔静脉的改良全肝血流阻断方法。该技术在复杂的肝切除术中，比Pringle 阻断联合低中心静脉压能更有效地控制术中出血。
笔者团队根据临床经验，于2008年制订了大范围肝切除术中合理应用控制出血技术的路线图，以图示的直观方法说明如何根据术中需要，合理选择控制出血技术，既能减少术中出血，又能最大程度地减轻肝功能损害和避免发生血流动力学改变。
2.2影像学评估的应用
随着影像学和计算机科学的发展，3D重建技术在肝脏外科得到越来越广泛的应用。Lamade 等建立了3D手术规划系统，该系统可以帮助外科医师确定肝脏肿瘤切除的安全边界，了解肿瘤与血管、胆管的关系，设计理想的切除范围，最大限度地减少组织损伤和出血，增加肝切除手术规划的准确性。方驰华等报道使用3D手术模拟软件可对全肝体积、切除肝脏体积和剩余肝脏体积进行自动计算，其模拟肝切除体积与实际切除体积有统计学相关性。林科灿等应用数字化虚拟肝治疗系统Liv1.0对142 例肝肿瘤患者进行虚拟肝切除术，计算剩余肝脏体积，以提高复杂性肝切除术的成功率。在活体肝移植中，术前对供者肝体积测定、肝血管及胆管系统评价已成为选择合适供者的一种常规有效的方法。Radtke 等发现使用3D 重建技术对活体肝移植患者进行术前手术规划，更准确地掌握供受者的管道解剖结构，增加了供者手术的安全性。
3D打印技术可以从解剖学上准确地复制人类肝脏，有助于术者术前更直观地了解血管及胆管结构的空间关系，指导外科医师的手术过程。Zein 等应用3D 打印技术首次复制了供受者肝脏。Igami 等应用3D 打印技术成功为术中超声无法发现的转移性小肿瘤施行肝切除术。
肝切除术中应用超声可以帮助外科医师认清肿瘤与主要血管、胆管之间的关系；血管或胆管壁是否受侵犯，是否合并癌栓；可以检测出术前未发现的肿瘤；还可以在肝切除术中给予外科医师实时的引导，增加了手术的安全性和根治性。
近年来研究报道可注射染料吲哚菁绿在近红外光下发出亮绿色，帮助外科医师观察肝内常规影像学检查所遗漏的小肿瘤。另外，这种术中成像系统也能发现肝脏切缘的胆汁漏以及残留的肿瘤。该技术的缺点是：吲哚菁绿也会被炎症组织所吸收，很难区分肿瘤与炎症组织；位于肝实质深部（>1cm）的肿瘤无法检测；肝硬化患者肝脏的再生结节常发出亮绿色。因此，综合吲哚菁绿使用的局限性，术中注射吲哚菁绿染色需要联合术中超声检查。
2.3肝脏储备功能的评估
Child-pugh评分系统综合了与肝脏功能相关的临床和生化指标，是最常用的肝功能评分系统。但即使肝功能都为Child A 的患者，肝切除术的风险也不一样，仍需进一步评估其肝脏储备功能。吲哚氰绿清除试验能较准确地反映肝脏储备功能。终末期肝病模型（MELD）评分也可以用来预测肝硬化患者肝切除术后肝衰竭的风险。研究发现患者MELD 评分>9 分与术后肝衰竭发生率，并发症发生率以及长期生存有关。
术前评估肝脏体积对预测肝切除术的安全性同样有重要意义。一般而言，正常肝脏可耐受肝实质切除率为75%~80%，而对肝硬化患者的剩余肝脏体积占全肝体积的百分比应≥ 50%。对于剩余肝脏体积不足的患者，许多学者建议采用门静脉栓塞来增加大范围肝切除术的安全性。锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖化人血清白蛋白（99mTC-GSA）可用于功能性肝体积测定，减少术后肝衰竭的发生率。另外， 笔者的研究结果发现：总胆固醇<2.8 mmol/L 的患者，肝切除术后更容易出现并发症。
3 肝脏外科的展望
随着腹腔镜器械的改进以及操作技术水平的提高，近年来腹腔镜肝切除发展迅速,是外科今后的发展方向。国内外学者还报道了肝脏离断联合门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。由于能够通过快速诱导剩余肝脏体积的增加，从而避免了术后肝衰竭的发生。因此，该技术可用来切除传统方法认为不能切除的肝肿瘤。ALPPS 应用可提高肝肿瘤的切除率，但同时也存在高并发症发生率及手术死亡率，应谨慎、合理地选择手术对象。
肝脏外科发展到今天，越来越多的手术禁区被打破，手术的安全性显著提高。通过术前准确的评估肝切除的安全限量；运用3D虚拟肝脏手术规划系统制订安全可行的手术方案；术中合理地选择血流阻断技术解决肝脏离断过程中的出血问题；以及不断更新完善的腹腔镜和机器人手术器械及设备，都为未来肝脏外科迎来更加美好的明天创造了有利条件。
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