随着椎弓根螺钉系统的广泛应用，其应用的并发症也已引起众多学者的重视，尤其是单侧置钉有造成侧凸及内固定失效的风险[1,2]，而双侧置钉可导致腰痛、腰肌无力、邻椎病等并发症[3,4]；因此，一些学者开始对单侧椎弓根螺钉联合对侧经椎板关节突螺钉(translaminar facet screw, TLFS)混合内固定进行研究和应用，取得了良好的疗效[5,6,7,8]。Jang等[9,10]分别研制出辅助置入TLFS的装置，但是由于需要使用导航装置及微型自动遥控装置，临床使用不便，，他们的技术并没有得到推广应用。目前，在临床上TLFS最基本的置入方法还是在术中X线透视监测下进行，而且国内还没有对国人术中透视监视下TLFS置入位置的影像学研究；因此，本研究对成人尸体腰椎标本置入TLFS进行X线观察，以期为临床置钉提供帮助。
1.1 材料
选用2014年4—5月防腐保存的6具成人尸体腰椎标本(徐州医科大学解剖学教研室提供)，均经X线摄片排除先天性脊柱畸形、腰椎侧凸、腰椎后凸、腰椎滑脱等病变者及有骨性组织破坏者。其中，男5具，女1具；年龄31～61岁。
1.2 方法
截取L2～S1节段脊柱，剔除脊柱周围的肌肉组织，显露椎板、关节突、横突基底等后柱结构，保留韧带及小关节囊、椎间盘及骨性结构的完整。按照文献[11]描述的方法，直视下L3/4、L4/5、L5/S1完全随机单侧置入直径4 mm螺钉。进钉点选择在一侧椎板与棘突交界中下1/3处向后约0.5 cm。外倾角[12]的确定是在术前横断位CT片上测量，这个角度和椎板的角度是一致的。、，、，两线的夹角即为外倾角(图1)。下倾角[12]可以由术前正位X线片上测量得到，画一条经过椎板棘突结合部中下1/3处、对侧关节突关节中心的直线，再画一水平线，两线的夹角即为下倾角(图2)。根据试验前CT片和X线片确定好进针的外倾角和下倾角，在脊柱前后位X线透视下，进钉位置应在上位椎体棘突与椎板结合点的中下1/3处，用3.2 mm钻头钻入，经过对侧椎板、，钉道探子探测钉道四周均为骨壁，再进行攻丝、测深，拧入合适长度的直径4 mm皮质骨螺钉，透视标准的脊柱前后位、脊柱侧位和脊柱45°斜位X线影像。在螺钉退至关节突关节与棘突之间和退至棘突内时，分别用X线机透视标准的脊柱前后位、脊柱侧位和脊柱45°斜位影像。透视完成后剖开椎体，验证螺钉是否穿出骨壁。最后全面评估准确置入TLFS的影像学特征和安全范围。
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图1 腰椎横断位CT片上外倾角测量示意图
图2 腰椎正位X线片上下倾角测量示意图
2.1 进钉点的影像学特征
螺钉经过上位椎体进钉侧椎弓根的中心，并指向对侧的关节突关节，此时螺钉尖端进至棘突(图3A)。在侧位X线透视下，进钉位置显示螺钉尖端应在上位椎体棘突与椎板结合点的中下1/3处并距离椎板后缘约5 mm，螺钉尖端指向关节突关节(图3B)。在45°斜位X线透视下，进钉位置应在上位椎体棘突根部的中下1/3处，螺钉尖端位于椎板前后缘投照线之间并指向关节突关节中心(图3C)。
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图3 椎体标本经椎板关节突螺钉进钉点X线片 3A 前后位 3B 侧位 3C 45°左后斜位
图4 椎体标本经椎板关节突螺钉进钉过程X线片 4A 前后位 4B 侧位 4C 45°左后斜位
图5 椎体标本经椎板关节突螺钉进钉完成X线片 5A 前后位 5B 侧位 5C 45°左后斜位
2.2 进钉过程中的影像学特征
在脊柱前后位X线透视下，螺钉轨迹示螺钉尾端始终经过上位椎体进钉侧椎弓根的中心，螺钉尖端穿过棘突进入对侧椎板，位于棘突与关节突关节之间并始终指向对侧的关节突关节(图4A)。在侧位X线透视下，螺钉轨迹示螺钉尖端已进入上位椎体棘突与椎板结合点的中下1/3，位于椎板前后缘投照线之间并始终指向关节突关节，同时也指向下位椎体椎弓根的后部(图4B)。在45°斜位X线透视下，螺钉尖端已穿过上位椎体棘突根部的中下1/3处，位于椎板前后缘投照线与关节突关节间隙之间，并始终指向关节突关节中心与横突上缘(图4C)。
2.3 进钉完成后的影像学特征
在脊柱前后位X线透视下，螺钉轨迹示螺钉尾端抵达进钉点，即上位椎体棘突的中下1/3处，钉尾延长线经过上位椎体进钉侧椎弓根的中心，螺钉尖端穿过对侧的关节突关节，抵达下位椎体椎弓根外上缘与横突上缘之间(图5A)。在侧位X线透视下，螺钉尾端抵达进钉点，即上位椎体棘突与椎板结合点的中下1/3并稍向后约5 mm处，螺钉尖端穿过关节突关节，接近椎弓根，终止于椎弓根的后上缘(图5B)。在45°斜位X线透视下，螺钉尾端抵达进钉点，即上位椎体棘突根部的中下1/3处，螺钉尖端穿过关节突关节，到达上关节突的前缘(图5C)。
，无一例螺钉在任何一个平面穿出椎板外，所有关节突关节均被螺钉穿过并牢靠固定，没有神经根出口被侵犯。
相对椎弓根螺钉系统而言，TLFS固定技术是一种微创且安全的技术。经椎板关节突螺钉的优点在于手术操作简便，创伤小，对脊柱后方结构破坏少，出血少，手术时间短，内植物费用低，不影响相邻节段关节，术后并发症少，螺钉置入可以最大限度地减少进入椎管和引起神经损伤的可能性[13]。单侧椎弓根螺钉联合对侧TLFS，不仅可达到生物力学的要求，而且可避免过于坚强的内固定[14]，减少椎弓根螺钉系统所致的并发症，在临床应用中被认为比双侧椎弓根螺钉系统更加微创，具有创伤小、恢复快的优点[5,6,7,8]。TLFS主要用于腰椎退行性变，如椎间盘疾病、不需复位的退变性滑脱或退变性不稳、椎管狭窄，以及医源性腰椎不稳或腰椎再次手术和腰骶畸形等疾病的前、后路融合术中，以提高植骨融合率；但TLFS也有其自身局限性，对需要切除关节突减压及广泛椎板切除、腰椎滑脱进行提拉复位、前柱间隙撑开等均无能为力。TLFS的并发症报道不多，除椎板骨折外，其余并发症与椎弓根螺钉系统的并发症相似，如螺钉松动、断裂、感染、血肿、神经损伤、硬脊膜撕裂等。
本研究中，依据术前CT片和X线片，较为准确地确定了置入TLFS的进钉点、外倾角和下倾角等影像学参数；当置入TLFS时，分别于螺钉穿入进钉点、穿过对侧椎板及关节突时，采用标准的脊柱前后位、侧位和45°斜位3种不同的投照体位来进行监测和引导是必要的。本研究中无一例钉道被穿破。Phillips等[15]在3具尸体标本上L3～S1置入18枚固定螺钉，提出了术中透视监视螺钉置入位置的正位、侧位、出口位和斜位的影像标准；但是，这个标准比较笼统，未能具体提出TLFS在进钉点、进钉过程中及进钉后的各个正位、侧位和斜位的影像学特征。本研究总结了TLFS在进钉点、进钉过程中及进钉后的各个正位、侧位和斜位的影像学特征，比Phillips等[15]研究更加具体化和完整化。(1)TLFS进钉点的影像学特征：正位片显示钉尖进至棘突，未穿透棘突对侧，侧位片示钉尖位于棘突基底部，但未至椎板后缘的投照线，斜位片示钉尖位于椎板前后缘投照线之间。(2)进钉过程中的影像学特征：正位片显示钉尖位于棘突与小关节之间，侧位片示钉尖位于椎板前后缘影像之间，斜位片钉尖位于椎板前缘投照线与下位相邻腰椎小关节间隙之间，并指向关节间隙中点与横突上缘。(3)进钉完成后的影像学特征：正位片显示钉尖位于下位椎弓根外上缘与横突上缘之间，侧位示钉尖位椎弓根后上缘，斜位片示钉尖过下位小关节间隙中点，至上关节突前缘。
当临床置入TLFS时，术者还是应根据术前各种影像学资料的测量结果，结合患者个体差异，在角度基本正确的前提下，利用影像学监测安全置入螺钉，使脊柱手术微创化。所以笔者建议在钻孔和置钉时使用标准的脊柱前后位、侧位和45°斜位这3种不同的投照位置在TLFS进钉时、进钉过程中及进钉后进行术中监测，使脊柱微创手术更加安全有效。
本研究为在透视监测下置入TLFS的准确性和安全性提供了重要帮助和参考。然而，由于实验条件所限，虽然所有TLFS在直视下由同一术者置入，但对于角度的掌握难免有所偏差，可能对研究结果有一定影响；另外，由于标本数量限制，不能进行大量样本的统计，也会给研究结果带来一定影响。下一步研究拟在导航设备引导下置入TLFS，并予以透视监测，可以更全面评价其影像学特征。
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