关于寰枕筋膜挛缩型颈椎病的疑问

2022-01-22 13:42:38

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培训时间：8月19月—26日（18日报道）
培训地点：甘肃省中医院
培训咨询：魏玲13716017499（微信）

颈椎病可以说是世界性的一大类疑难病，严重危害患者的正常生活和出勤率。为了更加清楚明了，特将颈椎病分为两大重点部分来叙述，一是上段，即寰枕、寰枢这一段。一是下段，即C3~C7这一段。因为颈椎上下两段解剖有很大差异、功能也有很大差异，所以发病特点也不同。

寰枕筋膜挛缩型颈椎病

概述

长期低头工作、高枕睡眠以及湿寒环境等影响，均可导致寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经等重要结构，引起临床症状，形成寰枕筋膜挛缩型颈椎病。但长期以来，该病一直未被人们所认知，因而此病多被误诊，得不到有效治疗。从1991年《小针刀疗法》一书对此病进行论述后，该病日益受到重视，在该病的治疗上也具有了针对性。

相关解剖

寰枕筋膜是项筋膜在枕骨大孔后缘与寰椎后弓之间增厚的部分，有稳固寰枕关节的作用。

病因病理

由于寰枕关节可沿矢状面作较大幅度的屈伸运动，因而位于后方的寰枕筋膜易受牵拉，特别是长期伏案工作、高枕睡眠，均可对其造成累积性劳损。为对抗异常牵拉，寰枕筋膜继发纤维增生、瘢痕化、挛缩，造成寰枕间隙变窄，使椎动脉受压及枕大、小神经受牵拉。一般不会累及脊髓和神经根，因而无相应症状。

临床表现

1．枕大及枕小神经和项筋膜受牵拉，枕部顽固性痛麻，过劳及湿寒侵袭可加重病情。
2．椎动脉受压，脑部供血不足，出现持续性眩晕、视力下降，并因血管缺血后痉挛引起头痛。

诊断依据

1．有椎动脉压迫症状和枕大、小神经及项筋膜受牵拉症状。
2．根据针刀医学影象诊断学，X线颈椎侧位片示：寰椎后弓与枕骨靠近，加拍颈椎前屈位片，仍显示寰椎后弓与枕骨距离较近。

治疗依据理论

根据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，各种原因造成的寰枕筋膜的瘢痕化挛缩引起持续牵拉，打破各位点间力的平衡，相临结构失去正常的对位关系，因而治疗应主要针对寰枕筋膜的瘢痕挛缩，进行适度松解，恢复结构间力的平衡和正常的对位关系，症状即可消失。

治疗

一、针刀治疗
　　让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，并剃去寰枕关节上下头发，备皮，在枕骨大孔边缘正中选取一点作为进针刀点，刀口线与人体纵轴平行，针体与进针点骨面垂直（注意严防针刀下滑伤及脊髓），当刀锋刺达骨面后小心移动刀锋，下移至枕骨大孔下缘，将刀锋调转90°，横行切寰枕筋膜2～3刀，切割时刀锋应始终不离枕骨大孔边缘。

二、手法治疗

针刀术后，体位不变，让助手双前臂压住患者背部，双手挽住患者肩部，医生将床头边缘垫上薄枕，让患者稍抬头，下颌部勾住床边缘的薄枕，医生左手托扶患者下颌部，右手放于患者后枕部，下压后枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。医生牢牢托住患者下颌部，使下颌部内收，不使其下移，从医生右手下压牵引起，1～2分钟后，右手突然加大用力，弹压后枕部1～2次。

三、药物治疗

　　活络I号胶囊，每日3次，每次3粒。
四、护理
　　在针刀治疗和手法治疗后，颈围固定，使后枕部不能下沉，保持患者头部中立位持续一周。

关于寰枕膜挛缩的个人疑问？

如何诊断寰枕膜挛缩？个人对诊断寰枕膜挛缩有点拿不准：

首先，寰枕之间后方除了寰枕膜连接外，尚有头上斜肌、头小直肌；其次，附近相关肌肉还有头下斜肌、头大直肌、半棘肌、斜方肌、枕后腱弓等结构。

如果低头位出现枕后疼痛，那么如何判定不是以上结构的问题？

同理，影像学发现前俯位寰枕间距减小，也可能和头上斜肌、小直肌挛缩有关。

这些结构的挛缩，同样也影响到枕大、小神经、枕神经、椎动脉等。

参考黄枢老师的观点：对以上结构进行了细分，如缓慢低头引起枕后疼痛主要涉及半棘肌；快速点头主要涉及上斜肌、小直肌；摇头主要涉及下斜肌；斜方肌和枕后腱弓的挛缩引起上项线压痛；头半肌棘压痛点位于上、下项线之间；上斜肌和头大小直肌的压痛点位于下项线。似乎比较清晰，但我发现临床患者压痛点并不容易区分。可能患者的损伤并不单一，也可能是我的检查手法不纯熟，特别遇到皮下脂肪较厚的患者。

最后一点：既然也采用手法牵引减轻寰枕膜残余静力，何不将手法作为第一选择，针刀松解作为对保守治疗后的仍有残余静力的关键点的处理。这样的好处是减少进刀的点，规避风险，因为很多挛缩通过保守治疗是可以好转的。

以上几点疑惑，希望能够得到大家的帮助。我是针刀新手

到底存不存在环枕膜挛缩的问题？

1）从解剖上讲，低头位时，环枕后方的肌肉韧带所受到的拉力力矩更大。如果长期的张力造成损伤，也应该后方的结构更明显。
2）低头位，颈椎前俯主要是颈椎各椎后小关节的相对滑动提供，环枕关节在矢状面的活动并不主要；只有低头伴收下颌的动作，才可能需要环枕关节在矢状面做较大幅度的滑动，此时，环枕膜可能受到过大的张力。手法牵拉的实质也是做这样的动作。
3）针刀切割枕骨大孔后缘的前后不超过半厘米的膜，我觉得风险都相当大。
4）颈椎侧位X片，寰枕后弓和枕骨靠近，如何判断？正常数据是多少？

椎枕肌包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。四组肌肉虽然短小，却发育良好。由于他们的位置深在，浅层解剖很难观察其全貌，大体解剖教学往往忽视此类细小的肌肉。四组小肌在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发挥了重要作用。在长期低头或伏案工作的人群中，尤其是中老年人，由于椎枕肌长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说的劳损。因椎枕肌长期受累，可能导致慢性无菌性炎症，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，产生所谓的“动态平衡失调”。椎枕肌劳损时，患者常表现为枕颈部有酸麻胀痛等不适及活动受限，特别是头部旋转运动受限明显。但头颈部用力前屈时，枕下疼痛加剧。检查时，压痛点位置深在，常在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处有明显压痛。

根据针刀医学对慢性软组织损伤病因病理学的新认识，和针刀治疗慢性软组织损伤的基本原理，我们认为对椎枕肌劳损的治疗，应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等压痛点范围进性无损害性操作，以恢复其动态平衡。

临床上，常有人将椎枕肌劳损所引起的颈椎痛诊断为寰枕筋膜孪缩性颈椎病，我们认为这是难以理解的，很可能是一种误诊。因为“孪缩”是一个病理性术语，大致包括两方面的情况，一种是肌肉的痉挛性收缩，简称“孪缩”，常见于痉挛性脑瘫和中枢神经损伤所致的上运动神经元瘫痪。另一种是当肌腱、关节囊、韧带和筋膜等纤维性结缔组织长期处于松弛状态下，由于其本身所含的弹性纤维和胶原纤维的弹性回位，导致其长期短缩，不能正常伸展，称之为“孪缩”。寰枕筋膜是连接前后弓和和枕骨大孔前后缘之间的一片结缔组织薄膜，根据连接的部位可分为寰枕前膜和寰枕后膜，其上下长度约为1.0cm，一般人生活在常态下很难发生孪缩。假设寰枕筋膜真的发生孪缩，那么患者的头与颈之间就很难产生运动。特别是提到长期伏案工作的人容易产生寰枕后膜孪缩型颈椎病，我们认为这更是不妥。长期伏案工作只能使寰枕后膜被动的拉长，不可能产生孪缩。所以，对寰枕筋膜孪缩型颈椎病的诊断或说法值得商讨。

针刀治疗的方法，强调针刀松解一定要“到位”。寰枕后膜仅为一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，如果一味强调针刀松解“到位”，倘若力度掌握不好，很容易损伤脊髓。

这里必须指出的是，作者仅从形态学的角度，阐述寰枕筋膜的解剖生理特点，从组织结构或运动状态的角度，提出寰枕筋膜难以发生孪缩的看法，至于在临床上有无寰枕筋膜孪缩的存在，不敢妄下结论。作者认为，对于长期低头作业和长期伏案工作的中老年人，根据临床所产生的头颈活动受限及枕颈部酸麻胀痛不适等症状，结合体检发现的压痛点深在，且主要表现在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突的特点，诊断为椎枕肌劳损较为贴切。

此病的诊断可行也不一定行。因为枕部无论是浅层还是深层的肌肉挛缩劳损都可压迫枕大神经及枕动脉同时引起症状。当前也没有诊断标准可行，从症状而言我们用针刀松解头直肌头夹肌再用手法，不一样能解决这些问题吗？这样也很安全而且有效，何必去冒险直意要松解寰枕筋膜呢。

个人认为，挛缩作为一个医学术语，有它特定的含义，它绝不是肌肉、软组织的粘连、结疤、纤维化、钙化骨赘化、退变等的统称，若是如此，针刀医学岂不是又要增加一个挛缩学说了？甚至于把其它病理变化也浓入挛缩学说呢？

“因颈椎间盘退变导致相邻椎体骨质增生，刺激或压迫邻近软组织并产生一系列临床症状与体征者，称为颈椎退行性脊椎病，简称颈椎病”，我们尚且不谈寰枕筋膜挛缩是否存在，关键是寰枕筋膜挛缩不一定引起上述病理改变，根本不符合颈椎病的定义，那寰枕筋膜挛缩型颈椎病有从何谈起。

颈椎病从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。

当然，目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退变，及其继发性椎间关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应的临床症状和体征。

而朱教授是这样定义的：长期低头工作、高枕睡眠以及湿寒环境等影响，均可导致寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经等重要结构，引起临床症状，形成寰枕筋膜挛缩型颈椎病。

不难看出，寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、纤维化、瘢痕、挛缩等是病因，这些病因使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经等重要结构，引起临床症状！

假如朱教授所描述的病因正确，寰枕筋膜挛缩型颈椎病又怎么会不成立？

关于挛缩，这个词较新，英文也很难翻译，尹宝国教授的解释应该较正确。但分析多数针刀论文，的确有将挛缩作为肌肉、软组织的粘连、结疤、纤维化、钙化骨赘化、退变的总称的现象，既然出自针刀界，大家又习惯，个人认为称作朱氏挛缩亦无不妥！

颈椎退行性脊椎病，简称颈椎病，是指颈椎间盘退变，及其继发性椎间关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应的临床症状和体征。

如果寰枕筋膜挛缩使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经等重要结构，引起临床症状能称为“寰枕筋膜挛缩型颈椎病”的话，RA、AS同样也可以引起上述改变，是不是也可以称为“类风湿性关节炎型颈椎病”或“强直性脊柱炎型颈椎病”呢？好像没有看到这样的称谓。

所以个人认为，寰枕筋膜挛缩型颈椎病从概念上是值得商榷的！

中国针刀医学临床实战班

全程针刀治疗室教学（手把手带教）

院教培字［2017］03号

关于举办针刀医学临床实战学习班通知

各有关单位:

为了进一步规范中国原创针刀医学技术，提高中国针刀医学专业医师操作技术水平，增强利用针刀医学技术更广泛的为患者服务的能力，普及与推动全国针刀医学的发展，由北京王九针刀医学研究院主办的 “中国针刀医学临床实战学习班”(项目名称：针刀医学治疗疼痛进展学习班项目编号：BZ20173306008） 定于2017年9月8日至2017年9月18日在河北唐山丰润中医院举办。

凡从事骨科、风湿科、疼痛科、针灸推拿科、针刀、软伤科、麻醉科、康复理疗科、内科等各级医院、门诊、诊所的临床医生均可报名参加。

本班将原中国针刀医学基础班、综合班、解剖班、手法班、颈腰椎病专题班中临床效果独特、安全易操作的内容融为一体，采用课堂与临床实践紧密相结合，老师与学员互动教学方式，一对一专门辅导。

培训具体日程安排及相关事宜见附件。

培训内容

一、针刀临床风险规避；

（1）针刀的本质与特色；

（2）针刀闭合性松解减压机理与适应禁忌症；

（3）针刀手术后并发症的处理及预防。

（4）针刀手术与麻醉学；

二、针刀运动解剖+功能解剖；

（一）尸体下解剖全身肌、腱、腱围结构及神经支配和静、动脉支；

（二）尸体解剖标本上熟悉主要损伤肌肉软组织的起止点及解剖学特点；

三、实战课程：

报到晚宴	实战班参训学员、带教专家、领导集体晚宴		9月8日
教学内容			日期
尸体解剖（时间调整）	①针刀医学四大基础理论，四部八法 ②针刀医学的适应症和禁忌症； ③标本解剖（规避风险、操作到位） ④标本体表定位实操		9月9日 9月10日
临床实战	头颈部	神经性、血管性头晕，头痛，失眠，针出症消！颈椎病例、针刀美容临床实操（诊断分析、独立操作）晚自习：颈椎病例分析——解剖、诊断、治疗	9月11日 9月12日
	肩背部	一分钟实现肩关节上举180° 肩周病例临床实操（诊断分析、独立操作）晚自习：肩周疾病病例分析——解剖、诊断、治疗	9月13日 9月14日
	腰臀部	腰、腿痛，针出立效！腰椎疾病病例临床实操（诊断分析、独立操作）晚自习：腰臀部疾病病例分析——解剖、诊断、治疗	9月15日 9月16日
	膝关节	针出，下蹲无障碍！膝关节病例临床实操（诊断分析、独立操作）晚自习：膝关节疾病病例分析——解剖、诊断、治疗	9月17日
	手、足	秒治足跟痛，腱鞘炎！踝足、手肘病例临床实操（诊断分析、独立操作）晚自习：足跟痛、腱鞘炎病例分析——解剖、诊断、治疗	9月18日
	结业	颁发实战结业证书、学分证，领取移动硬盘（可提前一天办理）	9月18日

6月8日（第三期）实战学习病例分享，病症涉及面广泛：

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由全国知名针刀医学临床实战专家秦保和教授、段朝阳主任、宋兴刚院长、王海东教授带教，从针刀医学临床实际出发，以针刀医学常见病种为主线，既有相应的理论阐述，又针对针刀的施术部位进行了详尽的局部解剖，将针刀入路层次、毗邻组织结构、针刀松解目标组织等一一客观展现，使施术者对针下的解剖结构做到了然于胸。一方面有助于提高施术的准确性，避免医源性伤害的发生，另一方面，也加深了对于针刀治病机理的理解，避免对针刀治疗进行穿凿附会、猜测推导，甚至无端联线。同时，对于其他学科了解针刀治疗的科学性也大有裨益。学习对每个疾病的分析、手术部位定点及针对每个疾病的具体针刀操作。

3、最完备的运动解剖

血管、神经、骨骼、肌肉系统功能解剖解剖+运动解剖。

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全程针刀治疗室手把手带教针刀手术操作，学员亲自动手操作病例。

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1、免费获赠大型针刀医学试听教材或3D解剖软件一套；

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4、培训结束后两年内免费提供一次参加省级或国家级针刀学术年会的机会；

5、培训结束后可在临床基地免费进修；

6、培训结束后免费参加综合班、特训班；

7、优先选择有条件的学员单位，共同申报针刀科研课题。