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作者：李爱军 吴孟超
在肝癌外科治疗中，风险与效益的关系是相对的。外科医生没有切不了的肝脏肿瘤，但是机体能否耐受。关键是怎么切，切的有没有意义。什么样的患者采取什么样治疗最为合适，什么样的治疗能使得患者获得长期满意生存，这都需要我们综合患者病情、经济状况等进行评估，用最小的风险获取最大的效益。当然，不同的治疗手段均存在不同的风险和效益，在目前特殊的医疗环境下，我们主要针对肝癌的外科治疗的风险和效益进行探讨。
据统计，全球每年有超过50万人罹患肝癌，而其中有一半以上在中国[1]。虽然，随着医疗技术及水平的发展，治疗肝癌有越来越多的手段，但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最主要的手段。肝癌起病隐匿，发现症状时大多数已到晚期，失去了手术机会。研究表明，仅仅不到20%的患者具备肝切除的指征[2]。关于肝癌的分期较多，目前常用分期包括BCLC分期、TNM分期、CLIP分期、JIS分期、CUPI分期、Okuda分期等，而BCLC分期是目前临床应用最多及最有临床实用价值的一种分期方法。当然，依据不同的分期方法，肝癌治疗的方法选择及预后亦有所不同。对于我们临床医生来说，将肝癌患者分入相应的分期，选择对应的治疗方法，并由此能够得到相应的预期结果就尤为重要。过严的标准，将会使患者失去治疗的机会，而标准过宽又将会导致患者过度治疗，反而缩短生存期。我们就临床比较常用的BCLC肝癌分期中肝癌外科治疗及部分BCLC B期及C期有争议的手术治疗的风险及效益的评估进行探讨。
一、BCLC极早期及早期患者的手术治疗的风险及效益评价
1. BCLC分期中，将单发的肿瘤，且肿瘤直径≤2 cm的患者定义为极早期。对于极早期患者，如不伴有门静脉高压或胆红素异常，在全身情况能够耐受手术的前提下，BCLC分期系统建议给予积极手术治疗，此类患者行肝肿瘤切除术后5年生存率几乎达到100%。我们认为，对于此类患者如果能够采取手术治疗则效益高，且相对的手术风险低。如伴有门静脉高压或胆红素增高的患者，能够耐受手术治疗且不伴有相关并发疾病，则考虑行肝脏移植手术治疗，亦能达到一定的疗效。但由于目前器官短缺、经济等一系列因素，有相当一部分患者难以达到上述要求，甚至部分患者亦行单纯手术治疗。此类患者应十分小心，虽然肿瘤很小，但患者常常伴有肝硬化病史，有严重的门静脉高压症，如行单纯手术治疗，术后发生肝功能衰竭的可能性非常大，在肿瘤切除的同时合并脾脏切除或门奇断流术，术后肝功能衰竭极易发生。但往往我们临床医生只认为肿瘤很小，行简单的局部切除手术损伤不大，而忽略了患者的肝硬化基础，如果这样行局部不规则切除肿瘤，术后可能因出现肝功能衰竭而死亡。我们可以选择创伤小，对机体影响小的局部治疗，如射频等。
二、BCLC中期及晚期患者的手术治疗的风险及效益评价
根据BCLC分期标准中，中晚期肝癌因肿瘤多发、或伴有重要脉管系统的侵犯而丧失手术机会，可以采取非手术治疗手段来延长生存期，如采取经导管动脉化学栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、靶向药物等[4]。但根据上海东方肝胆医院的经验，对于一些晚期的患者，甚至是一些超手术指征的患者(如肝癌门静脉癌栓、侵犯下腔静脉或伴下腔静脉癌栓，肺转移，肝癌伴梗阻性黄疸，肝癌伴肝内转移、巨块型肝癌等)，在保证足够的残余肝功能、患者能够耐受手术的前提下进行手术治疗，在有些患者也能够得到一定的疗效。上海东方肝胆医院Yin等[5]在对巴塞罗那分期B期的患者进行的一项临床随机对照实验的研究中得出，接受手术切除的88例患者中位生存期明显高于85例行介入栓塞治疗的患者(41个月比14个月)。我们自1997—2009年对肝癌合并下腔静脉癌栓的13例患者(BCLC C期)进行了肝癌手术切除及下腔静脉癌栓取出术治疗，无1例手术并发症出现，平均中位生存期为18.2个月，有1例患者无瘤生存时间达4年之久[6]。所以，对于这类患者是否行手术治疗，手术疗效及风险怎样，是否为超手术指征治疗等一系列问题一直值得临床医生慎重考虑。
三、术前评估
值得注意的是，术前对肝脏功能进行认真全面的评估及残余肝脏体积的测定，不仅可以决定是否可以行手术治疗，而且对预防术后并发肝功能衰竭等手术风险至关重要。常用方法有以下几点：
1．血生化评定肝功能：
术前通过测定患者胆红素、白蛋白、酶学(丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶)、凝血酶原时间等指标，可以了解肝脏合成、代谢、分泌功能及肝细胞受损情况[7]。由此可以快速、简便的判断肝功能情况，对术前保肝疗效及术后肝功能恢复可以实时监测。但上述指标对肝功能评估多无特异性，如白蛋白除反应肝功能外，还易受到外源性补充的影响，而天冬氨酸氨基转移酶等酶学检测也易受循环功能的影响等。
2．吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)试验：
此方法属于定量肝功能检测，除ICG外，这类检测还包括利多卡因代谢试验、氨基比林呼吸试验、动脉血酮体比率测定等。但有文献报道，ICG较其他方法更可靠[8]，且较其他方法应用广泛。肝脏存在病变时，血ICG滞留率R值升高，而血ICG消除率K值则下降。一般以注射ICG 15 min时滞留率R值(ICGR 15)作为衡量肝功能储备的指标。有研究证实，在肿瘤相对较小，手术相对较安全的患者，ICGR 15的肝手术安全界点可以在17%～22%，肝切除量更少的患者，此值甚至可到40%[9]。但对于病情复杂，手术难度大的肝癌患者，ICGR 15仍应严格限制在14%[10]。因其能较准确的评估肝功能储备，其在临床中的应用越来越受到重视。但因其需要反复采血，给患者增加负担，其应用也受到一定限制。
3．Child-Pugh分级：
如表1所示，将临床及生化指标分值化，可以快速、简便的评估患者肝功能，是目前临床上应用最广泛的肝功能评估指标。但由于其标准只是简单的数值，只能对肝功能有一个粗略判断，并不十分准确，更不能量化的评估肝功能。在临床应用中，多需与其他检查，如血生化测定、影像学检查等联合应用，以获得更可靠的肝功能信息。此外，Child-Pugh分级标准多依据西方的酒精性肝硬化来制定的，对我国以慢性肝炎后肝硬化为主的患者有一定的适用限制，因此将此分级简化，并重新制定了4个分级(表2)，以更好的适用于我国人群，客观评估肝脏手术风险[10]。
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4．肝脏体积测定：
目前，CT检查广泛应用于术前肝脏体积评估，主要方法有手工测量和半自动测量[11]。其无创、快速、清晰及良好的可重复性引起临床医生的重视。此外，利用特定的肝脏CT影像解读系统，可以重建患者肝脏3D影像，甚至模拟肝脏手术，帮助医生制定安全、有效的手术方案，对手术风险及效益进行有效评估。腹部B超及MRI在肝脏疾病的诊断中同样较常应用，但前者因其图像清晰度不够满意，目前多用来粗略评估肝脏体积；而后者虽然对软组织的分辨率高于CT，但其扫描时间长，易受患者呼吸影响，故在一定程度上限制了其在肝脏体积评估方面的应用。其他方法还有标准肝体积公式、功能性肝脏体积测定，但由于其各自准确性、简便性问题，在临床上应用并不十分广泛。
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