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总第00000075期
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July 2016 Vol 150 Issue 1 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
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正畸 ·固定矫治器在儿童下颌双侧髁突骨折中的保守性应用
原文标题：Conservative orthodontic fixed appliance management of pediatric mandibular bilateral condylar fracture
原文作者：Yanhua Xu, a Siew-Ging Gong, b Fangyong Zhu, c Ming Li, d and Xu Biao e
编 者：齐嘉铭
责任编辑：汪 鹭
由于儿童天生的多动性、牙齿脱落的不稳定性和混合牙列的存在使得儿童下颌髁突的骨折治疗较为困难。我们展示了一种改良的保守性固定矫治方法，把这种方法作为一种辅助手段来帮助小儿患者进行双侧髁突骨折的恢复。
方法：一个10岁零9个月的男孩，因机动车事故来就诊，就诊时表现出下颌骨骨折的临床症状和体征。计算机断层扫描显示左侧髁头垂直型骨折、右侧髁颈部移位性骨折同时伴有下颌骨正中联合部的骨折。对该病人使用了固定矫治器进行治疗，而没有使用条形牙弓夹板配合弹性牵引来获得正常的咬合和髁突改建。之后的复查被安排在治疗后的第2周和第1、2、20、37、49个月。
结果：治疗后2个月观察到临床恢复。在接下来的第20、37和49个月的复查中下颌的功能和咬合关系保持稳定，没有观察到关节强直。计算机断层扫描显示右侧髁突已经改建完毕，在治疗后的49个月时左侧髁突的髁头部表现出轻微弯曲。患者对这些治疗成果满意度很高。
结论：使用固定保持器保守性的治疗下颌骨骨折是一种可行的选择，这种方式相对来说简单易行、成本效益高，并且对患者来说有较高的接受度和舒适度。(Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:181-7)
下颌骨髁突是颅面区重要的第二生长中心，它可以适应不同功能需要并且在生长发育过程中保持关节的正常完整性。1-4在儿童中，分别有16%的面部骨折和40%的下颌骨骨折涉及到髁突5。小儿髁突骨折如果得不到适当的治疗容易导致下颌骨发育不足、颜面部不对称和颞下颌关节紊乱，这种情况在患侧和健侧均可发生1,6-8。
髁突移位的程度由多种因素所决定，包括外力施加的方向、大小、精确的作用点、牙列的状态和咬合位置9。大多数髁突骨折由传递到髁突上的间接作用力引起，这些作用力可能来自于其他方向的打击10和交通事故，也包括自行车事故，他们是引起儿童髁突骨折的主要原因11-14。如果牙列中有足够的磨牙支持和处于咬合状态的牙齿，髁突只会产生微小或不产生持续性的移位。反之，如果嘴巴大张，全部的力量就将直接传递到髁突上15。
儿童下颌骨髁突骨折的治疗存在着持续的争议1,8,11,16,17。一种方法是夹板治疗18,19。另外两种方法则是当前的治疗选择，二者的差别在于是否在骨折区进行外科手术。保守性方法致力于固定牙齿咬合状态时的上下颌关系，使骨折部分处于良好的位置关系，并保持骨折区域不被接触。为了促进愈合，通常首先进行2-4周的颌间固定，接着，使用引导性橡皮圈引导下颌骨进入习惯性的咬合位置，或者依靠练习来恢复正常的咬合动作和咬合位置。第二种方法是进行切开复位，使用坚固内固定来复位并为正常功能的恢复创造良好的条件1。然而无论是对骨折段的手术操作还是经过髁突生长中心和神经放置固定装置都会造成一定的生长干扰。因为儿童下颌髁突骨折比成人骨折有更强的自我重建能力，所以我们通常推荐进行保守治疗6,7,20。在这里，我们将展示一个使用保守治疗方法，并且用正畸作为辅助来治疗一个十岁男孩的双侧髁突骨折的病例。
一个十岁零九个月大的男孩，于在车祸中受伤四天后来到昆明医科大学附属口腔医院，地点在中国。他在该院的口腔颌面外科就诊之后被转移到正畸科。患者主诉在过去的四天里面部疼痛，无法咀嚼食物，夜间难以入睡。检查发现，患者双侧面部肿胀，面下部中线向左偏移2mm(Fig1,A-C)。张口受限，张口度为31mm，下颌在张闭口过程中向左偏移。同时可以观察到面颊部撕裂伤(Fig1, A-C)和两侧上切牙牙折(Fig 2, A-C)。
随后进行了计算机断层扫描，这种技术兼具了诊断的准确性、敏感性和特异性。扫描结果显示左侧髁头垂直型骨折、右侧髁颈部移位性骨折同时伴有下颌骨正中联合部的骨折(Fig3,A)。该检查一共进行了5次；第一次是在诊断当天进行的(day0)，接下来的四次分别在初次治疗后的第4、20、37和49个月进行(Fig 3,B-D)，以此来监测骨折的愈合情况。
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Fig 1. 治疗过程中患者的面部图像: A-C, 第0天; D-F, 2个月; G-I, 37个月; 和J-L, 治疗后49个月。 在第一次治疗后颊部撕裂伤得到清创、治疗，并以纱布包扎(A-C). 在第一次面诊时可以观察到患者面部下颌中线向左偏移2mm(A和B). 在两个月时观察到面部已经对称(E) 并且在第37和49个月时依然保持对称 (H和K). 在治疗后第49个月复诊时，患者已经14岁零10个月了。此时患者显示出明显的青春期生理特征，例如在治疗后37个月时面部上唇部出现胡须(G-I)。
治疗的首要目标是缓解症状和预防感染。为此我们要迅速建立起一套包含应用抗生素，消炎止痛药和进食软食的治疗方案。颊部的撕裂伤要进行清创缝合。
呈现在家长面前的有两种选择：（1）行切开复位和坚固内固定，（2）用牙弓夹板和颌间固定行保守治疗。使用牙弓夹板的治疗方案需要在上下颌牙齿和牙龈的表面用0.025mm的钢丝结扎或者在上下颌尖牙和第一磨牙的牙根之间的牙槽突内打入螺钉。接着，使用引导性牙弓间橡皮圈固定至少2周从而起到引导咬合的作用，这种装置允许患者下颌做一些功能性运动。
为了能使髁突重建并且达到重新建立下颌骨和咬合的正常生长发育，他们选择了保守性疗法。然而，在会面讨论期间，患者对牙弓夹板表现出了严重的焦虑情绪。因此后来他被推荐到正畸科接受替代性的低创疗法。
患者的面部分析表明患者呈现凸面型，并且下颌向左偏移2mm (Fig 1, A-C)。他正处于早期恒牙列时期，呈现II类颌关系，其中磨牙更倾向于I类关系，尖牙有轻度的II类关系(Fig 2, A-C)。上颌切牙的中线与面中线一致，下颌中线向左偏移大约2mm (Fig 2, B)。
作为牙弓夹板的替代疗法，患者及其家人接受了正畸治疗。在没有局部麻醉和镇痛的情况下将托槽(0.022)从左到右放置在上颌第二前磨牙（不包括部分萌出的尖牙）和下颌磨牙（不包括部分萌出的第二前磨牙）上。在每个牙弓内，用一根轻微弯曲的0.018澳大利亚丝来连接各托槽水平，用结扎丝缠绕或者勾住托槽以备橡皮圈的使用(Fig 2, A)。接着用颌间橡皮圈(1/8-in outer diameter, 3.5 oz; 3M ESPE, Monrovia, Calif)将上下颌牙齿连接起来：11和 41, 12 和 42, 14 和 44, 15 和45, 21 和32, 22 和33, 24 和35, 25 和 36 (F´ed´eration Dentaire Inernationale tooth numbering system)。研究发现每侧四个橡胶带环足以提供安全的颌间固定。皮圈每天至少更换一次。共维持了4周。病人被告知除了清洁口腔时间不要张嘴，并且在治疗的前两周进流食。
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Fig 2. 放置正畸托槽后的口内照片: A-C, 第0天; D-F, 2个月; G-I,37个月; and J-L, 49个月。结扎丝被弯曲以供橡皮圈插入 (A图箭头).两侧上颌中切牙都折断了：右侧中切牙向近中侧折断，左侧中切牙失去了三分之一 (图 B箭头)。 上颌牙齿中线与面中线一致，下颌牙齿中线偏移2mm(图B的竖线表示上下颌牙列中线)。治疗后两个月(D-F), 牙列中线一致(E)。在治疗后第37和49个月，牙列中线依然保持一致，咬合维持稳定 (G-L)。
第一次后续随访被安排在初次安放弓丝和橡皮圈的两周后。病人的面部和牙齿中线已经几乎一致了。接着医生让他将橡皮圈的方向改为垂直放置（橡皮圈方向改变后连接的上下牙齿情况为：11到41,12到42,14到44,15到45,21到31,22到32,24到35）。从第三周开始推荐饮食由液体变为软食，并进行轻微的开闭口运动。
接下来的随访分别在第一次随访后的第1,2,20,37和49个月。在第一个月随访之后，牙齿和面部中线已经一致，面部重新达到对称。医生指示患者停止使用橡皮圈，同时取下上下牙弓的弓丝。但是托槽要继续留在牙齿上，以备后续使用之需。患者被建议进食粥和软米饭，并进行小范围的开口和闭口练习。在第二个月的复诊中(Fig 2, D-F)，取下托槽，不进行更多的治疗。此时，已经可以观察到临床恢复。
在第20个月的复诊中，临床检查显示下颌功能良好，和第二次复诊相比没有变化（治疗后的第二个月）。在事故之后的第49个月最后一次复诊中，患者已经14岁零10个月了。他已经出现了明显的青春期生理特征，比如身高和体重的增加，和上下唇周围长出的胡须(Fig 1, J-L)。和之前的复诊相比没有临床上和牙齿上的改变，依然维持着第二分类第二亚类的咬合。在这次复诊中他的开口度达到了47mm，并且没有疼痛。病人和其家属对治疗结果非常满意。
对比第2,37和第49个月拍摄的面部和口内照片可以发现，面部对称性保持良好，没有中线偏移(Fig 2, E, H, and K)。右侧髁突已经显示出重建完成的影像学表现，左侧髁突在髁头部显示有轻微弯曲，这是不完全重建的表现(Fig 3, E)。下颌骨正中联合处的骨折已经痊愈。
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Fig 3.计算机断层扫描显示的下颌骨冠状面影像: A,治疗前; B,治疗后4个月; C, 治疗后20个月; D, 治疗后37个月; E, 治疗后49个月。在治疗前的计算机断层扫描中观察到，左侧髁头的垂直型骨折，右侧髁颈部的移位性骨折和正中联合部的骨折(图A红圈部分)。治疗后四个月，左右侧髁突愈合明显 (图B箭头)。到治疗后的第20个月，双侧正在愈合的髁突向内轻微移位，形成了可见的切迹 (图C箭头)。到治疗后第37和49个月右侧髁突显示痊愈 (D 和E); 左侧髁突依然可见V型小切迹(图 D 和E箭头).
儿童下颌骨髁突骨折很容易被医生忽视。大多数髁突骨折涉及到髁颈部，很少有关节囊内骨折的报道。22直接的打击经常导致单侧骨折，因为脆弱的髁颈部很容易断裂23而且没有颅内移位。24在这次研究中，从骨折的性质和位置来看，这次骨折是双侧的。这有力的说明了这次骨折是由外力对下颌骨的冲击传递到髁突上的间接的力量导致的。从那个角度看，也许只有应用影像学检查才能做出最后的诊断。
这只是众多的双侧髁突骨折治疗报告中的一个。考虑到病人主要的问题在于髁突骨折段的移位，而正中联合处没出现移位，我们没有对病人下颌正中联合处的骨折进行治疗。这类骨折治疗的一个选择是在使用牙弓夹板和弓丝后随之进行颌间固定。26-28然而这样做的缺点包括在安装牙弓夹板过程中令人难以接受的高手套穿孔率，颌面部创伤发生病菌血源性感染的高风险性，放置牙弓夹板时需要全身麻醉，治疗过程中增加的不舒适感，较长的治疗周期，患者口腔卫生较差和牙龈损伤的可能性。6.28正畸托槽的使用给儿童患者提供了一个舒适的，刺激性较小的治疗过程。这位患者使用橡皮圈进行的固定并不是严格意义上的颌间固定，因为在治疗过程中允许一些功能性运动并且每天至少可以摘下来一次。然而，从结果来看，这些引导性橡皮圈似乎足够给予髁突一个稳定的固位使其愈合。
大多数以前文献中的报道将重点放在单侧髁突骨折的治疗。6.7.29-31例如，Tavares 和 Allgayer 29报告了在下颌骨髁突关节囊内骨折的病例中使用上颌丙烯酸夹板来提高后牙咬合平面的案例。为治疗一个右侧髁突移位性骨折的病人7，他们使用不对称生物调节器引导下颌骨向前向下，从而纠正其下颌偏移并维持其下颌支长度。然而对于我们的病人来说，取得必要的牙齿印模或蜡型来制作功能性矫治器非常困难。我们已经用同样的方案治疗了大约20位 儿童下颌骨骨折患者。这些髁突骨折大多数是单侧的，并且随访的时间长度要比本文报告的这个病例短（由于患者对随访的依从性不同）。我们对单侧髁突骨折患者的评价显示他们的正常口腔功能得以恢复，如最大开口度。正如这里所概述的，我们从治疗单侧髁突骨折患者中获得的经验是影响我们决定双侧髁突骨折患者治疗方案的重要因素。
已经有报告指出，在双侧髁突和下颌正中联合部骨折后，由于下颌的固定可能导致颞下颌关节强直的发生。我们的病人发生颞下颌关节强直的风险因此显现了出来。然而，虽然我们不期望在这个病人身上看到关节强直的发生，我们依然会在每次随访复查中监测这一现象。因为下颌骨的生长与整个身体的生长关系十分密切，我们希望这个患者的下颌骨不会再有过多的额外生长。4然而，为确保他的下颌骨已经达到了长期的对称生长，我们会一直对他的情况进行监测直到他的生长发育完成。正如其他报告所显示的，儿童移位性髁突骨折有骨重建不完全的特点(例如髁突颈部的形态异常)，这个病人也显示了髁突的重建有轻微不完全，不过这不会对他的颞下颌关节和口腔功能造成不利影响。
青春期前的手术应该为一些特殊情况有所保留，例如火器伤，广泛性脱位，骨折碎片之间缺乏连接和面中部多处骨折。在这些情况下，下颌骨起引导作用以将面中部骨骼重新定位。8,33除此之外，正如本文所说，保守性正畸治疗可以成功应用于儿童下颌骨骨折治疗。与切开复位与颌间固定技术相比，这项保守性治疗技术容易掌握，效果可靠，成本效益高，在骨折愈合期间能达到最大的稳定性，同时对临近的解剖结构损伤最小。容易被年轻患者广泛接受。
运用固定矫治器与颌间弹性固定的保守性治疗方法也许适用于一些下颌骨髁突骨折的病例。
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