2022-05-08 12:02:27
编者按
通过“行”所到的医院和微信群中的讨论看到，之间以及同一国家的不同医院之间，对产后缩宫素的应用没有统一方案。而且，各医院或多或少都还存在着过度（过量）使用缩宫素的现象。很多医院的做法是产科医生在宫底肌注10-20单位缩宫素，有时还由产科医生开医嘱、手术室护士同时在静脉快输或小壶滴入10单位。这种情况下，病人在短时间内从子宫血管吸收和静脉注射接受大量缩宫素，很快出现相应副作用，比如：血压下降、心动过速、胸闷气短、恶心呕吐、甚至意识改变等等。而有些医院并不理解或者不知道缩宫素的这些副作用，发现病人烦躁不安时往往给予镇静治疗，这种做法很不利于病人安全。
这些做法可能是一种传统，也可能是认为缩宫素由宫体直接注入，可以绕过体循环而直接到达目标器官，起效较快。但事实上，并没有证据支持子宫体（单点）肌注缩宫素的做法比静脉输入更能有效促进子宫收缩。更何况大家都知道，缩宫素是通过细胞受体起作用的，通过子宫肌肌注、或是骨骼肌肌注给药都会经历一个吸收入血、返回心脏、动脉输入的过程，最后才通过微血管传递到细胞水平。因此，子宫体单点肌注缩宫素的吸收，往往取决于局部血液循环的好坏、血液回流心脏的时间，而不是人们想象的那样会在子宫本身均匀弥散、快速吸收；因而与静脉输注缩宫素相比，肌注缩宫素并不会更快速地改善宫缩乏力。此外，在抢救产后大出血患者时，子宫体肌注缩宫素反而吸收更缓慢；这是由于循环血量的减少，肌注药物的吸收入血、回流入心和组织均衡分布所需要的起效时间，也比直接静脉输注的起效时间要来得慢。我们现在几乎检索不到这方面的研究，很可能是因为这已经不再是一个困扰人们的问题。也许我们更应该反思一下：是不是到了停止剖宫产术后子宫肌注缩宫素这种想当然做法的时候了？而关于静脉输注，已经有研究证明在静脉推注、滴注、泵注三种给药方式中，泵注的效果最好，副作用小（因为篇幅受限，以后可以开展讨论）。
现在国际上存在着一个非常普遍的临床现象：国度、医院、专业、个人的不同，给药剂量的差异非常大。这意味着解决普遍存在的剂量问题、针对性地减少缩宫素的副作用，是产科和产科麻醉领域的当务之急。为此，我们选择了这篇文章进行讨论，从中得出一些有益的启示，为临床实践和将来的临床科研，提供有益的线索。
在实际工作中，建议由麻醉医生根据研究证据和病人临床情况静脉给药；并加强麻醉医生和产科医生之间的沟通，决定是否给予二线缩宫药物，以及是否需要进一步的手术。
赵培山
美国马萨诸塞州波士顿
塔夫茨大学医学院麻醉学系副教授
塔夫茨医疗中心产科麻醉医师
行领队
9/28/2017
NPLD-GHI Journal Club 2017年9月文献评判
精选文章
【英文引用】George RB, McKeen D, Chaplin AC, McLeod L. Up-down determination of the ED90 of oxytocin infusions for the prevention of postpartum uterine atony in parturients undergoing Cesarean delivery. Can J Anaesth. 2010 Jun;57(6):578-82.
文章摘要
【标题】上下法测定缩宫素输注防剖宫产术后宫缩乏力的90%有效剂量（ED90）
【介绍】使用最小有效剂量的缩宫素可能会减轻其副作用。本研究旨在测定用于预防择期剖宫产术后宫缩乏力的缩宫素输注的90%有效剂量（ED90）。
【方法】研究受试者为进行择期剖宫产的、术前ASA生理状态 I和II级、非肥胖、未临产的足月单胎孕妇。采用标准化的脊髓麻醉技术（腰麻），分娩后缩宫素输注予以设盲。由产科医生评估子宫收缩满意或不满意。缩宫素的初始静脉滴注剂量为0.4 IU/分钟，下一个受试者的剂量根据前一受试者的药物反应、采用偏倚硬币—上下法（序贯法）来决定。ED90通过使用Firth的惩罚最大似然估计计算得出。
【结果】筛选出的50位受试者中，8位受试者排除，2位患者退出。40位受试者中，7位患者因产科医生判断子宫张力不满意需要追加子宫收缩药物。ED90，即90%患者获得“满意”子宫张力的缩宫素剂量，为0.29 IU/分钟（95% 置信区间[CI] 0.15-0.43 IU/分钟 ）。
【讨论】研究发现，使用缩宫素预防择期剖宫产术后的子宫收缩乏力和产后出血，其ED90为0.29 IU/分钟：即15 IU缩宫素，以约1 L静脉注射液稀释，静滴一小时（95% CI 0.15-0.43 IU/分钟）。此缩宫素的输注剂量比目前使用的临床输注剂量减少30%。仍然需要进一步观察该剂量是否适用于更高风险或非择期剖宫产的产妇。（美国国立卫生院临床试验注册中心，注册号：NCT00785395）
文献评判
1.评判标准
西北大学芬堡医学院麻醉科
医学论文质量评分表(改良版)
评定项目(每项评分0～2分)
1 问题和假设
2 伦理研究委员会和知情同意
3 研究设计方法，随机的方法
4 研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标
5 主要临床指标，次要临床指标
6 标本量计算，统计的Alpha值(P值)
7 统计方法的合理性
8 研究的局限性
9 讨论的逻辑性和结论的客观性
10 实际临床意义，直接临床结局相关的
2.论文质量评判结果及理由
评
17分
文章：
上下法测定缩宫素输注防剖宫产术后宫缩乏力的90%有效剂量（ED90）
评分标准(0～20分)
1
2分
评定项目：问题和假设
评分标准(0～2分)
背景/问题：
临床上，药理学浓度的缩宫素可用于诱导和增加产力并预防产后出血。和缩宫素都能有效预防子宫收缩乏力和产后出血，缩宫素作为一线治疗药物是由于的明显副作用，即高血压和呕吐。事实上，当缩宫素以推注使用时，也可以产生不良反应，包括低血压、恶心、呕吐、头痛以及心肌缺血。缩宫素的制造商和专家意见已不再推荐推注缩宫素用于预防产后出血，而是建议应稀释缩宫素并快速输注。使用缩宫素输注的最低有效剂量（ED）可以也减少其副作用。
假设：本研究旨在测定低危产妇择期剖宫产术后预防宫缩乏力/产后出血以及需要追加子宫收缩剂时，缩宫素输注治疗的最小ED90剂量。根据我们的临床经验，我们假设这一ED90从0.3到0.6 IU/分钟。
2
2分
评定项目：伦理研究委员会和知情同意
评分标准(0～2分)
研究获得医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。
3
2分
评定项目：研究设计方法，随机的方法
评分标准(0～2分)
随机方法/研究设计：
研究给予40位受试者的缩宫素剂量对产科医师和麻醉医师均设盲。
缩宫素输注的初始剂量为0.4IU/分钟，并且下一个受试者的剂量根据前一位受试者的药物反应、采用偏倚硬币设计—上下序贯法来决定。如果初期三分钟的子宫收缩/张力评估为“不满意”、即需要追加子宫收缩剂时，下一位患者的缩宫素输注则提高一个剂量。每一次剂量变化（增量或减量）为0.1 IU/分钟。如果子宫收缩/张力被判断为“满意”，即未观察到子宫收缩乏力、无需追加子宫收缩剂时，则下一个病人按照10%概率接受一个减量的缩宫素或90%概率接受相同剂量缩宫素的方法进行随机分配。
4
2分
评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标
评分标准(0～2分)
患者入选标准：
年龄≥18岁成人，ASA I和II（术前生理状态评价），尚未临产，接受腰麻下择期剖宫产的37-42周足月单胎妊娠妇女。
患者排除标准：
病理性肥胖（体重指数≥45 kg/m²）或存在增加子宫收缩乏力或产后出血风险的易感因素。
5
2分
评定项目：主要临床指标，次要临床指标
评分标准(0～2分)
主要临床指标/首要结局变量：
胎盘娩出后3分钟的子宫张力评估。（由不知晓缩宫素输注剂量的产科医师评估有效宫缩反应“满意”或“不满意”。）
次要临床指标/次要结局变量：
1) 分娩后/缩宫素初始输注后即刻发生的不良反应，如：①低血压：“缩宫素初始剂量后低血压”定义为收缩压（SBP）较之前下降20%或SBP低于90 mmHg；②心律不齐；③胸痛和气短；④术中所需其他干预：追加子宫收缩药物，子宫按摩或手术治疗。
2) 术后最初48小时内的不良事件，包括：阴道出血过多，诊断产后出血，需要输血，需要再次手术或转入重症监护病房治疗。
6
1分
评定项目：标本量计算，统计的alpha值(P值)
评分标准(0～2分)
样本量计算：40例。
采用Firth的惩罚最大似然估计来计算ED90和95% 置信区间（95% CI）。基于以往使用该统计方法的经验，考虑到特定时间段内患者招募的便利性，研究样本量确定为40例患者。
统计α值：没有提及。
7
1分
评定项目：统计方法的合理性
评分标准(0～2分)
1) 采用Firth惩罚最大似然估计法计算ED90和95%置信区间：ED90为0.29 IU/分钟，95% CI 0.15-0.43 IU/分钟。采用Firth偏倚减少逻辑回归，计算特定剂量水平时有效药物反应的比例；如0.3 IU/分钟剂量水平时，有效药物反应的可能性为90.6%（95% CI 69.9-97.6%）
2) 上下/序贯法常用于判定局麻药或阿片类药物鞘内给药、静脉给药或吸入给药时的（50%有效剂量）。 上下/序贯法可用于筛选药物剂量水平、确定目标人群的样本量大小，并对药物效应给出明确定义。麻醉医师根据推断出更有临床价值的有效剂量——ED90或ED95——即覆盖90-95%患者的有效剂量。上下/序贯法研究中计算小样本量时，如仍假设量效关系为传统的S型曲线可能不正确，而以此外推ED90或ED95可能会导致错误估计。
3) 偏倚硬币法允许研究人员设定分位数有效剂量，如90%，95%或甚至50%。这样基本上可以对传统S型量效曲线的上尾进行更精确的计算而不用依靠进行推算。我们的预实验和以往经验表明，通过偏倚硬币法计算ED90其结果精度更为合理。
4) 尽管力求得出ED95剂量水平对临床也许更有用，但我们40例小样本模拟计算的结果精确度显著降低。要是我们试图确定ED95，可能其置信区间会比目前ED90的结果更为宽泛，有悖于本临床研究的初衷。
8
2分
评定项目：研究的局限性
评分标准(0～2分)
本文自评：
1) 考虑本研究结果时应该考虑特定队列的背景：这个初步研究纳入的是行择期剖宫产的、且无宫缩乏力或产后出血风险的健康产妇。故该低危组的缩宫素剂量可能显著低于目前择期剖宫产总人群的剂量。
2) 目前的缩宫素剂量是否适合产科高危患者或者行非择期剖宫产的患者仍需进一步观察。也许应该针对具体的患者人群来规定缩宫素剂量。
3) 我们的结论受到测量方法的影响。产科医生对子宫张力的主观估计是一种无效的测量方法。不过，我们的确将评估限制在“满意”或“不满意”（追加子宫收缩剂）这两类之间。考虑到目前缺乏一个更严格的子宫张力测量方法，我们认为这种临床结局变量的测量还是可以获得较好临床数据的。
9
2分
评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性
评分标准(0～2分)
原文结论：
ED90，即有90% 患者获得“满意”子宫张力的缩宫素剂量；采用Firth惩罚最大似然估计测定的ED90为0.29 IU/分钟（95% CI 0.15-0.43 IU/分钟）。应用Firth偏倚减少逻辑回归，在0.3IU/分钟剂量水平获得有效药物反应的可能性为90.6%（95% CI 69.9-97.6 %）。
原文讨论：
我们的研究发现，缩宫素用于预防子宫收缩乏力和产后出血的ED90为0.29 IU/分钟。不过，从图中所示的宽泛的95% CI（0.15-0.43 IU/分钟）可以看出，这个估计并不准确。这种缩宫素输注剂量比目前使用的临床用量（0.4 IU/分钟）减少30%，大致相当于15IU缩宫素于1 L静脉注射液中稀释，静脉滴注一个小时。该剂量约为我们医院目前使用剂量的50%。（其余内容详见第7点、第8点）
文荟谭点评：
【缺点】
1) 对子宫张力的评价基于产科医生的主观判断，缺乏客观有效性。
2) 入选研究人群为行择期剖宫产的、且无宫缩乏力或产后出血风险的健康产妇，研究样本量小、研究对象较为单一，且该低危组的ED90剂量显著低于目前择期剖宫产总人群的剂量；因此所得到结果是否具有普适性，还需扩大样本量、纳入较高风险或非择期剖宫产术患者之后进一步深入研究。
3) 研究没能计算ED95，一个与临床应用更相关的指标。
4) 有文章表明，徒手按摩子宫是非常有效的促进宫缩的方法，且按摩6分钟后大部分子宫收缩满意。作者没有分析子宫按摩这一因素，缩宫素用药后观察时间仅为3分钟。
【优点】
1) 随机双盲实验设计，结论有一定的临床价值。
2) 本文为单纯剂量测定，结论是客观的。
10
1分
评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的
评分标准(0～2分)
总之，这项研究可能初步证明了目前缩宫素0.4 IU/分钟的输注剂量可能高于择期剖宫产低危患者预防子宫出血和产后宫缩乏力所需要的ED90剂量。在这个择期剖宫产低危患者子集中，慢速输注缩宫素（15 IU缩宫素于1 L静脉输注液中稀释，静滴一小时）可以提供足够的子宫收缩力，同时可能降低药物对产妇的副作用，包括低血压。然而，鉴于我们对子宫张力的评价缺乏准确性，这一问题还需要进一步的工作。
3.专业评判
点评项目
1 研究问题是否有临床意义？
临床点评：面对普遍存在的缩宫素过量使用的问题，这是一个非常有意义的临床研究。
赵培山
2 研究内容的先进性、可行性？
临床点评：是目前急需解决的问题。剂量的不统一有很多原因，但大剂量使用缩宫素所产生的副作用是让人非常焦虑的。
赵培山
3 试验设计的严谨性？
回璇
方法学点评：本试验在病人的入组、给药、随访过程中均设计严谨。
4 研究方法的合理性？
临床点评：临床角度看，研究方法合理。只是现在临床上没有客观的子宫收缩强度的测量方法，在缩宫素效果判断上的主观性，让ED95的通用临床药理学值得不到使用，取而代之的是ED90。
赵培山
回璇
方法学点评：本文设计的统计学方法比较粗略，作者选择了Firth's penalized likelihood estimation 来计算95%置信区间，在结果的最后部分也详细交代了选择此方法的理由。统计学方法虽然描述粗略但是比较合理。
5 研究过程的质量控制？
回璇
方法学点评：本文并未涉及方法学的质量控制。
6 研究结果的可信度？
临床点评：结果可信的，也是客观的。
赵培山
回璇
方法学点评：本文在选择统计学分析法方法时，对偏倚进行控制，使得结果可信度提高。
7 证据水平及原因？
回璇
方法学点评：本文的病人入组排除标准严格，纳入标准和排除理由交代充分，在分析过程中选择了对偏倚控制的Firth’s penalized likehood estimation。 证据水平相对较高。
8 临床是否采用？(与目前方案比较)
临床点评：可以开始它的运用，尤其是作为初始剂量。在使用过程中，“时速”、浓度、静脉途径、以及使用人群等，都必须和这个研究合拍。更期望出现人群的验证和高危产妇剖宫产的一系列研究。
赵培山
专业点评荟萃
【方法学】
回璇(美国芝加哥大学流行病学系，J. NPLD-GHI统计学编辑)
本试验的纳入标准和排除标准制定严谨。病人的入组、给药过程描写详细，清晰。
然而，统计学分析的描写比较粗略。作者在计算ED90及其95%置信区间时，选用Firth’s penalized likelhood estimation。此方法不仅适用于小样本量的研究（本试验N = 40)，也能有效地控制偏倚造成的结果不精确。
【产科】
郑勤田(美国亚利桑那大学医学院妇产科医师，《妇产科手册》作者)
在发达国家，胎儿分娩后静脉给予缩宫素预防产后出血已成常规。给药方法为10-30单位的缩宫素加入500-1000ml晶体液静脉输注。美国最常用的浓度为0.06U/ml，即30单位的缩宫素加入500ml LR晶体液（乳酸纳林格氏注射液）。毫无疑问，这种标准化用药方案可以减少失误，提高病人安全。
George RB等人来自加拿大的研究显示，缩宫素的ED90为0.29 IU/min，该研究的药物浓度相当于15单位缩宫素加入1L晶体液内，比目前加拿大医院常用浓度低一半，仅为美国医院常用浓度的1/4。这一研究证实即使在较低的浓度，缩宫素对预防剖宫产后出血依然有效。但我们需要注意，参与临床试验的人群是没有临产的足月孕妇，即试验未纳入临产后剖宫产患者。那么，对于阴道试产失败转剖宫者、尤其是那些长时间使用缩宫素催产或引产者，其胎儿娩出后是否需要较高浓度的缩宫素加强宫缩呢？显然，本文讨论的这个临床试验还不能答复这个问题。
正如作者所述，这方面我们需要更多的研究。在获得更多临床研究数据和可信证据之前，我相信美国医院仍会继续采用缩宫素30单位加入500ml 晶体液这一标准化的配方。
【药学】
陆芸(美国明尼苏达州亨内平郡医学中心临床药师，明尼苏达大学药学院临床药学副教授)
缩宫素具有产前引产、促进子宫收缩的作用，可用于阴道分娩，其适应证包括：（1）Rh不匹配、糖尿病孕妇、先兆子痫或包膜过早破裂等；（2）宫缩乏力；（3）不可避免流产的辅助治疗。如妊娠中期流产，缩宫素可用于促进子宫排空等。
缩宫素也可用于第三产程，控制产后出血或止血。
缩宫素用于产后子宫出血的推荐剂量：胎盘娩出后肌肉注射10 个单位或者 10~40 单位添加到静脉输液中（最大剂量：40 个单位/1000 毫升)，再根据子宫收缩和控制子宫收缩乏力调整输注速度。
这篇文章着眼于剖宫产后用缩宫素预防宫缩乏力和产后出血的剂量研究，目的是最大限度的降低药物的毒副作用，当然有实际意义。
研究者们发现 0.29 IU/ min 是缩宫素预防产后出血及子宫收缩乏力所需的 ED90的剂量，文章提出该剂量比当前临床剂量 (0.4 IU/ min)低30%，也就是相当于置于把15 IU 缩宫素注入1升的静脉输注液中。这个剂量是大约是 作者医院剂量的一半。这当然是好消息。但是值得注意的是这个临床研究只有40例样本，因而95 % CI范围是在0.15到0.43 IU/ min，置信区间相当宽泛，剂量上线已经接近产后普通用药的最大剂量。其次从药代动力学上讲，缩宫素代谢不受肝肾功能影响，静脉注射1 分钟起效，血药清除半衰期非常短，只需6分钟，药效只有1小时；也就是说，在调整剂量时完全可以从低剂量起，逐步提高剂量，万一过量，通过降低剂量或停药，就能较快清除。因此尽管临床上是否广泛采用这个新数据还需要进一步验证，但是采用该剂量为缩宫素输注的初始剂量也是值得一试的。
● Oxytocin injection [prescribing information]. Eatontown, NJ: West-Ward Pharmaceuticals; June 2011
● Pitocin (oxytocin) [prescribing information]. Spring Valley, NY: Par Pharmaceutical; January 2015.
● Rajan PV and Wing DA, "Postpartum Hemorrhage: Evidence-Based Medical Interventions for Prevention and Treatment," Clin Obstet Gynecol, 2010 53(1):165-81.[PubMed 20142654]
● US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Institute for Occupational Safety and Health. NIOSH list of antineoplastic and other hazardous drugs in healthcare settings 2016. http://www.cdc.gov/niosh/topics/antineoplastic/pdf/hazardous-drugs-list_2016-161.pdf. Updated September 2016. Accessed October 5, 2016.
【麻醉学】
李韵平(美国马萨诸塞州波士顿哈佛大学医学院碧芙•以色列•迪肯尼斯医疗中心产科麻醉医师，“行”领队)
在第三产程中，关于缩宫素的使用剂量和用药途径，查了不少文献，提几点看法，供参考。
1) 机理：缩宫素选择性作用于子宫平滑肌的Oxytocin受体（OTR）。受体为GPCR 一种，增加细胞内的钙离子浓度，引起子宫平滑肌收缩。缩宫素血浆半衰期1-6分钟。
2) 缩宫素对血管平滑肌的作用依血管的类型和血管的张力而定。较高浓度的缩宫素（10－7－10－5M）对张力较高的骨骼肌、肝脏、肾脏、脾脏血管产生舒张效应（Altura BM, Altura BT. Actions of vasopressin, oxytocin, and synthetic analogs on vascular smooth muscle. Fed Proc. 1984 Jan; 43(1): 80-6)。对脑血管、肺血管影响较小。血管舒张效应是否通过受体作用，目前并不明了。这点很重要，大剂量的缩宫素，可以扩张血管，导致面部潮红、血压下降。请记住这一点，它与缩宫素的副作用有关，后面我还会提及。
3) 特别值得指出的是，对已出现低血压、早期失血性休克、严重产后出血的产妇，静脉推注大剂量（例如： 8-10 IU）的缩宫素，可导致血压急剧下降，心脏骤停，甚至产妇死亡。血的教训来自英国的统计资料，这种情况下静脉推注缩宫素是某些产妇死亡的原因之一（Bolton TJ, Randall K, Yentis SM. Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon at Caesarean section in the UK. Anaesthesia 2003; 58:277-9)。这是由于缩宫素高剂量时可直接舒张血管平滑肌，降低血压。由此，2010年以后，英国减少了静脉推注缩宫素的剂量（小于5 IU）。
4) 用药途径：很惊奇的发现，缩宫素在国外很少用子宫肌肉注射。 最早的一篇是1968年的病例报道，仅仅一例病人，过量使用缩宫素，结果出现脑水肿，神志改变。（Theodore Freilich, 1968)。 我仅仅找到一个随机对照的临床研究，比较子宫肌肉注射和静脉注射缩宫素，0.07 IU/kg，发现静脉注射起效快，优于子宫肌肉注射 （2 分钟 VS. 10 分钟）( J Obstet Gynaecol Res. 2016:42:404-9)。UpToDate 的最新综述，并没有介绍子宫肌注缩宫素使用的方法。美国FDA药典关于缩宫素的使用(Reference ID: 3638684)，只推荐了静脉途径和肌肉注射( Intramuscular IM，不是子宫肌肉注射，IM 在没有静脉通道的情况下使用)。个人认为，子宫肌肉注射缩宫素不可取，能导致大量的缩宫素进入血液引起副作用。
5) 没有必要用大剂量的缩宫素。择期剖宫产的妇女，没有暴露于外源性的缩宫素，她们对缩宫素特别敏感，需要的剂量非常低， 3 IU 静脉推注（Anesthesiology 2015; 123;92-100)或2.5 IU／小时滴注 （Anesthesia & Analgesia 2017; 124: 857-862) 足矣。中转剖宫产的产妇和某些阴道分娩的产妇， 产程中使用缩宫素可增强子宫收缩，同时也使OTR受体数目减少（down-regulation)，导致子宫平滑肌对缩宫素的脱敏现象（desensitization)。在分娩后再使用缩宫素时，其子宫收缩作用锐减。这时，应该立即使用二线的缩宫药物－欣母沛、，而不是使用大量的缩宫素。
6) 缩宫素的副作用与剂量有关，包括：低血压、心率加快、心肌缺血、皮肤潮红、恶心呕吐、水潴留。后者是因为缩宫素结构与垂体抗利尿激素非常相似（9个氨基酸只有2个不同）。大剂量长时间使用，甚至导致水中毒、严重低钠血症、神志改变、抽搐等等。笔者亲自看到一例，血钠 119mEq/L。
中文引用：高慧，唐琳，回璇，郑勤田，陆芸，李韵平，赵培山. 文献评判：上下法测定缩宫素输注防剖宫产术后宫缩乏力的90%有效剂量（ED90）. [J] NPLD-GHI. 2017 Sept 29; 4(9):29
英文引用：Gao H, Tang L, Hui X, Zheng QT, Lu Y, Li YP, Zhao PS. Journal Club: Up-down determination of the ED90 of oxytocin infusions for the prevention of postpartum uterine atony in parturients undergoing Cesarean delivery. J. NPLD-GHI. 2017 Sept 29; 4(9):29
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特别感谢："无痛分娩行"战略合作伙伴
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（ISSN: 2475-711X）
无痛分娩行杂志
译者：高慧(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
编校/撰稿：唐琳
统计学审稿：回璇
专业审稿：郑勤田，陆芸，李韵平，赵培山
责任编辑：唐琳
主审：胡灵群
执行编辑：杨书伟
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