【第七届两江母胎医学论坛翌日精彩报道】不可错过的全球权威指南解读!

来源：第一妇产

今日的重庆阴雨绵绵，不过这种天气也不能浇灭现场同仁们学习的热情！一大早，诺大的会议室已经坐满了人。今天的会议设两个会场，邀请段涛教授、陈倩教授、陈敦金教授、刘兴会教授等众多专家针对十余个全球最新指南展开多维度和全方位的解读，另外今天晚上还特意新增加手术视频的展播的环节，对凶险性前置胎盘、剖宫产术后切口裂开伴血肿、射频消融减胎术等多个热点问题进行生动的讲解。

本次会议吸引了全国各地超过1000名医生现场参会，学术氛围十分浓厚。

专家风采

会场一：

课题：妊娠中期胎儿超声软指标的意义

北京大学第一医院 陈倩教授

在妊娠18-24周时，就应该建议孕妇做胎儿的常规超声筛查。陈倩教授提醒，超声检查时发现的胎儿结构改变，并非病理性异常。超声软指标的特点：发现率5%；不特意；往往一过性存在；本生并非病理性指标，但可以用于筛查染色体异常或评估染色体异常风险；软指标在正常胎儿中可见，在染色体异常的胎儿中其发生率提高。

随后，陈教授分别从颈后皮褶厚度、肾盂增宽、心内强回声、肠管强回声、脉络纵囊肿、鼻骨缺损或发育不良、单脐动脉等常见软指标出现后的辨别以及该如何处理进行阐述，还补充了其他超声软指标出现的处理原则。陈教授提醒超声虽然并不能确诊或除外胎儿染色体异常，但超声指标可以用于辅助判断是否需要进行进一步的染色体检查，并且对于超声软指标一定要被重视，若评估存在特殊意义或2种及以上的超声软指标，建议考虑进行产前诊断除外染色体异常。但是陈教授强调，有些结构性的异常会在中晚期出现，所以不能仅仅局限于做中期筛查，而忽略做后期的全面筛查。

课题：谈谈第九版教科书重点修改的内容

上海市第一妇婴保健院  段涛教授

虽然第八版妇产科教科书产科的内容已经有了明显的进步，但依然还是存在一些问题，甚至是一些原则性的错误。并且几年过去了，学科在进步，技术在更新，观念在改变，这也需要在第九版教科书中体现出来。会议上，段涛教授解释了为什么会进行第九版教科书修改，“可能这一版的教科书会对一些内容进行全新的定义。”

段教授详细介绍了第九版修改的重点内容：1.子痫前期不分轻重度；2.严重表现的子痫前期有哪些；3.蛋白尿不再作为子痫前期的必要标准；4.要不要进行降压治疗；5.硫酸镁的用药原则；6.HELLP综合征；7.产程问题；8.骨盆外测量要不要废除；9.早产：争议比较多；10.臀围外倒转。段教授强调，会写系列的文章来对改变的内容进行详细的解释，避免突然的改变对各位同仁带来不便。同时，段教授表示教科书是给学生们读的，是给考执业医师资格的医生们用的，是给临床医生们参考的，所以同仁们的意见最重要。在进行修订之前，任何有争议的内容都可以再进行讨论。

课题：多胎妊娠5个相关规范的要点解读

中国医科大学附属盛京医院  刘彩霞教授

随着现代医疗的水平不断地发展，技术水平也不断完善，出台的五个规范对于妇产科的同仁来说是非常重要的。通过对规范的解读，刘彩霞教授强调了做胎儿医学必须要有的机构和人员的资质，同时希望能在中国成立胎儿培训基地，让更多的医生可以获得资质。刘教授表示，所有的双胎妊娠孕妇都应进行产前筛查，并从产前诊断、胎儿镜激光治疗TTTS、射频消融选择性减胎术、子宫外产时处理等适应症进行分别详细阐述，同时提醒了哪些情况下不适宜使用。

刘教授分析了技术操作要点，分别对于手术方法、手术时机、器械、注意事项等方面进行了详细解读，随后刘教授分享了如何做好围手术期的要点，并且强调，胎儿医学是一个新兴交叉学科，尚处于起步阶段，因此有许多规范都需要大家一起建立与遵守。

课题：会阴裂伤缝合术指南解读及视频展示

北京协和医院 刘俊涛教授

会阴撕裂是分娩时产道裂伤中常见的损伤。刘俊涛教授首先基于指南简单的对会阴裂伤分类进行了介绍，并且对于危险因素以及如何预防进行了比较详细的分析。为了更为直观的让现场的同仁们了解指南的要点，刘教授带来了一段会阴裂伤缝合术视频，视频中对于术前准备、不同程度的会阴撕裂的手术要点步骤与技巧以及术后护理相等相关内容进行展示。

课题：昆士兰妊娠高血压疾病指南的要点解读

华中科技大学同济医学院附属协和医院 邹丽教授

2015年昆士兰指南指出，子痫前期的诊断分类无轻重度之分，而是伴或不伴有重要临床症状，强调动态的眼光看待疾病进展；风险评估很重要，不但作为预测，更有利于进行个体化干预和预防；重视妊娠期高血压的治疗。邹丽教授表示，妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化，亦可迅速恶化。

指南强调，对所有的妊娠20周后首次出现高血压的孕妇，均要进行症状和体征评估；妊娠期症状出现的越早，高血压越严重，妊娠期高血压患者进展为子痫前期或出现不良妊娠结局的可能性越大。邹教授提醒，目前尚无明确证据支持某一种抗高血压药物效果最佳，主要凭熟悉程度及临床经验用药，且产前保健的目标是控制血压，早期识别、预防子痫前期，并提供最佳的分娩方式。随后，邹教授详细讲解了如何进行降压治疗、子痫前期的治疗、硫酸镁的使用。对于终止妊娠时机的选择，邹教授提醒，应综合考虑产妇和胎儿的相对风险进行个性化的处理。

课题：ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南解读

重庆医科大学附属第一医院  邵勇教授

2014年2月ACOG颁布了宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南，本份指南沿用至今。指南定义宫颈机能不全：妊娠中期无阴道出血、无腹痛等情况下，无法维持妊娠的宫颈无能的状态，需要排除如感染、出血、胎盘早剥等其他因素导致的晚期流产。虽然目前仍缺乏客观和明确的诊断标准，但是邵勇教授还是提供了几种诊断方法，并且提醒，没有任何一种方法经过严格的科学研究验证，这些都不能作为诊断宫颈机能不全的标准，至少不是单一的高危因素。

对于宫颈机能不全的治疗，邵教授推荐，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。宫颈环扎术为弱化的宫颈结构提供了一定程度的支持，保持宫颈长度和保留宫颈粘液栓，防止上行性感染。不过邵教授也提醒了不宜做宫颈环扎术的情况以及可能出现的并发症。当孕妇在孕36-37周时，是推荐的拆除缝线的时机。最后，邵教授根据指南进行了A、B、C三级推荐。

课题：胎儿非整倍体的产前筛查

上海市第一妇婴保健院 孙路明教授

所有的孕妇都应该提供产前筛查，对于高危人群，应该尽可能最大程度地判断胎儿是否存在特定的遗传性疾病。产前筛查和诊断的咨询内容包括：产前筛查策略的评估、取样技术的评估、细胞及分子遗传技术的评估。孙路明教授进行了胎儿遗传性疾病种类的分析，并且详细讲解了各种遗传性疾病的产前诊断技术：有创（绒毛穿刺、羊膜腔穿刺、脐带穿刺、胎儿组织取样）以及无创（植入前遗传学诊断、NIPD），强调需要仔细权衡技术应用的风险及收益。

ACOG对几个常见的产前诊断的临床问题做出了回答：何时应建议产前诊断试验；哪种人群为胎儿遗传性疾病高危人群；对于死胎如何进行遗传学检查；乙肝、丙肝及HIV感染孕妇进行侵入性产前诊断的咨询；如何进行多胎妊娠的产前诊断方案；如何咨询核型分析或CMA中发现不明意义的病变；如何解释样膜穿刺或CVS结果中的染色体嵌合；对于不愿意对异常胎儿终止妊娠的孕妇，产前诊断有用吗；其他分子遗传监测手段。

课题：昆士兰产后出血（2017）指南解读

南方医科大学南方医院  王志坚教授

与传统的产后出血定义不同，昆兰士指南没有单一定义，是通过失血量、红细胞积压、血流动力学变化、输血量四个方面进行全面定义。指南指出，每个机构都需要建立PPH救治的应急系统，医护人员要熟悉严重PPH的应对方案。PPH出现的常见原因被称为”四T“，并针对原因提出了高危因素，按照出现时间不同分为产前、产时及产后因素。王志坚教授表示，积极管理第三和第四产程，有助于预防和早期发现PPH。随后，王教授根据指南分析了如何处理第三产程的方法以及加强第四产程的监测。

对于PPH，指南推荐需要进行多学科联合对症、对因治疗：每15分钟监测一次体温；简要向孕妇解释情况；调整位置，使产妇平卧；评估出血量和出血速度（注意别低估）。针对不同的产后出血的原因，提出不同的治疗方法。王教授提醒，对于PPH的产妇，产后护理要注意人文关怀，需要向产妇及其家属交代病情，监控血流动力学、血红蛋白和静脉血栓栓塞。最后王教授对指南中提出的风险评估和管理进行了进一步剖析，参会的老师们获益匪浅。

课题：子宫腺体发育与功能

厦门大学医学院 王海滨教授

子宫是生命孕育的场所，是胎儿发育所必需的器官。王海滨教授提出，宫内发育微环境决定妊娠结局：好的种子+适宜的土壤=开花结果。子宫腺体是子宫中上皮的特化结构，能分泌各类营养物质和信号分子，对妊娠的建立和维持起着至关重要的作用，子宫腺体发育不良和功能的缺陷常会导致不孕。子宫腺体的发育是一个受到严格调控的过程，其中涉及的机制非常复杂，许多关键环节还有待认识，特别是表观遗传机制对子宫腺体的调控还有待于进一步研究。

王海滨教授带领的生殖调控研究团队利用转基因模式动物研究发现，遗传分子PR-Set7的缺失使子宫上皮细胞数量不能达到这一阈值，导致上皮细胞中DNA损伤的持续积累和细胞凋亡，从而使增殖中的上皮细胞数量不能达到腺体发生的阈值，从而导致腺体发生的失败和不孕。

课题：常见遗传病基因筛查与策略

复旦大学出生缺陷研究中心 马端教授

将遗传相关疾病进行分类，可分为以下五类：染色体疾病、孟德尔遗传病、线粒体疾病、多基因疾病、表现遗传疾病。接下来，马端教授围绕五种类型疾病的特征、遗传模式、基因等方面的内容进行了详细的阐述，并且强调有些疾病是可以做预警的。

马端教授介绍了四种临床上最常见最重要最需要大家掌握知道的四种异常基因，希望大家在看到相关的报告时能很快的做出判断：编码区点突变、剪切位点异常、DNA片段数量变异、调控区序列异常。随后马教授分享了几种基因检测方法，用这些方法，可以在临床上做到病因诊断、遗传咨询、预后判断、用药指导等内容以及对于医疗科学研究来说有很好的参考价值。

课题：靶向胎盘滋养细胞应用的开发

中国科学院深圳先进技术研究院  范秀军教授

滋养细胞是指具有滋养功能的细胞，来自胚胎外的滋养层。滋养细胞具有形成胎盘屏障、合成内分泌、进行免疫调节等功能，如果异常的话会造成（复发性）流产、早产、子痫前期和宫内发育迟缓、宫外孕、生成葡萄胎和绒癌。随后，范秀军教授把靶向胎盘进行滋养细胞的治疗的研究进行了详细的介绍。

现今针对滋养细胞特异性的基因或分子调控所有都需要进行植入前体外胚胎的操作，效率不高工作量大，可以用于基因或者是分子在疾病发生中的研究，但临床应用价值不高。范教授带领的团队对小白鼠进行了相关研究后发现，如今需要将靶向滋养细胞胎盘药物递送系统作为研究方向与重点，并研究如何将技术应用于临床。

课题：着丝粒点与非整倍性畸变

重庆医科大学基础医学院 王应雄教授

临床上有大量的非整倍性畸变患者，染色体不分离是导致病变最基本的原因。而着丝粒点位于着丝粒区两侧，由DNA和蛋白质组成，与染色体分离密切相关。随后，王应雄教授用大量的研究阐述了发现着丝粒点与非整倍性畸变关系的过程。经过王应雄教授团队创造性的研究发现，Cd变异可以导致的结果：Cd缺失、Cd迟滞复制、小Cd、Cd-NOR融合细胞遗传学现象。

从形态学基础和分子学基础两个方面研究表明，非整倍性畸变细胞染色体Cd缺失、小Cd频率显著高于正常核型细胞。在现场，王教授还提出了一个新的发现：多重Cd是导致染色体结构畸变的一种新的机制。

课题：父母源性代谢异常改变下丘脑-脂肪-肝脏轴加重子代肥胖及代谢紊乱的表现遗传学研究

重庆医科大学附属第一医院 肖晓秋教授

2017年的调查表明，每6个出生的新生儿中就有1个受到母亲血糖高的影响，而从80年代开始，糖尿病的发病率的增长了17倍，因此目前糖尿病已经是非常严重的社会问题。2015年研究表明，除了母亲以外，父亲的代谢状态、行为状态、饮食状态、营养的异常，会遗传到子代。因此，肖晓秋教授提醒，在关注母亲状态异常的情况下，也要关注父亲状态的异常。

通过小白鼠的对照组试验，探讨父母源代超重或肥胖对子代体重和下丘脑摄食神经通路的影响及其可能的机制。肖教授团队发现，肥胖组的雌性老鼠所生下的后代无论在体重、进食量、生长速度方面都大大的超过了正常组，并且会产生瘦素抵抗（瘦素虽然分泌很多，但是发挥不了作用）。而第二组的对照试验中，高血糖的雄性老鼠的所产的后代在生长后期进食量会增加，并且对胰岛素的敏感度会降低。进一步的研究发现，父亲的糖尿病会加重子代脂肪肝的患病几率。

课题：临床研究中的流行病学研究方法----要点分享

北京大学生育研究健康所 刘建蒙教授

刘建蒙教授从流行病学的研究方法的角度，向产科医生讲述了产科临床研究的优劣势，优势：周期可控、重要性高、依从性好，劣势：产科医生忙。随后，刘教授详细讲解了科研设计核心知识：一个中心，做有意义的创新（选题问题，全面了解研究状况及存在问题）；两个方面（使科学性与可行性对立统一）；三个阶段（研究的设计、实施、整理分析与总结三个阶段非常重要）；四个方法（描述性研究，直接描述状况；分析性研究，探索因果；实验性研究，干预改变；理论性研究，进行理论提升）、五个要素（人群、暴露因素、结局、混杂因素、效应修正）、六个原则（样本量、随机、对照、道德伦理、避免错误控制偏倚、优选现场），刘教授提醒，实验的指标需要具有特异性、可测量的、可获得的、可重复的、有时限的。

课题：胎儿染色体异常的产前筛查技术和策略

复旦大学附属妇产科医院 李笑天教授

李笑天教授首先通过几个有趣的例子对胎儿染色体异常的种类进行了讲解，并且分析了唐氏综合征的临床特点。李教授提出，如果孕妇年龄在35岁以上，可以接受血清学筛查，也可以做核型分析。随后，李教授分别对唐氏综合征的中孕筛查、早孕筛查以及联合筛查（全面联合、血清学联合、分布序贯实验）的方法、准确性、有效时间、临床策略等方面进行详细的解释。

NIPT技术的产生，其检测基础是建立在孕妈妈外周血中存在着胎儿游离的DNA这一科学发现上的。李教授提醒，即使准确性非常高，但是还有假阳性存在，因此，不是最终诊断。NIPT技术应用于初级筛查（高危人群）和次级筛查，不过对于胎儿结构畸形，存在其他染色体疾病分险者并不推荐。最后，李教授用警察与法官作为筛查与诊断的比喻，让现场的同道们可以更为形象的理解两种方法不同的思维模式。

课题：预防乙型肝炎垂直传播——母胎医师的工作

广州医科大学附属第三医院  陈敦金教授

调查表示，30%-50%慢性乙肝携带与母胎有关。陈敦金教授表示，妊娠合并急性乙型肝炎是毫无争议的需要进行治疗，而关于母婴的垂直传播治疗是要由产科医师掌握的。陈敦金教授提醒，医师要熟知95%中国孕产妇需要检测的乙肝相关项目。而导致母胎垂直传播的特征，是对于病毒负载量和病毒复制量临床上的常用指标。而近期的研究表明，羊膜穿刺不增加胎儿感染发生率，但临床医师需要考虑其他替代方案。

陈教授分享了预防乙型肝炎治疗药物，并且推荐首选“替诺福韦”。陈教授还仔细讲解了不同的方法如何进行治疗：1.降低病毒负荷量：继续使用停止哺乳；2.预防母胎传播：产后停药继续哺乳；3.慢性肝炎：孕前用药+孕期用药+产后继续使用；4.停药后病毒负载量上升，继续用药。陈教授提醒，慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。

课题：国际上最近产后出血和ICP指南谈该领域的诊治进展

四川大学华西第二医院 刘兴会教授

据研究数字表示，目前，产后出血仍然是全球孕产妇死亡最主要的原因之一，所以产后出血目前还是全球妇产科医生都关注的话题。产后出血最新指南包括：《2017美国ACOG》、《2016美国RCOG》、《2015年法国CNGOF/SFAR》、《2014年中国产科学组》。刘兴会教授首先推荐了自己执笔的中国指南，表明指南是根据中国国情进行编写，对于中国的医护人员来说是最为实用的。

刘教授分析了各国指南里PPH的定义，推荐大家使用中国指南定义为准。随后，对各国指南的病因、危险因素及风险分级进行了详细的分解，表明ACOG指南中的高中低风险分级非常合理。那么如何进行预防措施？各国的指南都表明要积极处理第三产程。指南指出，治疗PPH需要遵照治疗原则、多科学抢救、维持循环稳定兼顾病因治疗、合理转诊。刘教授强调，产后出血处理一定要遵循四原则：1.早呼救：组建多学科快速反应及联合抢救团队；2.早止血：选择最快、最简单、最熟练、床上最小的方法；3.早复苏：及时补液及输注血液制品，恢复血容量；4.早评估：出血量、止血效果，每一步每阶段都要评估。

会场二：

开幕致辞

重庆医科大学附属第一医院 

肖明朝  副院长

这次大会是重庆医科大学附属第一医院主办，对大会的顺利召开表示衷心的祝贺。两江母胎医学论坛已经连续举办七届了，可见母胎医学研究的重要性以及大家对母胎医学的关注，因此加强护理安全意识的强化，提高护理安全的管理就显得尤为重要。随着妇产科二孩政策放开，危急重症的比率也随之增加，因此更需要重视护理安全。同时随着国家的政策导向以及“健康中国”理念的推行，妇产科的护理安全之路也将砥砺前行，在临床上发挥更大的价值。

专家风采

本次大会开设了第二会场，邀请了10余位具有丰富临床经验的专家以及助产士对近期妇产科热点问题以及指南进行讲解。丰富的经验、典型病例的讲评、幽默风趣的演讲风格，吸引了众多同仁到场聆听，整个会场座无虚席。

视频展播

除了连续两天的丰富的学习内容外，今天晚上更增添了手术视频的展播的环节，邀请在临床具有丰富实战经验的、来自重庆医科大学附属第一医院的张华教授与李俊男副教授，针对凶险性前置胎盘、剖宫产术后切口裂开伴血肿、射频消融减胎术等多个热点问题进行生动的讲解。

明日日程：

（第一妇产也将进行全程直播，点击阅读原文，进入直播间）

精彩花絮