本文发表于《中华口腔医学杂志》, 2015,50(5): 266-270.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.05.003 正中关系（centric relation，CR）是牙大量缺失后唯一能被较好地重新获得的上、下颌位置关系，因而在修复治疗确定颌位关系时具有重要参考价值。然而一项对美国7所高校师生进行的问卷调查显示，正中关系的定义并无一致答案。由于在颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）研究中有大量关于正中关系的报道，而正畸与TMD的关系是正畸学研究的热点内容之一，因此，近年国内外正畸学界对正中关系特别关注。现就以正畸手段在正中关系上建HE的问题谈谈个人看法。
文献中正中关系有多种定义，其内容涉及下牙列相对于上牙列以及髁突相对于关节窝的位置关系，J Prosthet Dent（JPD）最新版词汇表对正中关系的定义汇总为以下7种：①一种上、下颌之间的关系，此时髁突与关节盘最薄的、无血管的部分接触，盘-髁复合体位于关节窝的最前、最上位，并与关节结节接触，该位置与牙无关，临床上可通过将下颌向前、上方引导的方法确定该位，在该位髁突可绕水平轴做单纯转动。②下颌相对于上颌的生理性最后位，从该位起下颌可做侧向运动。实际上在不同开口度，下颌均可从后退的位置开始做侧向运动，该位位于终末铰链轴附近。③下颌相对于上颌的生理性最后位，此时髁突位于关节窝内，局部区域无紧拉感的位置，下颌从髁突保持该位的任一开口度下均可做侧向运动。④下颌相对于上颌的最后的位置，下颌保持于该位可在任一开口度下做侧向运动。⑤下颌对上颌的位置，此时髁突和关节盘被认为是最中、最上的关系。该位置在解剖学上较难定位，主要是临床上的定位，此时下颌可围绕一固定轴做铰链运动，运动幅度在切牙处开口约25 mm。这是临床确定的下颌相对上颌的位置，髁突和关节盘位于其在关节窝内最上的位置，并与关节结节后斜面接触。⑥下颌对上颌的关系，髁突在关节窝内位于最上、最后位，有咀嚼系统功能紊乱时无法记录到该位。⑦下颌的临床定位，双侧髁突被定位于最前位，仅存在于无痛、无关节内紊乱的患者中。 可见，正中关系是一组颌位关系，其共同的特点是髁突位于关节窝内可做单纯转动，下牙列相对于上牙列偏后，这组位置的最上方有咬合接触的位置即为正中关系位（centric relation position，CRP），也称后退接触位（retruded contact position，RCP）。由于RCP在义齿修复治疗中被广泛用作寻找牙尖交错位（intercuspal position，ICP）的参考位，在临床实践中医师有时直接称CRP为正中关系。即使是CRP和正中关系本身，在不同时期文献中也各有不同的表述，这种情况一直持续到现在依然如此，这是相关概念混乱的重要原因之一。 下面分别讨论将正中关系作为一个颌位（即CRP）和将正中关系作为一个范围的主要研究结果及其争论要点。
HE学中关于CRP的论述
1966年Ramfsjord和Ash合作出版了第一部HE学专著，标志着HE学的诞生，此后约10年再版1次。Ramfsjord和Ash强调，正中关系是上下颌的一种位置关系，用以表述下颌被轻柔地引导向最后上、无不适感、能做侧向运动的位置，此时的正中关系主要指CRP。由于颞下颌韧带（主要是水平部）对髁突后退的程度有关键性限制作用，因此CRP又称为韧带位；由于髁突可做单纯转动运动，因此CRP又称为终末铰链位（terminal hinge position）。这就是1987年以前JPD词汇表的正中关系定义中，髁突位置一直被描述成最后、最上位的原因。但1987年JPD词汇表将正中关系定义中的髁突位置描述为“上位”，2005年JPD词汇表改成了“前上位”，Rinchuse和Kandasamy认为，由于关节盘移位与髁突位置密切相关，若将正中关系时髁突位置定义成最后位，则有可能误导读者以为正中关系时关节盘处于前移位的状态。 正如Palaskar等所指出的那样，正中关系是一个临床概念，应有临床应用导向，应使用临床可视化指标定义正中关系，起初对正中关系的定义确实遵循这一原则，主要指CRP。由于牙列位于颌骨上，下牙列相对于上牙列的位置关系即为下颌骨相对于上颌骨的位置关系，而髁突是下颌骨的一部分，因此髁突相对于关节窝的关系也是下颌骨相对于上颌骨及颅底位置关系的组成部分，于是在讨论CRP时不可避免地要讨论髁突的位置。然后在引入髁突位置这个指标后，CRP的概念变得复杂，因为CRP并不在正中HE位（centric occlusion position，COP）（即ICP）的正后方，而是位于正中HE位的后下方。当下颌骨从正中HE位向CRP运动时，下颌骨体前牙区和后牙区向后运动的幅度一致，但向下运动的幅度不一致，前牙区向下运动幅度大于后牙区，从面部右侧观察，下颌有一个顺时针方向的旋转。若这个旋转中心位于髁突下方，则从正中HE位后退至CRP时，髁突向前下做顺时针转动，这样CRP时的髁突位置应较正中HE位时偏前；但若这个旋转中心位于髁突上方，则从正中HE位向后退至CRP时，髁突将与整个下颌骨作为一个整体被悬吊着做相同角度的逆时针转动运动，这样CRP时的髁突位置便较正中HE位时偏后。因此相对于正中HE位，CRP时髁突究竟是向前还是向后移动，取决于下颌后退运动的转动中心位置。笔者所在研究小组曾以髁突和喙突连线与眶耳平面所成角度的变化为分析指标，对10名健康青年男性颞下颌关节侧位体层摄影片进行测量分析，结果显示，下颌从ICP（即正中HE位）后退至RCP（即CRP）时，髁突向后上方逆时针旋转了0.99°±0.86°。
CRP在口腔正畸中的应用
CRP在口腔正畸中的应用与颌学（gnathology）研究密不可分。2005年JPD词汇表对颌学的定义是：将咀嚼系统作为一个生物整体对待的一门学问，即将牙与颌骨或咀嚼系统的解剖学、组织学、生理学、病理学及其治疗联系起来。这些内容与全身健康密切相关，涉及诊断、治疗、重建等过程。颌学概念的表述最早见于1926年。1970年颌学理念被正畸学者引入正畸学界，并形成正畸颌学派，其主要观点是：正畸治疗的目的就是将牙尖交错的正中HE（centric occlusion，CO）（即牙尖交错HE，intercuspal occlusion，ICO）建立在髁突位于CRP的状态下。这种正畸治疗对咬合、颌位的改变与修复重建咬合的不同之处在于，正畸不切割、不修改牙齿本身。 由于CRP多为被动位置（但可以通过学习而主动获得），正畸颌学派提出了强制性咬合记录的概念，即医师采用手法诱导患者将髁突置于理想的正中、使髁突前方抵关节盘于关节结节后斜面、在关节窝内处于最前上方的、患者无不适感的位置。他们强调将这种CRP转移到全可调HE架上、并以这个颌位为基准设计牙齿正畸移动方案的必要性，还为此设计了一系列记录髁突运动的装置、转移颌位关系的面弓以及在HE架上分析咬合的流程等技术方法，并提出了肌肉去程序化（deprogram）的概念，认为咬合可通过本体感觉等反射机制使肌功能活动程序化，这种程序化作用可影响对髁突位置记录的准确性，因此需要去程序化以获得正确的正畸前诊断。他们坚信采用这种方法进行的正畸治疗可降低罹患TMD的风险。他们认为，一些正畸治疗方法可改变髁突在关节窝中的位置，从而诱发TMD，因而建议慎用颏兜等临床常见的对下颌有向后、向上移动作用的力。
关于CRP在正畸治疗中意义的争论
尽管许多学者报道了用上述在CRP建HE的理念进行正畸治疗的技术方法及其重要意义，然而采取这些方法所建的正中HE位是否确实将下颌确定在终末铰链位上，并将髁突确定在关节窝的最上、最前位上，一直未见肯定性研究报道。相反，Klar等报道200例正畸治疗后患者的正中HE位与CRP间距离变化不足0.39 mm。即使采用Roth提出的观点所完成的正畸治疗，患者的CRP与正中HE位也没有成为同一个位置。而Utt等研究发现，在107名未接受正畸治疗的错HE患者中，仅1人正中位与CRP是同一个位置。 Rinchuse和Kandasamy指出，颌学研究的初衷是为口颌系统增加新的知识内容，但后来却演变得对相关生理病理机制敷衍了事，而对仪器设备过度推崇；所提出的治疗目标在长达30年的临床观察和研究中根本没有得到支持性证据。他引述Johnston对正畸颌学派的讥讽之言，称这种颌学是在研究“HE架如何咀嚼”。修复医师用CRP作为参考颌位，是由于当多数牙缺失后个体便丧失了稳定的咬合关系，临床上需要一个重复性好的颌位关系作为参考标准重建咬合，CRP是服务于这一目的、被广泛采用的参考性颌位，在其前方约1 mm处即是需要建立正中HE的位置。有研究者在固定义齿中植入无线传感器研究咬合建立在CRP上的效果，结果发现患者仍在正中HE位上行使咀嚼功能。正常情况下，咀嚼和吞咽均从正中HE位开始，侧向运动也是从正中HE位而不是从正中关系开始的，正中HE位才是下颌行使功能的主要位置。因此，笔者认为，以改善咬合功能为目的去改变人群中普遍存在的正中HE位和CRP为不同位置的生理现象，显得不符合逻辑。
铰链轴与正中关系
若将正中关系作为颌位范围研究，则这个范围内髁突位置的突出特点——保持单纯转动运动（铰链运动）即是研究焦点，因此许多学者对支持铰链运动的轴[铰链轴（hinge axis），也称终末铰链轴（terminal hinge axis）]展开研究。2005年JPD词汇表对铰链轴的定义是：一个假想的轴，围绕该假想轴下颌可在矢状方向上作转动运动。Wistanley回顾了关于铰链轴研究的历史沿革，并指出铰链轴并没有明确的物理定位，多在髁突附近2 mm范围内；双侧髁突的转动中心可以不一致，一侧在转动时另一侧可以是滑动的；仅当双侧髁突的转动中心均位于最大后退位置时，才可认为铰链轴所支持的运动范围就是正中关系。
铰链轴的记录及其临床意义
对铰链运动的研究中，影响最大的研究成果之一是20世纪50年代Posselt以解剖学、运动学和影像学研究方法所绘制的下颌边缘运动轨迹图，这一代表作于2001年被JPD全文再版。Posselt的主要学术贡献是：用实验的方法记录了以前假想的通过双侧髁突的铰链轴，该铰链轴所支持的开口运动，在切牙处的开口度为20 mm左右，在此范围内髁突可一直保持在关节窝内最后的位置（即正中关系）。Posselt指出，修复学家对髁突铰链运动的兴趣不在于这是下颌正常功能活动中的一个颌位特征，而在于一旦明确了这个支持单纯转动运动的轴的存在，便可设法将它记录下来，进而将它所支持的下颌运动再现于HE架上，从而能在HE架上模拟下颌运动。为此，修复学家努力证明，在髁突的某个点有一个转动中心，这样，只要掌握了这个转动中心，就掌握了下颌开闭口运动的关键。但Posselt指出，虽然人类髁突可做终末铰链运动，但即使在开口初，终末铰链运动与自然开闭口运动也完全不同。后来的学者也认为，即使从下颌姿势位闭口到ICP，髁突的运动也是滑动兼转动的复杂过程。铰链运动不是人类下颌的自然运动方式，而是一种被动的或强迫进行的运动，Roth和Williams也承认，若不做引导，医师不可能获得患者真正的铰链轴。
关于铰链轴在口腔正畸治疗中意义的争议
铰链轴是功能意义上的运动轴概念，而不是解剖学的运动轴。然而在记录铰链轴的探索过程中，正畸颌学派逐渐地将铰链轴概念与正中关系概念混淆，并衍生出一系列的检查、记录方法，将在髁突仅能做单纯转动运动的位置上建HE作为正畸治疗的目标。他们设计了一系列方法诱导患者做下颌后退运动，以获得患者的铰链轴，然后将这个铰链轴转移到HE架上，再在HE架上根据所获得的铰链轴模拟口内铰链运动乃至其他下颌运动，从中分析符合这些下颌运动的咬合规律，最后制订出满足这一咬合规律的正畸治疗方案。他们强调，在全可调HE架上进行的咬合分析精度可达0.012 7 mm（0.000 5英寸）。 笔者认为，目前临床取模、灌制模型等一系列相关操作可能达不到这个精度。虽然有报道采用不同研究手段，测得从正中HE位后退到RCP时，无TMD症状的大学生髁突运动幅度向前约0.63 mm，向下约1.22～1.30 mm，左右向约0.23 mm（HE架分析），或向后0.47 mm，向上0.39 mm（多轨迹断层定位照相分析）；但锥形束CT测量分析结果显示，CRP和正中HE位时的髁突位置，不仅个体差异范围较大，而且测量误差也较大。更重要的是，人群中的大多数正中HE位与CRP是两个不同的颌位（这种现象简称二位），而髁突具有一定的改建能力，这种改建活动与咬合的关系非常密切，将具有改建能力的髁突按照正中HE位与CRP是同一个颌位（简称一位）的少数人特征固定于一个位置上（CRP），然后以正畸治疗手段移动牙齿，以期让改建能力极其有限的牙齿适应人为确定的、处在铰链位的髁突所支持的下颌运动，这种做法缺乏科学依据。
面弓是用以将髁突与上、下颌骨位置关系转移到HE架的重要工具，正确使用面弓是正畸颌学派强调最多的关键技术之一。然而在修复学中，目前并没有证据证明使用面弓以及使用复杂面弓可提高义齿修复的疗效。斯堪的纳维亚的大多数医师已不再使用面弓，技师也不使用包括面弓在内的实验室技术制作冠和短桥，他们认为咬合关系足够稳定时没有必要用面弓。Carlsson指出，斯堪的纳维亚的口腔教学中，教师根本用不到面弓。调查显示，我国多数修复科医师也不常规使用面弓。 人们曾试图研发各种精度的面弓以提高在HE架上模拟下颌运动的仿真度，但自然开闭口运动一开始就伴随着髁突的转动和滑动，而现有HE架上所再现的开口运动并未准确模拟体内的髁突滑动运动或滑动兼转动运动。正畸颌学派以手法引导患者下颌向后退、确定患者的铰链轴，以面弓转移颌位关系，在HE架上也只能观察到终末铰链位状态下的咬合接触关系，很难想象能在HE架上模拟出他们所期望的包括前伸、侧方HE在内的咬合运动，因为至今未能见到能将动态变化的功能性铰链轴准确记录并转移到HE架上、在HE架上高仿真再现髁突运动的研究报道。Roth和William也强调，他们将铰链轴转移到HE架上的目的，不是要研究髁突运动，而是要分析这种髁突位置所支持的咬合特征。
人体颌面形态差异较大，处于下颌骨体部前端的下牙列与处于下颌骨升支部顶端的髁突，在下颌各种复杂的三维运动中有怎样的位置变化，对口腔治疗有何指导意义，是HE学研究的重要内容之一。以面弓的方式将咬合与颞下颌关节的解剖位置关系转移到HE架上，以便针对有关问题进行进一步分析，是口腔医学研究的经典方法。目前，因操作较复杂、耗时，临床已不常规使用面弓，相关临床问题的解决亟待未来数字化技术的发展以及高仿真产品的研发。 （参考文献略）
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