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本文原载于《中华骨科杂志》2015年第9期
神经根型颈椎病由Parkinson等人于1817年首次提出，随着对该病认识的逐渐深入，其定义也在不断修改和完善。2010年北美脊柱学会对神经根型颈椎病进行了重新定义，即"由于单侧或双侧颈神经根受压或刺激导致相应的单侧或双侧上肢放射性疼痛，常见症状及体征包括不同程度的感觉、运动及反射障碍，不伴有颈脊髓的功能障碍"[1]。
神经根型颈椎病的常见病因是颈椎间盘突出和骨质增生压迫或刺激颈部神经根[2]。目前，我国神经根型颈椎病发病率随人口老龄化及伏案工作人群数量的增加而逐年上升。然而各地区神经根型颈椎病的治疗方案还存在差异，部分治疗方案因随机对照研究设计困难而缺乏循证医学支持。
Delphi法是一种经过匿名方式进行多轮函询征求专家组意见的方法。组织者对每一轮的意见均需进行汇总整理，再寄发给专家组成员，供专家组参考以便做出新的判断。如此多次反复，使意见逐步趋于一致，进而得到一个一致性及可靠性高的结论或方案。Delphi法是一种直观的预测方法，它是专家会议预测法的延伸，在医学研究领域愈来愈受到关注和青睐。然而，Delphi法在应用过程中逐渐显现出它所固有的不足之处，为此学者们不断提出其改良方法。本研究参考de
Kleuver等[3]进行的改良Delphi法研究，末次专家评估采取面对面专家讨论的方式，对前几轮专家评估中未达成共识的问题进行讨论，而后进行评估。该改良Delphi法可明显提高预测的准确性，减少专家评估轮次。
鉴于国内各地区神经根型颈椎病治疗方案存在较大差异，我们设计采用改良Delphi法制定神经根型颈椎病治疗的专家共识。在全国范围内选取专家代表，收集专家意见，将专家赞同百分比≥70%的项目列入共识。研究目的：（1）制定适合我国患者的新的神经根型颈椎病治疗专家共识；（2）全国各地区医生可参考该专家共识为患者提供恰当的治疗方案。
一、文献检索
应用文献检索法检索相关文献，制定神经根型颈椎病治疗草案。在万方数据库、CNKI数据库及PubMed数据库中检索2002年1月至2012年12月的文献。检索词为：（1）"神经根型颈椎病"、"cervical
radicular syndrome"、"cervical radiculopathy"、"cervical nerve root
pain"；（2）"保守治疗"、"非手术治疗"、"物理治疗"、"休息"、"牵引"、"制动"、"颈托"、"按摩"、"推拿"、"针灸"、"理疗"、"药物治疗"、"冷冻治疗"、"手术"、"conservative
treatment"、"non-surgical"、"non-invasive"、"manual
therapy"、"physiotherapy"、"physical
therapy"、"rest"、"traction"、"mobilisation"、"mobilization"、"collar"、"chiropractic"、"electrotherapy"、"massage"、"pharmacologic
treatment"、"thermal
therapy"、"cryotherapy"、"surgery"、"invasion"。将以上检索词进行组合，检索关于神经根型颈椎病治疗的相关文献。
检索文献的排除标准：动物研究、社评和个案报告。通过逐次阅读文献标题、摘要和原文的方式对检索出的文献进行筛选。然后对检索出的文献进行分类，并参考我国现有神经根型颈椎病诊疗资料及规范，制定出专家共识草案。
二、组建专家组
在全国范围内选取专家代表，组建专家组。遵循权威性和代表性的原则，并根据专家的从医时间、职称等共遴选了北京、上海、广州、江苏等多个省、市、自治区的35位专家，最终有30位专家同意加入研究。
三、专家评估
组织三轮专家评估，专家对神经根型颈椎病治疗专家共识草案中各项治疗方案是否有效进行判断。问卷采取会议现场发放、现场回收（未完成者可邮寄回收）的方式。第一轮专家评估过程中，专家除需要对草案中的各项治疗方案是否有效进行判断外，还需要将自己所在地区或医院在神经根型颈椎病治疗实践中所使用的治疗方案加入草案中。评估结束后对专家意见进行统计，根据专家反馈意见对草案进行修改，制定第二轮的草案。组织第二轮专家评估，专家组再次对草案中的各项治疗方案是否有效进行判断。评估结束后对评估结果进行统计，并根据专家反馈意见进行修改，形成第三轮的草案。组织第三轮专家评估，首先专家组对第三轮草案进行面对面讨论，讨论结束后各专家以匿名方式对草案中的治疗方案是否有效进行判断。三轮结束后，对统计结果进行整理制定出专家共识。
四、数据分析
专家赞同百分比即专家对草案中设计问题表示赞同的专家人数占专家总数的百分率。参考国内外Delphi法相关文献[3]，将专家赞同百分比设定为≥70%。
一、专家组情况
每一轮专家基本情况如表1所示。三轮专家的问卷回收率满意，第一轮回收30份（100%）、第二轮回收24份（80.0%）、第三轮回收16份（53.3%）。
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二、第一轮专家评估
草案共涉及八个方面：非手术治疗有效比、颈部制动、理疗、药物治疗、手术适应证、手术禁忌证、颈前路手术减压、颈前路手术内固定植入，包含23个问题。
第一轮草案及专家反馈意见如表2所示。根据第一轮专家反馈意见，制定第二轮专家评估草案。
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（一）对于问题"症状较重或卧床时，需平卧硬板床，并使用低枕（约10
cm）硬枕，治疗时间为3周"，专家在枕头的高度和治疗时间方面存在争议。根据专家意见，删掉枕头的具体高度，保留了具体的治疗时间。
（二）对于问题"椎间骨块植入融合（+钛板螺钉内固定）"及"椎间cage植入融合（+钛板螺钉内固定）"，根据专家意见将以上两个问题改为四个问题，即"椎间骨块植入融合"、"椎间骨块植入+钢板螺钉内固定"、"椎间cage（内植骨）植入"、"椎间cage（内植骨）植入+钢板螺钉内固定"。
（三）第一轮草案中关于手术的问题均为颈椎前路手术，专家建议在第二轮草案中加入与颈后路手术相关的手术方式。于是在第二轮草案中新增四个关于颈后路手术方式的问题，即"颈椎管扩大成形+关节突关节部分切除神经根管减压（单侧）"、"颈椎椎板切除+关节突关节部分切除神经根管减压（单侧/双侧）"、"颈椎侧块螺钉内固定+植骨融合"、"颈椎椎弓根螺钉内固定+植骨融合"。
（四）新增加经皮微创手术相关问题。
三、第二轮专家评估
第二轮草案共包括在第一轮专家评估中未达成共识的6个问题和根据专家反馈意见新增加的13个问题。第二轮草案及专家意见统计如表3所示。根据专家反馈意见，制定第三轮专家评估草案。
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（一）因为"颈肩肌肉的放松按摩"、"抑制骨质增生类药物"、"活血化瘀等中药类"在前两轮专家评估中均未形成共识，所以未将其再次列入第三轮草案中。此外，因问卷回收率存在差异导致专家赞同百分比两轮之间略有差异。
（二）对于问题"症状较重或卧床时，需平卧硬板床，并使用低枕硬枕，治疗时间为3周"，我们将治疗时间改为1~3周，并将其与第一轮达成共识的"症状较轻或站立行走时，佩戴颈托治疗1~3周"合并为一个新的问题，即"症状较轻或站立行走时，佩戴颈托治疗1~3周；症状较重或卧床时，需平卧硬板床，并使用低枕硬枕，治疗时间为1~3周"。
（三）根据专家意见，将牵引、针灸、红外线频谱照射合并为一个问题，并标注选择性推荐，即"根据患者自身情况，给予持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线频谱照射等改善症状（选择性推荐）"。
（四）根据专家反馈意见，新增3个问题，分别是："脱水药（选择性推荐）"、"类固醇类药物（选择性推荐）"、"心理治疗：尤其对病程较长者应予以重视，必要时给予抗抑郁治疗"。
（五）综合第一轮及第二轮专家反馈意见，重新设计关于手术治疗的问题。颈前路手术："颈椎前路椎间隙减压+融合"；"颈椎前路椎间隙减压+人工颈椎间盘置换"；"颈椎前路椎体次全切+融合"；"颈椎前路椎间隙减压+动态非融合器植入"。颈后路手术："局部神经根减压（Keyhole）"；"颈椎椎板切除减压"；"颈椎椎管扩大成形减压+神经根管减压"。
（六）对于经皮微创手术，具体分为："经皮颈椎间盘射频消融术"和"经皮颈椎间盘激光减压术"。
四、第三轮专家评估
第三轮专家草案包括第二轮未达成共识的1个问题和综合第一轮及第二轮专家反馈意见新增加的13个问题。经过面对面讨论后，专家独立完成第三轮草案的评估。第三轮草案及专家意见统计结果如表4所示。
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五、专家共识达成情况
经过三轮专家评估，达成共识的治疗方案共七个方面18个问题，未达成共识的治疗方案共四个方面10个问题。
（一）达成共识的治疗方案
1．非手术治疗有效比：
临床上，约90%的神经根型颈椎病患者的临床表现可通过保守治疗缓解，仅10%的患者经保守治疗无效而需手术治疗。
2．颈部制动：
症状较轻或站立活动时应佩戴颈托制动；症状较重或卧位休息时推荐平卧硬板床制动，并使用低枕硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时间1~3周。
3．理疗（选择性推荐）：
持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线频谱照射等改善症状。
4．药物治疗：
非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs），阿片类止痛药物，神经营养药物，肌肉松弛剂（选择性推荐），脱水药（选择性推荐），类固醇类药物（选择性推荐）。
5．手术适应证：
颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射，持续8周以上，经保守治疗无效者，或患者有明确要求；颈肩痛及上肢麻木、疼痛反复发作半年以上，严重影响工作、生活，近期加重者；有明显上肢窜痛、麻木，伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成，压迫神经根或硬膜囊者；病变节段明显椎间不稳定者。
6．手术禁忌证：
有严重内科疾病，年老体弱不能耐受手术者；有精神疾患或更年期神经官能症者；有严重的四肢广泛肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。
7．手术方式：
颈椎前路椎间隙减压+融合，颈椎前路椎间隙减压+人工颈椎间盘植入，局部神经根减压（Keyhole）。
（二）未达成共识的治疗方案
1．药物治疗：
活血化瘀类药物，抑制骨质增生类药物。
2．心理治疗：
尤其对病程较长者应予以重视，必要时给予抗抑郁治疗。
3．理疗：
颈肩肌肉的放松按摩（选择性推荐），以不改变颈椎序列程度为宜。
4．手术方式：
颈椎前路椎体次全切+融合，颈椎前路椎间隙减压+动态非融合器植入，颈椎椎板切除减压，颈椎椎管扩大成形减压+神经根管减压，经皮微创手术，包括经皮颈椎间盘射频消融术和经皮颈椎间盘激光减压术。
一、专家共识中的部分治疗方案具有循证医学支持
专家共识中大部分治疗方案均有相关文献并证实有效。我们通过检索万方数据库、CNKI数据库及PubMed数据库中的相关文献，使专家共识中的部分治疗方案获得了循证医学支持。
（一）非手术治疗有效比
Saal等[4]设计的队列研究表明保守治疗有效比可达到92%。
（二）颈部制动
Kuijper等[5]设计的随机对照研究发现佩戴中等硬度的颈托配合尽可能的休息治疗3~6周，颈肩部及上肢疼痛会有明显缓解。另有专家指出颈部制动可以减轻颈神经根的压迫进而缓解其产生的神经根炎性刺激[6,7]。但对软颈托、中等硬度颈托和硬颈托哪种疗效更好目前并无充分的循证医学支持。此外，短期的卧床休息可以减少由重力导致的轴向压力，进而缓解根性症状[6]。
（三）理疗（选择性推荐）
1．牵引
大量的研究及临床实践证实牵引对具有明显颈部疼痛的神经根型颈椎病患者疗效显著[8,9,10,11,12,13,14]，认为牵引可以缓解神经根受压[15]。一项回顾性研究发现3~5min的家庭牵引对轻、中度的神经根型颈椎病有效率可以达到81%[16]。Cai等[8]和Raney等[12]则分别对牵引在神经根型颈椎病治疗过程中的适应证进行了研究。
2．针灸
Nakajima等[17]进行的研究证实针灸治疗可以缓解神经根型颈椎病的临床症状。国内周建伟等[18]进行的多中心随机对照研究同样证实以针灸、推拿为主的非药物综合方案治疗神经根型颈椎病安全有效，较之以物理疗法为主的非药物综合方案具有疗效优势。
（四）手术治疗
1．颈椎前路椎间隙减压+融合
在过去30年时间，对保守治疗无效的神经根型颈椎病患者，颈椎前路椎间隙减压+融合被认为是首选手术方式[19,20,21,22]。但对是否同时行钢板螺钉内固定存在争议。有文献证实同时行钢板螺钉内固定安全有效[23,24]，但也有文献报道不进行钢板螺钉内固定同样安全有效[25,26,27,28,29,30]。
2．颈椎前路椎间隙减压+人工颈椎间盘置换
颈椎间盘置换是近几年新出现的手术技术。同颈椎前路椎间隙减压+融合相比，颈椎间盘置换的优点包括：保留颈椎活动、恢复颈椎生理曲线、避免钢板螺钉内固定植入并发症、减少邻近节段发生退变[31,32,33,34,35,36,37,38]。
3．局部神经根减压
有文献证实局部神经根减压是治疗神经根型颈椎病的有效方法[39,40,41]。该方法的优点是可避免椎间融合，保留椎间活动度，进而降低邻近节段退变[42,43,44]。
二、诊疗共识中的部分治疗方案仍需进一步证实
在临床实践中治疗方案的疗效受多种因素的制约，其中患者的自身情况及疾病特点是影响疗效的重要因素之一。因此明确治疗方案的最佳适应证可极大地提高临床疗效。例如，尽管牵引在治疗神经根型颈椎病方面疗效显著，但牵引的不同方式，如间断牵引和持续牵引的最佳适应证仍需进一步探讨，此外牵引的重量及角度对治疗效果也存在影响。
三、专家共识中的部分治疗方案缺乏循证医学支持
专家共识中，部分治疗方案目前仍无循证医学支持，例如药物治疗。治疗神经根型颈椎病的常用药物有非甾体类消炎镇痛药、阿片类止痛药物、神经营养药物、肌肉松弛剂、脱水药、类固醇类药物。然而，并无循证医学证据证实每种药物在神经根型颈椎病治疗过程中均有效[45]。北美脊柱学会同样指出目前并无充分的研究证实药物在神经根型颈椎病治疗过程中的作用[1]。他们认为，在临床中往往是几种药物联合应用进行治疗，因此很难单独评估一种药物对神经根型颈椎病的疗效。此外，关于手术适应证及禁忌证目前也无循证医学支持。
四、应用改良Delphi法制定专家共识的优势
选择专家是Delphi法制定专家共识成败的关键，专家选择不当就会增加调查中的偏倚及导致咨询过程中应答率的下降。本研究是在全国十几个省、市、自治区的医疗系统范围内选择专家代表，组建专家组，该专家组在年龄及从医实践方面都具有很好的代表性。在专家评估过程中，问卷回收率均在50%以上，且提出修改意见的专家比例较高。最终形成的专家共识中的大部分治疗方案都具有很好的循证医学支持。
五、本研究的缺陷
我们的研究也存在一些不足。（1）选取专家均来自国内，并未在国际范围内选取专家代表，因此制定的专家共识不适用于其他国家和地区。（2）没有将一些前沿的、高风险、高难度的手术技术列入草案中进行专家评估。例如经椎板或椎间孔硬膜外糖皮质激素注射、颈前路显微椎间孔扩大术、内镜下颈椎间盘切除减压椎间融合术等。（3）在保守治疗中如何选择最佳治疗方案、手术治疗中如何选择手术方式等问题在该诊疗共识中并未得到体现。例如，颈椎前路椎间隙减压+融合手术与颈椎间盘置换术哪种效果更好目前仍存在争议。近几年的大部分文献均提示人工颈椎间盘置换术优于颈椎前路椎间隙减压+融合手术[46,47,48,49,50]，然而一项系统文献回顾研究证实人工颈椎间盘置换术与颈椎前路椎间隙减压+融合手术疗效相当[51]。（4）选取专家中无中医骨科专家，专家组对保守治疗中所涉及的针灸、推拿、按摩等中医骨科治疗方法的疗效缺乏充分认识。
综上所述，我们应用改良Delphi法制定神经根型颈椎病治疗的专家共识，其专家代表性强，意见趋同性好。尤其在部分治疗方案仍缺乏循证医学支持的情况下，该专家共识可为临床上治疗神经根型颈椎病提供参考。更重要的是在进行专家评估过程中，未达成共识的治疗方案在许多方面尚存在争议，这正为今后研究指明了方向。
参考文献(略)
(收稿日期：2014-10-29)
(本文编辑:万瑜)
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