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女性生殖道恶性黑色素瘤是一种罕见的恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的0.4%-0.8%，女性生殖系统恶性肿瘤的1%-3%，女性黑色素瘤的1.6%。
阴道恶性黑色素瘤居女性生殖道恶性黑色素瘤的第二位，占阴道恶性肿瘤的3%。阴道恶性黑色素瘤恶性程度高，复发、转移率高，预后差。好发于阴道下1/3，常见于60-70岁女性。
1. 患者女性，66岁，绝经15年。因绝经后阴道流血一月就诊。
2. 当地医院妇科检查见阴道穹窿右侧见菜花状赘生物，行宫腔镜下诊刮术+阴道穹窿赘生物切除。术后病理及免疫组化提示阴道黑色素瘤。
3. 就诊我院。妇科检查及阴道镜检查见：外阴：尿道口右侧小内侧见小紫蓝色结节；阴道：右侧阴道穹窿见前次手术缝线，阴道前壁自穹窿至近阴道外口见粘膜紫蓝色着色，左前壁粘膜浅紫蓝色，界限不清，弥散状；余阴道壁及宫颈外观未见异常；子宫、附件未及异常。
4. 完善辅助检查后尽快行腹腔镜下广泛全子宫切除+双侧附件切除+阴道壁大部切除+盆腔淋巴结清扫术+腹股沟前哨淋巴结切除+右侧外阴局部切除。术后病理提示阴道壁及外阴黑色素瘤，淋巴结均阴性。
5. 术后给予重组人干扰素α2b（甘乐能）及口服阿司匹林治疗。
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恶性黑色素瘤起源于黑色素母细胞，好发于皮肤，原发于黏膜者少见。
根据黑色素瘤的不同基因改变将黑色素瘤分为4个类型：
※ 非慢性光损伤皮肤黑色素瘤
※ 慢性光损伤皮肤黑色素瘤
※ 黏膜黑色素瘤
※ 肢端黑色素瘤
BRAF基因突变、NRAS基因突变及KIT基因突变可分别见于不同类型的恶性黑色素瘤中。
阴道恶性黑色素瘤的诊断主要依据临床表现、组织病理学检查和免疫组化染色。
1. 临床表现
最常见的临床表现是阴道流血、阴道流液、阴道肿块。
早期征象包括A、B、C、D、E五个特点：
A（asymmetry）：不对称性病变，色素斑的一半与另一半不对称
B（border irregular）：边缘不规则，或有切迹、锯齿等
C（color variation）：病变颜色多样，典型黑色素瘤为黑色或棕色，但有10%-23%是少色素或无色素性的
D（diameter）：直径逐渐增大，多数大于6mm
E（evolving）：病灶在数周或数月内逐渐增大
病变为少色素或无色素者时易误诊，需联合免疫组化检测确诊。
2. 组织病理检查
当怀疑恶性黑色素瘤时，应尽可能行完全切除活检，避免部分切取活检加速恶性黑色素瘤的转移。如完全切除有困难则应在切取活检明确诊断后尽快行根治性手术。
3. 免疫组化检查
特异性的免疫组化染色包括S-100、HMB-45、Melan-A、酪氨酸激酶和MITF（小眼球相关转录因子），其中S-100最敏感。联合使用可提高诊断准确性。
恶性黑色素瘤有多种分期方法，但尚无标准的分期系统。
FIGO的阴道癌分期法、AJCC的皮肤恶性黑色素瘤的TNM分期法，还有Breslow、Clark和Chung等提出的镜下分级法。其中Breslow的垂直厚度分级法被认为对判断早期恶性黑色素瘤的预后有意义。
1. 阴道癌FIGO分期
阴道癌FIGO分期（引自2012年FIGO年报）
分期 | 临床特征 |
I期 | 肿瘤局限于阴道壁 |
II期 | 肿瘤侵及阴道旁组织，但未达盆壁 |
III期 | 肿瘤扩展至骨盆壁 |
IV期 | 肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱粘膜和/或直肠粘膜± |
IVA期 | 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜，和/或直接蔓延超出真骨盆 |
IVB期 | 远处器官转移 |
±黏膜泡状水肿不列入此期
该分期法未整合肿瘤大小及区域淋巴结情况，因此并不完全适用于阴道恶性黑色素瘤。
2. Clark分级法：按照解剖层次测量黑色素瘤浸润皮肤的深度
分级 | 肿瘤范围 |
I级 | 肿瘤细胞局限于基底膜以上的表皮内 |
II级 | 肿瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮层 |
III级 | 肿瘤细胞充满真皮层，并向下侵犯但未达真皮网状层 |
IV级 | 肿瘤细胞侵犯到真皮网状层 |
由于阴道黏膜缺乏层、真皮网状组织、皮下脂肪等结构，因此皮肤黑色素瘤的Clark分期及Chung等的改良分期方法不适合于阴道恶性黑色素瘤。
3.Breslow厚度分级法：根据镜下测量的黑色素瘤最厚部分，将恶性黑色素瘤分为5级：
分级 | 肿瘤范围 |
I级 | 病灶厚度≤0.75mm |
II级 | 厚度0.76~1.50mm |
III级 | 厚度1.51~3.00mm |
IV级 | 厚度3.01~4.50mm |
V级 | 厚度大于4.50mm |
厚度越大预后越差，Breslow分级对预后有意义，可用于早期阴道恶性黑色素瘤的分期
黑色素瘤的治疗包括手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗。主要采用以手术为主的综合治疗。
1. 手术是首选的治疗手段
目前手术治疗仍是黑色素瘤主要的治疗手段。手术方式包括局部扩大切除术（切缘距病灶1-2cm）、广泛性切除术（广泛性子宫切除+阴道切除、外阴阴道广泛切除术）和盆腔脏器切除术。由于黑色素瘤恶性程度高，局部复发率高达80%，宜行广泛性手术。
但近年学者研究认为扩大切除与广泛切除的总生存期和无瘤生存期无显著差异，现在多数支持局部扩大切除术以避免广泛性手术的并发症风险。
病灶厚度≥1mm或伴原发灶溃疡者建议行前哨淋巴结（SLN）活检，SLN阳性或有区域淋巴结转移者应行区域淋巴结清扫术。但SLN活检存在15%的假阴性率，故当前哨淋巴结阴性时应慎重。如果盆腔影像学提示Cloquet淋巴结阳性则应行髂窝和闭孔淋巴结清扫。
2. 放射治疗
一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，主要用于因内科疾病不宜手术的患者、手术切缘阳性的补充治疗或晚期患者的姑息治疗。手术联合术后辅助放疗也是一种有效的综合治疗手段。
3. 化学药物治疗
化疗主要用于复发或远处转移患者的姑息治疗。常用的化疗药物包括氮烯咪胺（DTIC）、紫杉醇单药或联合卡铂。常用的联合化疗方案包括：CVD（氮烯咪胺+长春新碱+顺铂）、DBD（氮烯咪胺+亚+顺铂）及TP（紫杉醇+卡铂）。
4. 免疫治疗
⑴干扰素α2b是首个被证实对进展期黑色素瘤生存有益的药物。中国黑色素瘤诊治指南推荐黑色素瘤患者辅助α2b干扰素的参考剂量为：15MIU/m2d1-5/周×4周，以后9MIU tiw×48周（MIU:百万单位）。
⑵1998年，美国食品药品管理局（FDA）批准高剂量白介素2（IL-2）用于转移性黑色素瘤的治疗。此外还有IL-6、IL-10等，但均未能发现延长生存期。
⑶Ipilimumab是一种细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抗体，可提高T淋巴细胞的抗肿瘤效应。2011年3月美国FDA批准其用于治疗无法手术的黑色素瘤患者，推荐剂量为3mg/Kg，每3周一个疗程，共4个疗程。
⑷PD-1抑制剂与PD-1受体结合可提高T淋巴细胞的抗肿瘤效应。
5. 靶向治疗
主要包括致癌途径抑制剂和抗凋亡蛋白抑制剂。Vemurafenib（维罗非尼）是专门以癌细胞中的BRAF V600E突变为作用靶点而研制的。FDA于2011年8月17日批准维罗非尼用于不可切除的或转移性BRAFV600E突变黑色素瘤患者。粘膜黑色素瘤中酪氨酸激酶受体KIT突变者较多，KIT抑制剂伊马替尼在这类黑色素瘤患者中有效，推荐剂量为400mg/天。
6. 阿司匹林
阿司匹林是常用的解热镇痛抗炎药。有研究表明，阿司匹林可降低多种癌症的患病风险。在女性健康行动（Women’s HealthInitiative，WHI）研究中评估非甾体抗炎药的使用和黑色素瘤发生风险的关系。该研究结果证实，绝经后女性长期服用低剂量阿司匹林可以明显降低黑色素瘤的发生风险。有研究还发现阿司匹林与T细胞疗法结合使用，可通过抗血小板作用控制黑色素瘤。
首次随访应在治疗后6周内，第一年3-4个月一次，然后6个月一次共2年，此后每年一次。主要检查患者的症状、体征和治疗副反应。辅助检查包括血液检测、超声检查、胸片和盆腔CT检查。
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