【核素治疗】碘-131治疗分化型甲状腺癌指南(2014 版)上

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前 言

131I 是治疗分化型甲状腺癌 (DTC) 的重要手段，随着 DTC 发病率的逐渐增高，近年来对 131 I 治疗该疾病的理念不断更新，而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐，由此中华医学会核医学分会组织编写了《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》（2014 版，简称《指南》），旨在使 131I 治疗 DTC 更加规范、科学，以最大程度保护患者利益，保证医疗质量和安全。本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见，推荐级别见表 1。

一、DTC的定义及国内外发病率

问题 1：DTC 的定义

DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺状癌 (PTC) 和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分 DTC 进展缓慢，近似良性病程，10 年生存率高，但某些组织学亚型，如 PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和 FTC 的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。

问题 2：甲状腺癌发病率

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的 1.1%。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前 10 位。其中在女性恶性肿瘤中位于第 8 位。地理位置、年龄和性别的不同，甲状腺癌发病率也不同，男：女发病比例约为 1:3。

甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的 0.2%，表明大多数甲状腺癌预后较好。近年来，甲状腺癌发病率明显上升，但死亡率却在下降。甲状腺癌 5 年相对生存率达 95% 以上，这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关。

二、DTC的诊断和治疗方法

DTC 是一种可治愈性恶性肿瘤，其诊断和治疗需要医学超声学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射学等多学科的联合协同。

问题 3：甲状腺结节及其评估

甲状腺结节是指影像学检查发现的、与周围正常甲状腺组织呈不同表现的独立病变，可单发或多发。体格检查未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”或“甲状腺偶发瘤或意外瘤”。

甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%，依据分辨率不同超声检出率可高达 20%-76%。其中，5%-15% 的甲状腺结节为恶性病变，即甲状腺癌，DTC 占甲状腺癌的 90%。

良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量 (QOL) 的影响和涉及的医疗费用也有明显差异。因此，甲状腺结节的良恶性鉴别是临床评估的要点。

甲状腺癌家族史，颈部受照射史，年龄 <15 岁，男性，结节生长迅速，在除外声带病变（如炎性反应或息肉等）后的持续性声音嘶哑、发音困难，结节形状不规则，与周围组织粘连固定等临床特征常提示结节可能为恶性。

甲状腺结节恶性的风险随血清促甲状腺激素（TSH）的升高而增高，因此应重视评价 TSH 高于正常水平的甲状腺结节。由于多种甲状腺疾病，包括 DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎性反应或损伤、甲状腺功能亢进症（简称甲亢）等，均可引起血清甲状腺球蛋白 (Tg) 水平升高，因此血清 Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素 (Ct) 由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清 Ct> 100 ng/L 提示甲状腺髓样癌(MTC) 。

推荐 1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别：A）。

推荐 2：重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节（推荐级别：A）。

推荐 3：应常规检测甲状腺结节患者的血清 TSH 水平（推荐级别：A）。

推荐 4：不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别：E）。

推荐 5：检测血清 Ct 用于除外 MTC（推荐级别：I）。

问题 4：超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。

对具有恶性相关特征、触诊怀疑或在 X 线、CT、MRI、甲状腺 SPECT 显像、18 F-2- 氟 -2- 脱氧 -D- 葡萄糖 (FDG) PET 显像中提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。

颈部超声检查可证实“甲状腺结节”的存在，确定其大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和其与周围组织的关系等，同时可评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点。

以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别，并提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶；伴有颈部淋巴结超声影像异常（如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等）。如伴有多项征象，提示结节恶性的特异性高。

近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。

推荐 6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别：C）。

问题 5：其他影像学在甲状腺结节评估中的作用

受显像仪 (SPECT) 分辨率的限制，甲状腺核素显像适用于评估直径>1 cm 的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清 TSH 降低时，甲状腺 131I 或 99 Tc“核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为甲状腺功能自主性腺瘤等良性病变，一般不需细针穿刺抽吸活组织检查(FNAB) 。

在评估甲状腺结节良恶性方面，超声优于 CT 和 MRI。对于拟行手术治疗的甲状腺结节，术前行颈部 CT 或 MRI 检查有助于显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案，但应尽量避免使用含碘造影剂。CT 和 MRI 对判断患者是否存在肺、骨、脑转移病灶有重要作用。

18F-FDG PET 显像能够反映甲状腺结节的葡萄糖代谢状态，高 18 F-FDG 摄取的甲状腺结节中有 33% 为恶性，但某些良性结节也会摄取 18 F-FDG，因此 18 F-FDG PET 显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性，但其对失分化的转移病灶检出率较高。

推荐 7：直径 >1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺 131I 或 99 Tc 核素显像，以判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别：A）。

推荐 8：不建议将 CT、MRI 和 18F-FDG PET 检查作为评估甲状腺结节良恶性的常规方法（推荐级别：E）。

问题 6：FNAB 在 DTC 甲状腺结节评估中的作用

术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的灵敏度为 83% (65%-98%)，特异性为 92%(72%-100%)，阳性预测值为 75%(50%-96%)，假阴性率为 5%（1%-11%），假阳性率为 5%(0%-7%)。

对凡直径 >1 cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB; 直径 <1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB，但如存在前述提示结节恶性征象，可考虑超声引导下 FNAB。

对经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”以及超声提示为纯囊性的结节，因极少合并恶性病变，不推荐 FNAB。滤泡性病变无法通过 FNAB 评价包膜侵犯或血管浸润，不推荐 FNAB。超声影像已高度怀疑为恶性的结节，无进一步行 FNAB 必要，可直接考虑手术。

对经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，取穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标志物检测，如检测基因 V-raf 鼠肉瘤滤过性病毒致癌基因同源体 Bl(BRAF) 突变有助于提高确诊率。检测手术前穿刺标本的 BRAF 突变状况，还有助于 PTC 的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。

推荐 9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB 是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别：A）。

推荐 10: 超声引导下 FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确性（推荐级别：B）。

推荐 11: 经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测（推荐级别：C）。

问题 7：DTC 的术式及淋巴结处理原则

DTC 的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶 + 峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留 <1 g 的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。

全或近全甲状腺切除术有利于一次性切除多灶性病变；有利于术后监控肿瘤的复发和转移；有利于术后 131I 治疗；有利于减少肿瘤复发和再次手术的概率，减少手术后严重并发症发生的概率；有利于准确评估患者的术后分期和危险度分层。

与全或近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶 + 峡部切除术利于保护甲状旁腺功能，可减少对侧喉返神经损伤，但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清 Tg 和 131I 全身显像监控病情，如果术后经评估需要 131I 治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。

颈部淋巴结转移是 DTC 患者（尤其是 >45 岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20%-90% 的 DTC 患者在确诊时已存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区；28%-33% 的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后获得诊断，并因此改变了 DTC 的分期和术后处理方案。

问题 8：术后病理与术前评估不一致时的再次手术问题

按良性甲状腺疾病手术，但术后病理诊断为 DTC 者，根据已有的临床资料评估 DTC 的基于肿瘤、淋巴结及远处转移的分期 (TNM) 和复发危险度分层，结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，在与患者充分沟通的基础上，决定后续处理方案。需要进行再次手术者，建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后施行。

鉴于再次手术发生严重术后并发症风险较首次手术增高，因此再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。

推荐 12: 术后病理与术前评估不一致时，应根据肿瘤的 TNM 分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术（推荐级别：C）。

问题 9:DTC 术后分期的意义

DTC 的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后；指导术后制定个体化治疗方案，包括 131 I 治疗和 TSH 抑制治疗等以减少复发率和死亡率；指导制定个体化的随访方案；便于医师间针对同一患者的会诊交流，以及对同类患者不同临床治疗策略疗效的比较。

为准确评估 DTC 患者的预后，已有多个 DTC 的危险分层系统，如 TNM，基于远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、甲状腺腺外侵犯及肿瘤大小的评分 (MACIS) 等。目前最常使用的 DTC 术后分层系统是美国癌症联合委员会 (AJCC) 的 TNM 分期（表 2），此系统是基于病理学特征和年龄的分层系统。

分层系统主要侧重预测 DTC 的死亡相关风险。但这些分层系统均未将近年来逐渐引人关注的与 DTC 复发、死亡率密切相关的分子特征（如 BRAFV6COE 突变等）纳入评估范围。多中心回顾性研究显示 BRAFWCOE 突变组患者复发及死亡率明显高于未突变组，提示 BRAFV600E 突变等分子特征与 DTC 的死亡风险相关。

问题 10：DTC 复发危险度分层

DTC 长期生存率很高，术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。131 I 治疗前高刺激性 Tg 水平对术后 131I 治疗前 PTC 的远处转移具有重要的预测价值，刺激性 Tg 的界值点为 52.75 ug／L 时，对应的灵敏度和特异性分别为 78.9% 和 91.7%。BRAF 突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关。

本《指南》推荐采用下述的 3 级分层（表 3）。在完善更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上，认识对患者进行动态评估的重要性，以及时避免过度治疗及治疗不足问题。

推荐 13:DTC 患者均应进行术后 AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后，指导个体化的术后治疗和随访方案（推荐级别：A）。

三、DTC 131I治疗概述

问题 11：131I 治疗 DTC 的临床价值

131I 已成为 DTC 术后治疗的主要手段之一。131I 治疗 DTC 一是采用 131I 清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用 131I 清除手术不能切除的 DTC 转移灶，简称清灶。

DTC 术后 131I 清甲的意义：(1)利于术后随访监测。131I 可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等）的正常甲状腺组织，以利于对 DTC 患者进行血清 Tg 监测，并提高 131I 全身显像 (WBS) 诊断摄碘性 DTC 转移灶的灵敏度。

(2) 清甲是清灶治疗的基础，有利于术后 131I 清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对 131I 摄取要高于 DTC 病灶，清甲的完成有助于 DTC 转移灶更有效地摄碘。

(3) 有利于 DTC 术后的再分期。清甲后的 131I WBS 及 SPECT/CT 融合显像可发现部分摄 131 I 的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此能改变 DTC 的分期和风险分层，指导后续的 131I 清灶治疗及制定随访计划。

(4) 辅助治疗潜在的 DTC 病灶。DTC 常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在 DTC 病灶等。

DTC 术后经 131I 治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术 +TSH 抑制治疗模式相比，手术 +”131I 清甲 +TSH 抑制治疗模式使 DTC 的复发率和病死率明显降低。131I 治疗后 DTC 患者的 10 年总体生存率为 92.38%，其中，颈淋巴结转移组 10 年生存率为 98.09%，肺转移组 87.50%，骨转移组 80.41%，因此 131I 治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。部分低危 DTC 患者并不能从清甲治疗中获益。

131I 治疗有其局限性，DTC 患者的发病年龄、病灶对 131I 的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对 131 I 多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。131I 对部分高危 DTC 的治疗作用有限，原因为远处 DTC 转移或处于进展期的 DTC 细胞多数已发展为失分化状态，摄取和滞留 131I 的能力差。在治疗过程中，约有 1/3 的复发及转移性病灶发生失分化，DTC 细胞钠／碘协同转运体 (NIS)、Tg 以及促甲状腺激素受体(TSHR) 基因的表达下降，摄碘功能会下降，甚至丧失。

四、131I清甲治疗

问题 12：131I 清甲治疗的适应证与禁忌证

对于术后患者应根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）、淋巴结转移或远处转移（如肺、骨、脑等器官）者需行 131I 清甲治疗。

肿瘤较小 (≤1 cm)，没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行 131I 清甲治疗，但如果甲状腺组织已经全切，为了方便随诊，可以行 131I 清甲治疗，这些患者残留甲状腺组织被清除后，在随访中可以通过检测 Tg 及 131I WBS 了解 DTC 的复发和转移，简化随诊检查内容。

131I 治疗的禁忌证：(1) 妊娠期和哺乳期妇女；(2) 计划 6 个月内妊娠者。

推荐 14: DTC 手术后，选择性应用 131I 清甲治疗（推荐级别：A）。

推荐 15：妊娠期、哺乳期、计划短期（6 个月）内妊娠者

禁忌 131I 清甲治疗（推荐级别：F）。 问题 13：131I 清甲治疗前评估及准备

131I 清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)、血常规、肝肾功能，颈部超声、心电图、胸部 CT 或胸部 X 线检查等。

有清甲治疗适应证，但在治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议先再次手术，尽量切除残留甲状腺组织，否则清甲效果较差，可能需要多次清甲治疗才能完全清除残留甲状腺组织。清甲治疗虽然可以清除残留甲状腺，但不推荐以此替代手术。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的 DTC 转移灶，也应先行再次手术。

在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，或外科医师评估后认为不适合再次手术者，可考虑直接进行清甲治疗。对残留较多甲状腺组织的患者清甲治疗时要注意预防颈前水肿、放射性甲状腺炎，可给予糖皮质激素，或采用较低剂量分次清甲的方法。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。

正常甲状腺滤泡上皮细胞和 DTC 细胞的胞膜上表达 NIS，在 TSH 刺激下可使其摄取 131I。因此，清甲治疗前需要升高血清 TSH 水平。当血清 TSH> 30 mU/L 可明显增加 DTC 肿瘤组织对 131I 的摄取。2 种方法可升高 TSH 水平：升高内源性 TSH 水平和给予外源性 TSH。

升高内源性 TSH 的方法是：术后不服甲状腺素药物，约术后 4 周行 131I 清甲治疗，或术后服用甲状腺素药物，择期停药行 131I 清甲治疗。术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素（术后 3-4 周）接受 131I 治疗，对患者伤口恢复、131I 疗效和不良反应发生无明显区别。给予外源性 TSH 方法：给予重组人促甲状腺激素 (thTSH) 提高患者血清 TSH 水平，该方法可以避免停用甲状腺素后出现甲状腺功能减退（简称甲减）所带来的不适。

131I 的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和 DTC 病灶内的 131I 剂量。由于人体内稳定碘离子与 131I 竞争进入甲状腺组织和 DTC 病灶，因此患者在治疗前需低碘饮食（<50 ug/d）至少 1-2 周，特别注意避免增强 CT 检查。

增强 CT 常用的造影剂如碘海醇注射液（欧乃派克）和碘普罗胺（优维显），其活性成分为三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量 150 mg/ml，如一次注射造影剂 100 ml，摄人的碘比每日要求基本摄碘量高 30 万倍，这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。如已行增强 CT 检查，建议 1-2 个月后再行 131I 治疗。有条件的单位可监测尿碘含量。

清甲治疗前可进行诊断性全身 131I 显像 (Dx-WBS)，其作用为：(1) 协助了解是否存在摄碘性转移灶；(2)协助计算 131I 治疗剂量；(3)预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。

然而，有观点认为无须在清甲治疗前进行 Dx-WBS。因为 Dx-WBS 所用的低剂量 131I 几乎全部被残留甲状腺组织摄取，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象。“顿抑”是指诊断用的低剂量 131I 使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量 131I 的摄取。

避免“顿抑”现象的方法包括：Dx-WBS 使用低剂量 131I(<185 MBq)，且在诊断性显像后 72 h 内实施清甲治疗；以 123I 替代 131 I 行 Dx-WBS，但 131I 来源困难且价格较贵。99Tc04 甲状腺显像可以用于评估术后残留甲状腺组织的多少。部分 DTC 肺转移的病灶体积较小，胸部 X 线片可能造成漏诊，推荐行胸部 CT 检查。

实施清甲治疗前，育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导。

推荐 16:131I 清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C）。

推荐 17: 清甲治疗前，停用左旋甲状腺素 (L-T4) 至少 2 周或使用 thTSH，使血清 TSH 升高至>30 mU/L（推荐级别：A）。

推荐 18:131I 清甲治疗前应低碘饮食（<50 ug/d），避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别：B）。

推荐 19: 不推荐或反对清甲治疗前 131I-WBS（推荐级别：I）。

推荐 20：131I 清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别：B）。

问题 14：131I 清甲治疗剂量

清甲剂量一般给予 131I 1.11-3.7 GBq。多中心临床研究提示，对于非高危甲状腺全切 DTC 患者用 1.11 GBq 与 3.7 GBq131I 进行清甲治疗，两者疗效无明显差异。如颈部残留手术未切除的 DTC 组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清 Tg 尤其是刺激性 Tg 水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I 剂量为 3.7- 7.4 GBq。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少 131I 剂量。

推荐 21: 非高危 DTC 患者清甲治疗的 131I 剂量为 1. 11-3.7 GBq（推荐级别：B）。

推荐 22: 在兼顾清灶目的时，DTC 清甲治疗的 131I 剂量为 3.7- 7.4 CBq 1311（推荐级别：C）。

问题 15: 清甲治疗的短期不良反应及其处置

治疗剂量的 131I 会导致不同程度的放射性炎性反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松，15-30 mg/d，持续约 1 周。清甲治疗后短期 (1-15 d) 内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。

有研究显示在 131I 治疗期间服用酸性糖果或维生素 C 片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。一般在口服 131I 24 h 内开始含服酸性糖果或维生素 C，连续 3d。但也有研究报道，使用 131I 后不同时间含服维生素 C 未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量。

大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。合并其他慢性疾病和（或）高龄 DTC 患者，持续甲减加上清甲后 131I 的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。

另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非 131I 的直接损伤，主要源于治疗实施过程中的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。上述症状常能自行缓解，也可做相应对症处理。

问题 16：131I 清甲治疗后全身显像（Rx-WBS）的意义

一般在 131I 清甲治疗后 2-10 d 内进行 Rx-WBS。因清甲所用的 131I 剂量远高于 Dx-WBS 的剂量，所以在 Dx-WBS 未见 DTC 转移病灶的患者中，10%-26% 可通过 Rx-WBS 发现 DTC 转移病灶。10% 会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9%-15% 的患者会根据 Rx-WBS 结果调整后续的治疗方案。因此，Rx-WBS 是对 DTC 进行再分期和确定后续 131I 治疗适应证的基础。采用 131I SPECT/CT 检查可以进一步提高 Rx-WBS 诊断的准确性。

推荐 23：131I 清甲治疗后 2-10 d 内应进行 Rx-WBS 检查（推荐级别：B）。

问题 17：131I 清甲治疗后的甲状腺素治疗

通常清甲治疗后 24-72 h 开始（或继续）口服甲状腺素，常规用药为 L-T4。而清甲前残留较多甲状腺组织者，其清甲的 131I 能破坏甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血，故 L-T4 治疗的起始时间可适当推迟，年长或伴有基础疾病者补充 L-T4 的剂量宜逐步增加。

推荐 24: 治疗前停用甲状腺素的 DTC 患者 131I 清甲治疗后 24-72 h 内开始进行甲状腺素治疗（推荐级别：B）。

问题 18: 清甲治疗的短期随诊及疗效评价

清甲治疗 1-3 个月应常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb 水平监测，及时了解 Tg 变化，调整甲状腺素剂量，将 TSH 控制至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经 131I 治疗后的变化。131I 治疗 6 个月左右，可进行清甲是否成功的评估。随访前应停用 T4 3-4 周或者三碘甲状腺原氨酸 (T3)2 周。

清甲成功的判断标准：131I 显像甲状腺床无放射性浓聚或停用 T4 后刺激性 Tg<1 ug/L；DTC 完全缓解的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤完全缓解。(1) 没有肿瘤存在的临床证据；(2) 没有肿瘤存在的影像学证据；(3) 清甲治疗后 131I WBS 没有发现甲状腺床和床外组织 131I 摄取；(4) 在无 TgAb 干扰时，甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清 Tg，TSH 刺激情况下 Tg<1 ug/L。

如清甲成功且未发现转移则每年随访 1 次，若发生转移，应尽早安排治疗。

问题 19: 重复 131I 清甲的指征和方法

首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的 131I 剂量确定原则与首次治疗相同。有研究认为：若此类患者首次清甲后 Rx-WBS 未见甲状腺外异常 '3'I 摄取，动态监测血清 Tg 持续 <2 ug/L，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲治疗。

部分患者单次清甲治疗不能完全清除残留甲状腺，多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和 DTC 病灶摄取 131I 不充分（因体内存在较大量的稳定碘），或清甲所用 131I 剂量不足，或对 131I 辐射敏感性低等。

文章摘自《中华核医学与分子影像杂志》2014 年 8 月第 34 卷第 4 期 P264-276

文章作者：谭建 蒋宁一 李林 林岩松 陆汉魁 高再荣 马庆杰 黄钢

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