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导读：
锁骨下静脉置管是ICU最常用的侵入性操作和抢救措施之一，既往多采用解剖标志定位穿刺置管的方法，随着床旁超声在ICU的普及，实时超声引导置管成为可能。本研究表明实时超声引导置管在穿刺时间、成功率、平均穿刺次数和并发症等方面均优于解剖标志定位穿刺，可作为ICU锁骨下静脉穿刺的首选方法。
一、研究背景
㈠ ICU中锁骨下静脉置管现状
根据解剖标志定位盲穿是ICU中最常用的深静脉置管方式，但存在众多的并发症和较高的置管失败率，近年来随着ICU床旁超声的普及，实时超声引导下的锁骨下静脉置管成为可能。
㈡ 存在问题
目前尚不清楚ICU中实时超声引导下的锁骨下静脉置管在穿刺成功率，安全性等方面是否优于解剖标志定位置管。
㈢ 研究目标
明确与解剖标志定位置管相比，实时超声引导下的锁骨下静脉置管是否能增加穿刺成功率，减少并发症以及缩短操作时间。
二、方法学
㈠ 实验设计
前瞻性随机对照研究
㈡ 实验地点和时间
雅典三级医院的内科ICU，2006.1---2010.10
㈢ 研究对象和纳入标准
所有进入ICU并行机械通气的患者（实验注册号ISRCTN-61258470）
三、置管技术及实验流程
200名患者纳入超声引导下的锁骨下静脉置管组，201名患者纳入解剖标志定位穿刺组，采用计算机产生的随机数字表进行随机分组，所有患者按照年龄、性别和BMI进行亚组分析。穿刺的内科医师具有6年以上的中心静脉置管的经验。
解剖标志定位置管法：患者取Trendelenburg位，常规消毒铺巾局麻后，以锁骨内中1/3交界处下方25px为穿刺点进针，回抽有血确认进入血管，采用seldinger技术置入三腔管。穿刺失败者转为实时超声引导置管。
实时超声引导置管法：颈内静脉、同侧及对侧的锁骨下静脉区域常规消毒铺巾，采用An HD11 XE超声机(Philips, Andover, MA)以及7.5-MHz高分辨率探头。超声引导置管分为以下四步：1）探查明确腋静脉，锁骨上下静脉的深度和直径以及周围的解剖结构 2）继续纵向探查锁骨下以确定最佳置管平面 3）超声引导下穿刺锁骨下静脉 4）seldinger技术置入导管，超声确定导管位置，若穿刺失败行对侧穿刺。
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四、检测指标
置管失败危险因素（如以前有置管或置管失败历史、安置起搏器病史、胸颈部手术或感染史、血管畸形、骨骼畸形、凝血异常、无法实施Trendelenburg位等）、穿刺成功率、穿刺次数、置管机械并发症（误穿动脉、血肿形成，血胸、气胸、臂丛和膈神经损伤、导管异位和心包填塞）、穿刺时间（进针直至回抽有血的时间间隔）以及医生对置管困难程度的主观半定量评分。
五、研究结果
共纳入401个ICU患者；
其中200名患者采用实时超声引导置管，201名患者采用解剖标志定位置管；
两组在导致置管失败和困难置管的危险因素方面没有差异；
实时超声引导置管成功率100%，而解剖标志定位置管成功率87.5%（p <0 .05）；
平均穿刺时间和穿刺次数实时超声引导置管显著低于解剖标志定位置管（p <0 .05）；
解剖标志定位置管组误穿动脉和血肿的发生率5.4%，血胸4.4%，气胸4.9%，臂丛损伤2.9%，膈神经损伤1.5%，心包填塞0.5%，均较实时超声引导置管组显著增高（p <0 .05）；
导管异位发生率两组间没有差别；
但操作医师认为实时超声引导置管本身技术上是比较困难的。
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六、结论
实时超声引导置管法的置管成功率、安全性及操作时间均优于解剖标志定位置管法，应作为ICU患者的锁骨下静脉置管的首选方法。
七、评论
锁骨下静脉置管是ICU最常用的侵入性操作和抢救措施之一，既往多采用解剖标志定位穿刺置管的方法，随着床旁超声在ICU的普及，实时超声引导置管成为可能。本研究表明实时超声引导置管在穿刺时间、成功率、平均穿刺次数和并发症等方面均优于解剖标志定位穿刺，可作为ICU锁骨下静脉穿刺的首选方法。
本研究的不足之处：部分不具备解剖标志定位穿刺置管患者转为超声引导置管，存在选择性偏倚；内科医师认为超声引导置管在技术上较为困难，高度依赖于超声操作者的技术和经验；影响置管成功率、并发症、穿刺时间和穿刺次数的重要因素是操作医师的置管技术和经验。因此，为了使超声导引深静脉置管真正走进临床，重症医学医生还需要加强培训，提高超声操作技术和判断的准确性。
来源：东南大学附属中大医院重症医学科
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