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心电图在肺栓塞诊断中的意义
王志方 刘志强 侯雨岩
河南省新乡市中心医院
近年来国内对肺栓塞的诊治水平有了较大的提高， CT肺动脉造影、肺部核素通气-灌注扫描、肺动脉造影等检查诊断急性肺栓塞准确性很高，但对于血流动力学紊乱、生命指征不稳定的患者往往难于实施。此时，简单易行、迅捷有效的心电图是急性肺栓塞快速诊断的一项有利手段。肺栓塞的心电图改变虽非特异，主要反映右心室负荷增加，但动态观察心电图的改变对肺栓塞的诊断，评估预后及指导治疗具有积极的指导作用。
一、肺栓塞时心电图机制
肺栓塞心电图改变的基础是栓子机械堵塞、神经体液激活（5-羟色胺、儿茶酚胺等）和肺动脉机械受体牵拉刺激，导致肺动脉压升高，右心室扩张和右心功能不全，右心室排出量下降，左心室前负荷减少，心室间隔左移，左心室充盈不足，心搏量下降，血压降低，冠状动脉灌注减少等，继而心电图发生相应改变。
二、肺栓塞心电图的常见变化
（一）典型改变
1. SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SI QⅢ TⅢ ，为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。
（1）I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。73％的急性肺栓塞患者Ⅰ、AVL S波深度>1.5mm或R/S>1。
（2）Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波。Q不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）。
（3）TⅢ新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大。
（4）常有电轴右偏。
其出现时间多晚于胸导联T波改变而早于右束支阻滞，但亦出现较早特征表现常见一过性，持续时间较短，常在发病后14小时内消失。
2. 胸前导联 V1-4T波倒置，这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ，可持续3～6周。
（1）以右胸导联为主的缺血性改变,即V1-V3导联ST-T改变、T波倒置及Ⅲ导T波改变。
（2）Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脉综合征的重要鉴别之处 。
（3）V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。
2. 完全或不完全性右束支传导阻滞发生率约为，可能与肺动脉主干栓塞,造成急性心室扩张限向心内膜下右束支所在血管供血有关，常为一过性，常在右心血流动力学参数恢复正常后消失。
3. aVR导联R波增高，急性右室负荷增加和右心扩张,其额面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢体导联轴上表现为aVR振幅增大，与其他导联相比,所受的干扰因素如肺气肿等较少,故能较准确地反映肺动脉压高低，可以作为急性PE诊断的间接证据。
（二）非特异改变
1. 心动过速 窦性心动过速是肺栓塞最常见的心律失常，心率通常在100次/分～125次/分，亦可高达140次/分以上。房性心律失常，特别是心房颤动和心房扑动也常见于肺栓塞。
2. QRS电轴 肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，可能与共存的其他心肺疾病（如高血压）或病情较轻等有关。QRS电轴改变可随病情好转或治疗而改善。
3. P波振幅增加 当PⅡ＞0.25mV时，即所谓“肺型P波”，也可见于肺栓塞，其发生可能源于右心房劳损、扩大或肥厚。
4. ST段改变 急性肺栓塞心电图既可出现ST段压低，也可出现ST段抬高。ST段压低程度一般较轻，较明显的压低可出现在前壁、下壁和侧壁各导联，其发生机制与肺栓塞引起的冠状动脉痉挛或其本身引起的心肌缺血有关。ST段抬高一般也较轻，多小于1mm，常出现在SⅠQⅢTⅢ型时的下壁各导联，右束支传导阻滞时，右胸导联（V1、V2）也可出现ST段抬高。
三、肺栓塞心电图鉴别诊断
肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗死不难鉴别，但急性肺栓塞容易误诊为非ST段抬高心肌梗死。 急性肺栓塞伴有呼吸困难，肺栓塞除了ST-T改变外，还有心电轴右偏及SI QⅢ TⅢ 而且，心电图改变常常在1～2周内明显好转或消失。非ST段抬高心肌梗死伴有心肌坏死标记物升高。
四、心电图诊断肺栓塞的价值
心电图诊断肺栓塞阳性率主要取决于病变的程度，由于栓子的数目、大小不同，阻塞的肺动脉大小不同，肺动脉栓塞的心电图表现也大相径庭。尽管大多数的肺栓塞患者心电图可出现改变，但都是非特异性的，非诊断性的，且有些可能是线索，有些则可能是误区。若能将心电图改变与病情紧密结合，对肺栓塞的诊断却有很大帮助。
急性肺栓塞心电图改变多呈一过性、多变性。因此，当疑有肺栓塞时，如同心肌梗死一样，一日数次做心电图复查，以便动态比较。特别要观察微小的SⅠ、QⅢ和SV1、V3R-V5R切迹、错折、粗钝等变化，有助于肺栓塞的诊断。
心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心电状况，虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性，必须紧密结合临床对心电图做出合理解释，如不结合临床，可能成为误诊的陷阱，只有结合临床，对照分析方有助临床诊断。
肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。而心电图改变既有线索，也有误区。为使其成为对肺栓塞诊断有用的工具，要在提高对肺栓塞诊断意识的基础上，紧密结合病情和其他实验室检查所见来对心电图做出解释，作全面分析、综合判断，走出肺栓塞心电图诊断的误区，提高其自身诊断价值。
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