腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出，如不控制可逐渐增大，最后破裂出血，导致病人死亡。腹主动脉瘤主要发生于老年人，50岁以前少见，最常见于60-80岁之间的男性，近年来年轻人逐渐多见。 常伴有动脉硬化、高血压病和心脏疾病，亦为动脉瘤发病原因，少见原因是主动脉先天发育不良、、创伤、感染、大动脉炎、马凡综合征等。该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达50%-80%。
发病部位和发病机理
大多数腹主动脉瘤 一般位于肾动脉远端，常累及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位，又称胸腹主动脉瘤，在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。就其发病机理，动脉粥样样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至向体表膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓，如脱落也可以造成下肢急性动脉栓塞。如不治疗，病情发展后患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡。
患者症状
（1）多数患者无症状，常因自己无意中触摸到腹部搏动性包块或健康查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块，肥胖患者可能触摸不清，可有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音，发生动脉栓塞者股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。
（2）疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体即将破裂。
（3）破裂：可为致命性并发症的初发症状，最常见为瘤破裂，可破入腹腔或后腹膜，表现为腹痛及失血休克。出血局限者，患者可有腹痛，发热、轻至中度失血，往往再次破裂。偶尔可破入十二指肠引起胃肠道出血。还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，心力衰竭。
（4）其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。腹腔脏器受动脉瘤压迫可产生相应症状。
鉴别诊断
腹痛、休克、腰背痛和腹部搏动性包块是腹主动脉瘤破裂最常见的表现。但是，临床上常常发生误诊，其中最常见的误诊疾病包括心绞痛、肾绞痛、胆囊炎、胃肠炎甚至腰肌劳损、椎间盘突出等。这需要接诊医师详细了解病史，认真查体和借助必需的检查，当然也需要患者真实反映病史和症状。
诊断检查
通过细致认真的体检基本可以确诊：
（1）腹部触诊，可能会触及搏动性包块。
（2）腹部X线片：严重动脉硬化者可有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。。
（3）血管超声检查：对腹主动脉瘤的诊断很有价值，操作简便，探查动脉瘤的准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等。
（4）DSA： 腹主动脉造影，造影结果常可提供有价值的资料，特别为血管腔内手术提高重要信息。
（5）CTA和MRI：与超声波检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。
治疗方案
腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死，瘤体直径≥4cm的，发生破裂的比例明显就是增高，即使瘤体较小者，预计每年至少扩大0.5-1.0cm，并同样存在急性破裂的可能。因此，腹主动脉瘤原则上应作择期手术。动脉瘤直径较小，应定期采用影像诊断技术 检查，有增大趋势时，即需作出手术治疗的抉择。对于手术耐受性不佳者应积极治疗为手术创造条件。腹主动脉瘤破裂者，需及时急症手术。
手术方法有动脉瘤切除人工血管移植术．动脉瘤腔内修复术等。
（1）肾动脉平面以下的腹主动脉瘤：显露并肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉， 肝素化后阻断主动脉及双侧髂动脉，根据动脉瘤的形态和规范，植入直形或Y形人工康复血管，手术中注意保证肠系膜动脉、肾动脉和至少一侧髂内动脉的血流。
（2）肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口，暴露并阻断胸腔主动脉；与上述手术暂时步骤相同，尽可能缩短内脏缺血时间，减少缺血引起的损害。
（3）上世纪90年代起，带人工血管的金属支架开始用于治疗腹主动脉瘤。利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内，借助球囊导管扩张支架．依靠金属支架的弹性及头端的钩状附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内修复路术，具有创伤小、康复快的优点，尤其适用于不能耐受手术的高危病人。
疾病预防
首先应积极预防动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等疾病，降低腹主动脉瘤发病风险。如已发生、应积极找专科医师治疗，延长病人寿命。
远期效果
手术治疗腹主动脉瘤的5年存活率可达60%以上，而且主要的死亡原因为心脏病、恶性肿瘤以及脑血管意外等，而与腹主动脉的手术无关。 近年来由于医疗技术的不断提高，微创手术所占比率逐渐增高，手术的死亡率大大降低，术后并发症也大大减少。
作者：南京鼓楼医院 血管外科乔彤
来源：好大夫在线
《血管与腔内血管外科杂志》
2017.08.05
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