不可或缺的牙髓病检查程序

2022-06-27 12:59:40

笔者在《实用牙髓病诊疗学》中对牙髓病疑难复杂病例的检查诊断提出5个程序，其中首要的程序就是病史分析，即分析患者主诉中疼痛或肿胀的规律，就能得出牙髓病或非牙髓病的初步印象，然后再根据其他检查结果做出诊断。病史分析也是诊断与鉴别诊断的前提，有的病例甚至还是一项重要的诊断依据。

就疼痛规律而言，阵发性疼痛与持续性疼痛是区分牙髓炎与非牙髓炎的主要症状，急性牙髓炎只有发展到部分坏死才会有持续痛，否则，无论病程长短都会呈阵发性痛，这是一个不可动摇的概念。但在临床实际应用上有时会被一些现象所迷惑，没有把疼痛规律作为诊断的主要依据，轻信了其他症状和检查结果，因而导致误诊误治。笔者虽然在这方面有所研究，但稍一疏忽就会犯错，例举2例，以儆效尤。

病例1：男性，56岁。

主诉：右上牙持续性疼痛3天。

现病史：自述右上磨牙近期遇冷水有轻度痛感，3天前始出现自发性疼痛，呈持续性痛，尤以每天下午为甚，有时疼痛放散到右侧头部及腭侧牙龈，自服牛黄解毒片、甲硝唑等药无显效故就诊本科。

检查：右侧牙列未及龋和严重牙周病变，16、18中度磨损，17烤瓷冠修复，14-16颊侧牙周轻度萎缩并轻度楔缺，叩诊16（+）、17、18（±），16冷测试（++），热测试（+），18冷热测试（+），X线示17根充基本完好，根尖周无稀疏影。

诊断：16急性牙髓炎。

处理及结果：局麻去髓，FC处理后小棉球暂封。隔日复诊患者诉麻药退后疼痛稍减轻，但仍较痛，且腭侧牙龈亦痛。温度测试16无反应，18冷测试（++），热试（+），叩（+）。追问病史：此前上后牙有轻度冷热刺激痛，热饮或剧烈运动后会流清鼻涕。建议患者行上颌窦CT检查，报告为：右慢性上颌窦炎，转五官科就诊，经服药治疗1周后症状消失。再次复诊本科充填16，18冷热测试（±），叩（-）；半年后电话随访未再出现症状。

病例分析：

本例以急性牙痛就诊本科，病史中有放散痛特点，检查16又有明显的不可复性牙髓炎体征，按理说诊断牙髓炎证据还比较充分。但仔细分析也有不符之处，如先前虽有轻度冷刺激痛，但时值冬令时节水温较低，加上牙周组织有轻度萎缩，冷刺激痛无诊断意义；本次疼痛虽有急性牙髓炎放散痛的特点，但病程已3天，疼痛规律非阵发性发作，且中度磨损够不成感染途径。从16去髓术后症状无明显改善及上颌窦炎治疗后的效果，以及18在上颌窦炎治疗前后检查体征变化来分析，患者牙痛及检查结果可能为上颌窦炎致窦壁血管扩张充血，同时也引起上磨牙牙髓充血反应。因此，上后牙会出现类似牙髓炎的症状与体征，此种情况虽较罕见，但应予以重视，以避免误诊造成患者不必要的痛苦。

病例2：女性，26岁。

主诉：右下前磨牙持续性疼痛1个多小时。

现病史：缘于中午1点多自觉右下前磨牙疼痛，呈持续性剧痛，遂于下午3点许前来就诊。

检查：45远中邻合面洞已行复合树脂充填（3年前），冷热水测试均为不可复性牙髓炎结果，叩（+），46远中合龋已行银汞合金充填，叩（+），两牙均无明显松动。去除充填物见45近中合洞相当于中龋。

诊断：45急性牙髓炎（充填体下方微渗漏）。

处理与结果：45局麻去髓，在确定工作长度时拍X线片显示：46近中根尖周稀疏影，且边缘呈淡薄云雾状。

拟对46开髓封药。开髓清腐时，近中舌根管在扩大针进入2/3时见有血性液体溢出，约0.2ml。但用多天棉捻尚能吸净渗出液，予以半干FC棉捻暂封。经上述处理后复诊时患者自述症状消失。

修正诊断：46慢性根尖周炎急性发作（浆液期）

例2 45根管测量时X线片所见

两牙确定工作长度

根充后X线片

46/47金瓷烤瓷联冠修复后

（本病例系采用欧罗得卡大锥度根管锉机扩）

病例分析：

本例在46清腐时发现近中舌根管有血性渗出液方认识误诊，再仔细观察X线片：46近中根尖周稀疏影，边缘呈淡薄云雾状。据此分析：此次疼痛应该为46根尖周炎，由于炎性充血的影响，导致45冷热刺激痛。本例发病时间短，46处于根尖周炎的浆液期，炎症尚未波及到全部的牙周膜，因而患牙无浮起感、咬合痛及明显松动，叩痛亦较轻。另一方面，温度测试时患者仍处于疼痛期，刺激除去后疼痛仍然存在，这在一定程度上也造成检查者的误判。年轻患牙髓角较高，牙本质小管粗，45中龋用复合树脂充填数年后，也有产生微渗漏导致牙髓病变的可能，据有关专家介绍，树脂即使在凝固后还可释放出对细胞有毒的成份，但这种毒性作用一般发生在充填后的数月，数年后发生牙髓病变多为微渗漏所致。本例更大可能是46近中根尖周炎症充血引起的反应，由于患者处于疼痛期间，温度测试判断的准确性亦受到影响。因45已麻醉及去髓，因而无法得到准确的证据。

纵观本例整个诊疗过程存在以下失误：①病史分析失误：本例在疼痛1个多小时后即就诊，询问疼痛规律为持续性，非牙髓炎阵发性发作的症状；②检查结果判断失误：在45温度测试有不可复性牙髓炎的结果，叩痛（+），且又有复合树脂充填史，诊断为微渗漏引起的牙髓炎似乎依据很充足，但没有考虑到邻牙仍在疼痛，可能会对45测试结果造成影响；③对急性尖周炎初发即就诊可能出现的体征认识不足，此时患牙尚未出现松动及咬合痛，因而忽视尖周炎症存在，对两牙相同的叩诊结果，究竟哪个是患牙？哪个是受影响？主次不分；④检查不全面，45去髓前未拍片，因而未能观察到46近中根尖周状况。

上述两例的深刻教训说明病史分析的重要性。经验证明：无论患者主诉颌面部哪个部位疼痛，一定要仔细询问并分析疼痛规律。如果疼痛规律与急性牙髓炎不符，千万不要轻易相信患者“无意的谎言”。虽然有教科书说急性牙髓炎晚期疼痛可持续数小时至1天，但笔者认为此叙述不妥，那是患者把整个发病过程连接起来描述，除个别备牙后未做临时冠导致的感染外，其他感染途径导致牙髓炎，半小时至个把小时持续痛，就会发生牙髓部分坏死乃至坏死。还有就是感染途径一定要懂得界定，且要毫不动摇，否则就会误诊，例1就是动摇了中度磨损不会构成感染途径这个重要的概念导致的。

下面介绍1例诊断正确的病例，供同行参考。

病例3，女性，51岁。

主诉：左上磨牙持续性疼痛10多天。

现病史：缘于10多天前始出现左上磨牙疼痛，呈较重的持续性痛，痛与饮食、说话、洗脸等口颌面部活动无关，夜间睡眠亦不会加重，自服芬必得等止痛片仅稍缓解，否认鼻塞、鼻衄及流脓鼻涕史。

检查：左侧上下牙列未发现缺损及牙周病变，温度测试反应正常，亦无叩痛。左鼻旁微肿并有轻度压痛，张口度正常，颞颌关节无压痛。疑为上颌窦病变，建议患者行CT检查，报告为慢性上颌窦炎，五官科会诊建议手术治疗，患者不接受。后因疼痛难忍前往某三甲医院口腔科就诊，诊断为三叉神经痛，予以卡马西平等药口服症状明显缓解。但在服药十余天后渐感无效，再次前来本科就诊，介绍到某医院五官科找专家就诊，诊断为上颌窦多发性小囊肿，经治疗后症状消失。

病例分析：

本例为较重的持续性上后牙疼痛，同侧牙列检查未见牙髓与根尖周病变体征，在他院口腔科误诊为三叉神经痛，说明接诊医生对三叉神经痛的症状缺乏认识，对疼痛规律不懂得分析，仅凭病史长就臆断为三叉神经痛。

上中、后齿槽神经穿过上颌窦壁再分布于上后牙牙髓，上颌窦病变引起的疼痛，部分患者首先感觉不是上颌窦，而是上后牙疼痛，这种情况需要检查者有足够的认识，在排除牙髓病变之后，应及时作相应的检查或转诊，以免贻误治疗。本例初始口服卡马西平有一定镇痛效果，该药不但对三叉神经痛有一定的镇痛作用，对颌面部其他器官病变及牙髓炎也有镇痛作用，但服用时间长产生耐药性效果就会逐渐变差，且副作用较大。

类似这种症状的后来又遇到一例，经CT检查诊断为上颌窦囊肿。

上颌窦病变出现上后牙痛，十多年前曾发现一例上颌窦癌，有与急性牙髓炎相同的症状，阵发性疼痛，午睡及夜间痛加重，在他院误治、误拔（离体牙仅轻度楔缺），经笔者检查及CT确诊为上颌窦癌，此例过去有在本网站报道过。

注：本文病例1、3均已收入《实用牙髓病诊疗学》第3版第8章，本文稍作修改。

广

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