血液透析动静脉瘘的维护
介入放射学在血液透析动静脉瘘维护中的地位起着至关重要的作用。首先大家要知道血液透析有三种通路：
第一种，自体血管动静脉瘘
第二种，人造血管动静脉瘘
第三种，血液透析导管
在以上三种血液透析的途径中，自体血管动静脉瘘是最好的。自体血管动静脉瘘的植入率，反映了一个肾病中心的水平。美国肾病协会要求，自体血管动静脉瘘的植入率要大于50%。
在三种血液透析途径中，自体血管动静脉瘘是最好的，它的狭窄发生率低，血栓发生率低，感染发生率低。
人工血管血液透析通路，也叫人工血管动静脉瘘，并发症发生率相对较高。并发症发生率最高的是血液透析导管。协同系统感染风险，是自体血管动静脉瘘32.6倍，是人工血管动静脉瘘的13.6倍。。因此我们要尽可能多地使用自体血管动静脉瘘，尽可能避免使用血液透析导管。
自体血管动静脉瘘的经典是桡动脉头静脉瘘。也叫做Brescia-Cimino瘘。最常见部位是左上肢前臂腕关节处，它是评价其他动静脉瘘的标准。
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上图所示即为Brescio-Cimino瘘的示意图
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这是该瘘的血管造影表现
除了这种动静脉瘘外，还有各种其他的动静脉瘘组合
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以上为鼻烟壶动静脉瘘的示意图
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以上为肱动脉-头静脉动静脉瘘示意图
为了提高自体血管动静脉瘘的植入率，当浅表静脉耗竭后，可以将深静脉转位成浅表静脉，如下图所示
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这是贵要静脉转位术的图示
下面讲解自体血管动静脉瘘的并发症。最常见并发症为中心静脉狭窄／阻塞。也就是俗称的“肿胀手”
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肿胀手综合征系透析患者动静脉内瘘术后同侧中心静脉所回流的肢体和（或）胸壁及颈面部肿胀的一系列临床综合征，多由中心静脉狭窄或闭塞所致，多位于锁骨下静脉和头臂静脉。肿胀手的成因并不明确，有多种假说，比如静脉内血流速度增加，血流对静脉折弯处的静脉壁剪切力和冲击力增加，静脉内膜损伤激活凝血机制，导致相应部位的狭窄或闭塞等等。
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肿胀手手术的穿刺需要使用超声，以上为超声引导穿刺过程图像
穿刺成功后行顺行性造影，了解狭窄的部位和程度
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使用高压注射器造影
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造影所见，可见无名静脉闭塞并侧枝形成
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以上为再通过程
技巧提示如下：
1. 使用长鞘，增加导管推送力
2. 使用短导管，如Kumpe导管，它只有40cm长，因此推送力和扭控力增加
3. 我们还喜欢使用80cm的超滑导丝，短导丝的使用也可以使得再通术更加便利
4. 如果顺行再通不成功，可以尝试股静脉途径逆行再通
5. 如果软头再通失败，可以尝试锐器再通，锐器再通必须设定目标点。常用的设定方法为在远端放置抓捕器或者导管，以明确再通目标点，这是降低并发症的关键。千万不要盲穿！！！
当然还必须多角度投照，提高准确性
6，锐器再通后，在球囊扩张前应常规行穿刺再通通路造影，明确再通道在血管真腔内，方可球囊扩张。如果进入肺目标区域，如动脉或者胸腔，则应该立刻使用弹簧圈栓塞再通道。再通完成后行球囊扩张
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每次扩张约30秒。扩张次数为“腰征+1”。然后通过血管鞘侧管造影
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支架使用的适应症： PTA无效； PTA术后频繁复发；PTA中静脉撕裂；
支架的选择：自膨式支架闭环支架（Wallstent），支架直径至少>球囊直径2mm， 支架长度应覆盖狭窄段。
我个人放置支架的标准是患者PTA术后3月内复发
病例参考请点击肿胀手介入治疗一例
希望有帮助
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