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静脉采血是临床护士最常见的操作之一。采血失败常常令护士感到困惑，如何才能提高穿刺成功率，减少患者痛苦，做到操作顺利，是临床护士最关注的问题。
站友发帖求助：
本人实习生，实习有半年了，抽血绝大部分都没问题，但是偶尔会遇到一些看似简单但抽不出来的情况，这是最令人抓狂的，明明可以抽出来却抽不出来。
遇到一患者大概四五十岁，肘部血管也较明显，抽血时进针角度大概 15～20°，进针后却无回血。于是调了两次方向，结果还是无回血，但针头处已在冒血，最后放弃。
我想知道，这是因为血管扎穿了吗？在扎穿的过程中为什么没有回血呢？最近遇到几例这样的情况，想不明白，特来请教。
笔者分析：结合粉丝所提供的情况，一种情况是穿刺时扎穿了血管，至于在扎穿过程中没见到回血，可能是进针后斜面紧贴血管壁，不见回血又继续送针导致扎穿。
对于看似简单易穿刺的静脉却造成采血失败的原因，往往与穿刺者操作时放松警惕有关。因此，不管是静脉采血还是静脉输液，即使静脉条件很好，也要重视和认真对待。
分析：因技术不成熟或进针角度有问题，都会造成穿刺失败而导致抽不出血的情况；也可因一些老年人，血管较细，不明显，弹性不好，穿刺后血管滑动致使穿刺不成功。
对策：取合适的体位，选择适宜的部位，尽量选择表浅且较直的血管进行穿刺，通常选择上肢肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等，特别要避开有神经及动脉走行的部位。
对于体型稍胖者，用左手食指在肘前轻压再抬起，若按压部位从白变青或触碰到有弹性感，说明这是静脉所在部位。采用合适的进针手法，进针前先将皮肤拉紧，针尖快速刺入，送针时则要稳。
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分析：穿刺成功后连接真空采血管，但血液不能进入采血管内或采血不畅，如排除血容量不足及血管塌陷，大多是因为真空采血试管内负压消失的结果。
对策：如系真空管的质量问题，重新更换新的真空管即可。
需要注意：采血时如前一次采血失败，只要尾针刺入试管即不可再用，重新采血时必须更换试管。
切忌采血前就将采血器尾针刺入真空试管，以上两点都会使真空试管与大气相通，使负压消失，血液不能自动流向管内，导致采血失败。
分析：穿刺成功后需要一手持采血器尾针一手持真空采血管进行采血，这时针柄易左右滑动导致针头滑出造成采血失败，尤其是在多管采血时。
对策：穿刺成功后立即用胶带将针柄固定，防止针柄滑动即可放心采血了。多管采血时，在穿刺入静脉后，更换采血管过程中动作要轻柔，幅度要小，注重有效固定，以防针头脱出增加患者痛苦。
分析：由于操作方法不熟练，穿刺过深或过浅，均可使前针头斜面一半在血管内，一半在血管外，血液流入皮下，导致采血量不够，又容易造成皮下瘀血。
对策：穿刺时应注意避免用力拍打拟穿刺部位， 抽血前摸清血管的位置、走行、深浅、粗细。血管走行决定进针方向，血管的深浅和粗细决定进针角度，一般进针角度都是 20° 左右，越深的角度越大，但不超过 45°。
进针后如无回血的，可以将针退回皮下，重新摸血管再扎，避免针头斜面一半在血管外。
肘正中静脉与深部静脉之间有恒定的交通支相连，可以一次采集较多的血液，因此位于肘窝的肘正中静脉是临床最常见的采血部位。原因主要有如下几点：
1. 大部分人肘正中静脉较粗且较为表浅，容易寻找和穿刺；
2. 肘窝处皮肤敏感性相对手臂其他部位低，从此处抽血疼痛感也相对较弱；
但由于存在个体差异，个别人肘正中静脉也会比较细，并且位置较特殊或者较深，所以仍然会有穿刺抽血失败的可能，甚至会抽到动脉血。
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临床上普遍的做法是：扎上止血带，嘱病人握拳，遇到血流缓慢时还会让病人重复松拳、握拳动作。那么，静脉采血如何攥拳？是否要求病人攥拳并保持这一动作直到采血结束呢？
这一问题有关指南并没有形成一致性共识。但有研究表明：采血前反复的攥拳，并在采血期间维持这一动作会引起一些临床生物化学指标的急剧变化，这种变化可能是由于肌肉收缩或者溶血或者两种原因都存在。
为保证临床生化指标的准确性及可靠性，静脉采集诊断性血液标本时，应该避免攥拳这一动作。
2016 版《输液治疗实践标准》指出：避免紧握拳头或多次松开和紧握拳头，以避免假性高钾血症。
粉丝留言：采血时，皮肤消毒了不能用手指触摸，但是有的人血管埋得比较深，不摸怎么扎针？所以平时也会消毒了手指然后再摸。
笔者认为：按照操作标准规范，采血必须戴手套，也是对护士的一种自我保护。
但在临床实际操作时有些护士并不习惯戴手套，且对于难以穿刺的静脉戴上手套会影响手感及操作难度。因此，操作前规范洗手，必要时消毒手指然后触摸静脉也是可以的。
有粉丝留言：对于血管好的，即使不扎止血带也能抽出血。可对于孩子采血真的不容易，有时候血出的挺好，一松压脉带就不出了，可能是血管穿了或者滑出血管，我现在都是抽的差不多时才敢松。
那么，采血何时该松止血带？
《输液治疗实践标准》建议：采血时尽量不使用止血带或血压袖带。如需使用止血带，使用时间应在 1 分钟以内，以降低静脉血压升高或缺血造成溶血和化验结果不准确的风险。当血液开始流入采血器时，立即松开止血带。
至于粉丝提到的为小儿抽血松开止血带导致穿破血管的情况，建议由助手或家属协助固定，松开时动作尽量轻稳。
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责任编辑：王妍
投稿邮箱： wy.psd@dxy.cn
题图：Shutterstock
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参考文献
1. 2016 版《输液治疗实践标准》.
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》第 3 版.
3. 刘艳. 静脉采血成功影响因素及患者综合护理措施. 中国卫生标准管理，2017,8（14）.
4. 王兴光. 攥拳采血可影响检验结果：是否攥拳还需三思. 丁香园，2016-08-16.
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