小儿下腹痛及盆腔痛的超声评价(上)

小儿下腹痛及盆腔痛的超声评价

1.本讲座原文来源：ULT R A SO U N D C L I N（2006）471-483

2.翻译：北京大学第三临床医学院 崔立刚 教授

许多医疗中心，CT成为小儿腹部疼痛检查的主要影像学方法，然而CT检查带有大量的放射剂量，尤其对于小儿科的病人需要特殊考虑。相反，超声检查对病人不存在电离辐射。正确的应用超声检查可以给下腹部及盆腔疼痛的小儿提供有用的诊断信息。在许多儿童的多种疾病中，超声检查被证明可能是惟一需要的影像学方法。本文回顾分析了超声评价引起小儿下腹部及盆腔疼痛疾病的有用性。

概述

检查下腹及盆腔痛的小儿，首先要有详细的病史和体格检查，恰当的实验室检查也可对诊断提供一定的帮助。是否做影像学检查，以及使用何种影像学检查方法都受病史，体格检查和基本实验室检查所提供的信息指导。

腹痛是小儿常见的主诉，它是儿科门诊非预约就诊及急诊就诊的最常见原因之一。绝大多数的小儿腹痛是不需要药物及外科手术干预的非器质性病变。研究发现发生器质性病变的疼痛多为非脐周痛或者是自脐周痛转移而来，以及出现发热，白细胞增多，尿检异常，血便或腹部可触及包块。以上任意一种情况出现则很有必要进行进一步影像学检查。

不同的医疗机构之间的影像学检查程序不同，即使是同一医疗结构内不同的诊断医师和技师之间也会不同。如果可疑女性盆腔病变，超声波检查无疑是最首要的检查步骤。对于一个可疑胃肠道的病变，可根据病变不同，小儿的年龄及各个单位的习惯而选择放射线检查，超声检查或和CT。这个当然也适用于泌尿系疾病的检查。对于小儿不明原因的疼痛，应用超声波进行初步检查是很好的开始，因为其没有电离辐射且可以指导下一步适当的影像学检查。

胃肠道疾病

无论何种胃肠道疾病，超声检查评价胃肠道都需要一个精细的扫查技术。气体是超声的天敌，逐级加压腹部加压可以赶走或者排除视野内肠气的干扰。尽管肠管内充满肠气或者患者腹肌的自我保护有时会干扰显像，但是仔细，缓慢逐步的腹部加压常常可以显示深部结构。使用线阵探头有利于肠管的显示。加压同样有利于使病变的肠管位于探头扫描的聚焦区（类似于打棒球时的最有效击球点sweet spot）。

经过良好训练的超声技师能够擅长于胃肠道的检查，但是这种扫查的图像证据，或者是对病人个体扫描过程的价值不应评价过高。超声实时显示的能力允许进行直接扫查（“告诉我哪里疼痛”）。根据病人对探头触诊的反应也可以得出一定的诊断信息，并且通过观察和实施这些有限的物理检查，明确或排除对潜在病变的怀疑。

阑尾炎

阑尾炎是小儿因腹痛需要外科手术的最常见原因。然而，只有一小部分小儿腹痛被证明是阑尾炎所致。临床发现提示阑尾炎的情况包括：脐周痛转移至右下腹，发热，白细胞增多。直到上世纪80年代末阑尾炎的诊断还仅仅是依靠临床诊断。不幸的是临床诊断阑尾炎很不准确。从历史上看，减少因漏诊导致阑尾炎穿孔并发症的愿望使得公认的阴性阑尾切除率达15－20％。

Puylaert在1986年首次提出超声探头逐级加压的方法诊断阑尾炎。如前所述使用线阵探头，逐步缓慢的加压以提高病人的耐受性。检查最好以问病人“你哪儿痛？”开始（而不是让病人指出疼痛的具体点）。无并发症的阑尾炎患者通常会指出疼痛具体位置。根据其指出的方位即是扫查的起始位置。患者指出疼痛部位的深方，常常会令人吃惊的发现病变阑尾。如果没有当即找到阑尾，就要对右下腹及盆腔进行全面系统的扫查，并且分别在横切面及纵切面摆动探头仔细扫描。经验不足的超声工作者经常因为没有足够的探头加压扫描而造成漏诊。足够的压力可以使后腹壁、腰大肌及髂血管显示（图1）。在Puylaert的文章中，插图清晰的反映了所需加压程度。

图1 15岁右下腹痛女孩的超声图像。后腹壁包括腰大肌（P）的显示表明加压充分。箭头表示前腹壁的腹直肌（R）与后腹壁的腰大肌之间被压的距离很小。

一些研究者指出对正常阑尾都有较高的显示率。要除外阑尾炎，一定要确定阑尾的球样尖部。确认正常阑尾是患者非阑尾炎的最好证据，但是确认正常阑尾很难并且非常耗费时间。绝大多数的实际操作以及大部分病人中，正常阑尾不能显示。不能显示异常阑尾是否定阑尾炎的有利依据，但是一些不确定因素不可避免的存在，如炎症的阑尾是否被漏检。这些不确定因素可以根据病人对加压扫描时的反应来明确或除外是否存在阑尾炎。如果病人对探头的加压触诊完全没有不适反应，那么他/她不太可能有阑尾炎。如果病人对很小的压力反应都很不舒服，那么其潜在的阑尾炎诊断可能性很大。

正常的阑尾直径小于等于6mm且有可压缩性（图2），不正常的阑尾通常直径大于等于7mm并且不可压缩（图3）。阑尾是一个管状的盲端，阑尾内的粪石可以也可不显示（图4）。如果阑尾确实存在异常，检查具有可重复性，即移走探头再重复扫查仍然可以找到病变。彩色多普勒超声显示血流增多也可提示存在炎症。在穿孔的病例，可能无法显示阑尾结构，而只见到包块或者脓肿。虽然这些结果不具有特异性，但是由于此种情况下最可能的诊断仍是阑尾炎，所以要考虑阑尾穿孔的可能。

图2 11岁女孩的正常阑尾（箭头所示）。阑尾直径4mm，小箭头为阑尾尖端。A长轴图像，B短轴图像。

图3 5岁男孩的非穿孔性阑尾炎声像图。长轴（A）和短轴（B）图像均可见肿胀阑尾（箭头），直径12mm。小箭头示阑尾尖端。

图4 5岁女孩的阑尾炎穿孔声像图。可见阑尾粪石（箭头）伴声影（小箭头）。粪石周围的软组织为阑尾壁，但阑尾结构未显示。

一个有经验的操作者，超声可以很好的诊断阑尾炎。虽然CT具有很高的准确性及特异性，但只是较超声有轻微的优势。超声的缺陷在于依赖于操作者的技术并且没有腹部及盆腔全面的影像。CT克服了超声的这些缺点，在逐一比较中，CT在敏感性及特异性方面都胜过超声成像。在多数美国的医疗机构中，CT因此替代超声检查成为诊断阑尾炎的主要影像学方法。但是有些不妥是由于对CT的依赖性增加，导致更多的小儿症状不明显或者是怀疑有阑尾病症的都进行CT检查而过多的暴露于射线。

在疑似阑尾炎的诊断，超声合适角色是什么？在回答这个问题之前，很重要的一点是我们确定外科同仁的两个问题：“该小儿是否是阑尾炎？”和“是否有穿孔？”。在很多医院外科处理穿孔与不穿孔的阑尾炎的方法不同。超声检查是阑尾炎筛查的理想方法，大多数的小儿阑尾炎都应该利用超声检查，而避免CT。在临床高度怀疑阑尾炎而超声结果不明确的时候应该使用CT检查。对于高度怀疑阑尾穿孔的病例应该首先采用CT检查。这种医疗模式在一些儿科机构进行的很好，但是当一种检查方法在准确性上明显超过另一种方法时（正如同仁的观点）在临床上它很难不作为首选的方法。因此放射科医生有责任掌握阑尾的超声成像，使之成为CT成像之外的选择，一种无放射线损伤的检查方法。

肠系膜淋巴结炎

诊断肠系膜淋巴结仍然存在争议，目前还没有被广泛接受。小儿在没有右下腹其它病变而发现淋巴结增大的情况下可能诊断肠系膜淋巴结炎（图5）。轻度增大的右下腹肠系膜淋巴结在儿童多为正常发现，且淋巴结肿大的标准目前还未被完全明确。肿大的淋巴结可能出现于不同的病理情况，如阑尾炎，感染性肠病，回肠炎，过敏紫癜性肠病。在笔者的医院不做肠系膜淋巴结炎的诊断。

图5 3岁男孩的右下腹多发轻度肿大淋巴结（星号所示）。

肠套叠

在包括笔者所在医院的很多医院，超声成为肠套叠的主要检查方法，其发展归功于超声仪器的进步。同时，可疑肠套叠的阴性钡灌肠率很高且日益增多也促进了新的影像规则的发展，以避免对儿童实施过多的不必要钡灌肠检查。

超声检查擅长于回结肠套叠的诊断，并且误诊较少。肠套叠通常表现为较大的肿块，肿块的直径接近100px甚至更大，肿块的长径长度取决于肠套叠的长度。虽然肿块能发生于腹腔及盆腔的任意位置，但多数肠套叠多发生于右中腹或者肝下间隙。因此超声检查应起始于右中腹，但是如果没有在右侧腹发现病变就要进行全腹扫查。根据作者的经验，阴性的超声检查结果具有很高的特异性。少数情况下，如果临床坚持怀疑存在套叠，可行钡灌肠检查。

回结肠肠套叠超声声像图上可见一个分层的肿块或可见肿块周边低回声的水肿的肠壁包裹（图6）。套叠内部中心的高回声是病灶内包裹的肠系膜脂肪，在其内经常可见淋巴结，多呈小于25px的椭圆形低回声结构（图7）。虽然没有超声检查征象可以肯定不能进行随后的钡灌肠治疗，但是超声检查的一些结果可以提示灌肠较难复位或容易合并穿孔。这些结果包括多普勒评价套叠的肠壁缺血以及肠套叠层那出现局限性积液。

很多其他疾病多被误诊为回结肠肠套叠，小肠的肠套叠与回结肠的肠套叠相似，但直径比较小且多为一过性（图8）。能导致肠壁增厚的疾病超声表现也可相似，包括炎症性肠病，肠淋巴瘤以及肠壁内出血。

图6 4月大男婴肠套叠声像图呈低回声的面包圈征（箭头），中心 可见肠系膜脂肪强回声。L肝脏

图7 3岁男孩肠套叠声像图（箭头），套入部肠系膜叠内可见多个发淋巴结（星号）

图8 3岁男孩由于过敏性紫癜引起的远端小肠套叠声像图（大箭头） 套叠团块直径小于50px，远小于典型回结肠套叠。小箭头为套入的肠系膜脂肪。

可以根据超声表现提示肠套叠的套入点，只有5%的小儿可以找到引起套叠的套入点。超声上可以发现的原因有肠重复畸形或炎性肠壁增厚或过敏性紫癜引起的肠壁内出血。

很多医院利用超声监视生理盐水、水、甚至气钡灌肠的肠套叠复位。这使患者更少暴露于射线。但是这种方法也有它视野局限的弊端，此法在美国应用较少。

肠重复畸形（囊肿）

典型的肠重复畸形的囊肿超声显示为有特征性的双层囊壁，内层为高回声代表粘膜，外层为低回声的肌层（图9）。如果合并感染则分层的结构会消失，降低了诊断的特异性。无论如何，超声发现囊性肿物与肠管毗邻都应考虑到肠重复畸形的存在。

图9 肠梗阻女婴，梗阻继发于肠重复畸形扭转。肠重复囊肿（C）直径87.5px，部分囊壁为特征性的双层结构，内层为强回声粘膜（箭头），外层为低回声肌层。

肠重复畸形是一种可以发生于消化道任意地方的先天异常，最常见的发生部位是从食管，其次为回肠末端。典型的是小儿在新生儿时的囊性含液性性病变。如果囊肿内被覆的是胃粘膜，它可以分泌酶类而导致感染和疼痛。

下腹部的囊性病变还有包括网膜和肠系膜的囊肿，妇科卵巢赘生物等的许多病变。网膜和肠系膜的囊肿自身没有症状，只有出现梗阻和扭转时可出现相应的症状。

炎性肠病

炎性肠病多导致肠壁增厚，超声发现节段性的小肠或结肠壁增厚常提示诊断。超声很难辨别小肠异常还是结肠异常，但是可以通过解剖位置来分辨，联系临床表现对其也有一定的帮助。典型的Corhon氏病感染的小肠壁增宽的可达75px，明显大于感染的阑尾。横断面上表现与肠套叠相似，但在长轴上肠管可延长且不能见到肠套叠的肠壁重叠及内陷的表现（图10）。多普勒超声可证实其充血表现。偶尔可见到肥大的脂肪组织与感染的肠袢相邻，它们表现为均一的高回声。

图10 9岁克隆氏病女孩急性腹痛，声像图表现阶段性肠壁增厚，中心为高会上粘膜，周围为增厚的肠壁呈低回声。肠壁周围可见明显的脂肪回声（F）

在一些医院，尤其是欧洲的医院，超声被用于长期监测Corhon氏病的活动性。

还有一些肠感染性疾病跟Corhon氏病的表现很相似，主要有溃疡性结肠炎，假膜性结肠炎，耶氏回肠炎，传染性的肠－结肠炎。对于一个中性粒细胞减少的病人，盲肠及相邻的升结肠肠壁显著增厚，则提示可能存在盲肠炎（中性粒细胞减少的肠炎）。结合临床病史和体格检查有助于区别感染性肠炎导致的肠壁增厚。

Henoch-Scho¨ nlein 紫癜（过敏性紫癜性肠炎）

Henoch-Scho¨ nlein 紫癜（HSP）是一种特发性的血管病变。虽然病变累及全身多系统，但主要的发病还是在消化道和泌尿生殖道。虽然小儿病变主要是出现特征性的紫癜，但是消化道的受累多发生于紫癜之前。

HSP的患儿，肠壁的增厚主要是由于感染以及肠壁内出血（图11）。肠壁的异常通常是间断性的，多普勒检查可以发现血流增多，通常伴随有腹腔游离积液和肠系膜淋巴结轻度肿大，HSP的肠壁增厚可以作为肠套叠的一个诱因（图8）。如果还没有诊断HSP，出现伴随或不伴随肠套叠的肠壁增厚，应该考虑本病的诊断。

图11 6岁女孩因HSP引起腹痛。A病变区肠壁明显增厚（箭头），临近可见正常肠管（B）。B 长轴图像显示另一段增厚肠管。F游离积液。C 轻度肿大的淋巴结（箭头）。

梅克尔憩室

梅克尔憩室是残余的脐肠系膜管，它可以不同的形式出现，除表现为典型无痛的胃肠道出血外，可出现炎症表现（憩室炎），它还可以是肠套叠的诱因及肠扭转的中心（通常与脐肠系膜带有关系）。

梅克尔憩室能预先诊断，但超声可以确定炎症的憩室，因憩室而出现的肠套叠和肠梗阻。确认炎症区域旁的阑尾样结构，但位于左半腹腔，体积明显大于肿胀的阑尾均提示梅克尔憩室炎而非阑尾炎。

小肠梗阻

临床评价儿童小肠梗阻多不采用超声检查，因为临床病史和物理检查结果都可使临床大夫考虑梗阻的存在。前面讨论的许多疾病都可以导致肠梗阻。超声声像图上出现充满液体的扩张的肠袢可以提示肠梗阻，特别是发现肠管管径明显变化的部位以及远端的肠袢塌陷。超声检查可以帮助明确肠梗阻的病因（图12）。

图12 3岁的小肠梗阻患儿。梗阻继发于肠系膜囊肿引起的局部肠扭转。

A 梗阻导致肠管增宽，内部可见内容物（B），F 液体

B 肠系膜囊肿（M）呈有分隔的液性无回声，部分包绕一段正常肠管（箭头）

网膜梗死

网膜梗死多是由于网膜的附属物扭转而发生，梗死和扭转的原因不明，一些病人的诱因多与暴饮暴食有关。病人多表现为突发性腹痛，通常无发热（并非一定）且无白细胞增高，临床表现可与阑尾炎相似。

虽然CT更容易诊断，但是超声也可以做出诊断，尤其是操作者对其病变本质和扫查方面比较熟悉的时候。超声上网膜梗死常可以表现为豆状或者卵圆形的肿物紧邻前腹壁，通常位于右下腹。肿物多是均匀高回声且与病人的最大压痛点相对应。

网膜梗死是自限性疾病，多不需要外科手术，及时做出诊断可以使病人避免不必要的手术。

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