2022-07-03 13:46:37
这是我的一篇专业讲课资料，针对国内目前盲目依赖抗体检查结果就诊断孕妇病毒感染，并任意夸大对胎儿可能的畸形风险，造成许多孕妇心理精神的恐慌，甚至威胁到无辜的生命，这种不讲科学的所谓优生是对生命的不负责任和摧残，由于精力时间有限，讲稿就不做修改直接发送到好大夫网，希望能帮助大家对这方面的知识有初步的了解，正确对待抗体检查结果，需要提醒的是：医学是一门科学，普通人读医学资料绝不要对号入座，以免误导，医学上的诊断还是需要专业医生根据自己的知识、经验综合分析判断。如内容有不正之处，以正规专业书籍的内容为准。
感染性疾病与优生
一、概论：
胎儿宫内感染是导致先天畸形和围产期死亡的重要原因，目前我国新生儿感染性疾病的发生率和病死率仍占新生儿疾病的首位，其中约2%左右来自宫内的感染，10%是在分娩过程及新生儿期感染，病原体中以病毒及细菌多见，通常我们根据病原体英文单词的缩写将这类病原体简称为TORCH，即T代表弓形虫（Toxoplasma）、O代表其它病原体（Others,如螺旋体、衣原体、解脲支原体、乙肝病毒、艾滋病毒等）、R代表风疹病毒（Rubella）、C代表巨细胞病毒（Cytomegalic virus,CMV）、H代表单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus,HSV），近年来随着病毒检测技术的进展更多的病毒被检出，TORCH感染在产前及新生儿期所引起的危害及后果已日益引起围产优生工作者的重视。
（一）、感染的方式
1、宫内感染 可发生在妊娠各个时期，通过（1）、孕妇病毒血症，病毒经胎盘，越过胎盘屏障通过血流到达胎儿；（2）、子宫内膜炎和/或附件感染，胎盘病毒性炎症，病毒在局部复制繁殖，而后经血流、淋巴循环或污染羊水感染胎儿；（3）、阴道病毒感染的上行感染，尤其在早期后。
2、经产道分娩时 一些妇女产道带有病毒，对机体本身无害，但却长期排病毒，污染了产道分泌物。妊娠期病毒排出率增高，胎儿经产道分娩时或有宫内窘迫时易吞入被病毒污染的分泌物或带病毒的产妇血液而受感染。
3、出生后 通过受感染的母亲或护理人员的手、飞沫、用具、衣物、乳汁或与病人接触或医源性如输血而受到感染，与携带病毒的母亲的密切接触最为重要。
上述三种感染方式以宫内感染为主要，宫内感染是造成死胎、流产、先天畸形、新生儿急性感染或慢性潜伏性感染的重要原因。
（二）、发病的机理
病毒入侵组织后大量复制，干扰细胞代谢或导致细胞破坏死亡，其所引起的反应与不同时期机体的识别能力有关，取决于机体的免疫状态及其免疫反应是否激活有关。
在胚胎期受感染，病毒可杀死胚胎细胞或抑制受染细胞的有丝分裂，发育受阻，染色体变异及器官组织分化发育中断而发生畸形、死胎或流产。孕中期受染则导致胎儿生长发育迟缓或死产。孕晚期及新生儿期受染主要引起受害器官的炎症反应。胎儿感染时常易累及网状内皮系统导致免疫缺陷，受感染愈早免疫系统受累程度愈严重，如孕早期感染可影响T细胞功能而孕晚期则无影响。
胎儿及新生儿的免疫发育受母体的影响，母体影响胎儿感染的因素无疑与社会因素、经济条件、文化水平、风俗习惯、孕妇的营养状态、体质、劳动强度、性生活、年龄、阴道感染等有关。
胎儿体内抗体的质与量、取决于胎盘对某一抗体的渗透能力、抗体产生系统的成熟情况、机体成熟度、胎儿体重、性别以及有关遗传因素等。新生儿T细胞免疫功能低下，IgA浓度甚低，干扰素少，防御功能及炎症反应能力均不成熟，故易发生病毒感染，其中一部分是宫内感染的继续。
病毒侵入机体后是否发病及其轻重程度部分与病毒的毒力、趋向性、数量、侵入方式、侵入时间及部位有关外，最重要的是受染时机体免疫系统的防御功能的作用大小。
（三）、病理
孕早期在器官形成的最初几周血管仍处于初步阶段，白细胞还未形成，此时受染无炎症渗出反应，仅有组织的变性坏死现象，唯一的改变是发生畸形或死胎。
病毒通过胎盘引起胎盘病理改变，越过胎盘进入胎儿血流后首先受损的是胎儿肝脏。吞入污染的羊水、血液或阴道分泌物，肺是最常见的侵入部位，其次是消化道。
各脏器引起的病变按病毒的性质、毒力及趋向性表现各异。主要是在胎盘、肝、肺、肾、胰腺等引起病变，包括有大小不等的灶性坏死，淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、少许粒性白细胞的炎症反应。在病变的细胞中可见到包涵体及细胞巨变。如在肝脏可见细胞融合成多核巨细胞，肝细胞变大，核增多，炎症细胞浸润，小灶性坏死等称巨细胞性肝炎，是病毒性感染在肝脏的共同表现。
（四）、临床表现
不同病毒可引起同样的临床表现，有全身及局部感染的症状。宫内感染者可有流产、死胎、早产及宫内发育迟缓。全身症状与细菌性败血症相似如发热、黄疸及肝脾肿大。按某一病毒的趋向性而突出某一器官或系统的症状，如间质性肺炎，心肌炎或脉络膜视网膜炎。局部症状如小眼球、白内障、青光眼、小头、小下颌等畸形、皮肤疱疹、斑丘疹等。
（五）、诊断
1、临床表现
（1）、病史 凡有以下病史应考虑有病毒感染的可能：A、孕期有病毒感染如孕早期感冒、风疹感染等；B、分娩时胎膜早破、宫内窘迫；C、孕妇或家庭成员为病毒携带者如乙肝表面抗原阳性，孕期产道长期排毒如产道分泌巨细胞病毒、疱疹病毒筛查阳性或产道有疱疹病变者；或有输血史或去过一些病毒感染高发区旅游；D、新生儿出生后一般表现差如反应低下、哭声差、喂养困难等。
（2）、临床症状 如上述
表、由先天性感染引起的新生儿综合征
致病微生物 | 体 征 |
弓形虫 | 脑积水、弥漫性颅内钙化点、脉络膜视网膜炎 |
风疹病毒 | 先天性心脏病、感觉神经性听力丧失、白内障 |
巨细胞病毒 | 小头畸形、脑室周围钙化 |
单纯疱疹病毒 | 水疱样皮损、角结膜炎 |
螺旋体 | 大泡样、斑点状和湿疹样的皮肤损害涉及手掌和脚底，鼻液渗出，指（趾）炎和其他骨膜炎 |
水痘-带状疱疹病毒 | 肢体异常、疤痕性皮损 |
微小病毒B19 | 弥漫性水肿（宫内胎儿水肿） |
人免疫缺陷病毒（HIV） | 严重的鹅口疮、发育障碍、反复细菌感染、 基底神经节钙化 |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:7.
2、实验室诊断
除一般检查如血常规、血小板计数、脑脊液、头颅CT、长骨X线摄片、眼及听力检查等外，按可疑的不同病毒选择实验室诊断方法。
（1）、病毒分离与鉴定：可收集多种标本如血液、鼻咽支气管分泌物、唾液、大小便、脑脊液、疱疹渗出液、组织等进行动物接种、鸡胚、人胚、组织培养接种，而后加以鉴定。根据具体情况加以鉴定：A、感染的潜伏期；B、细胞病变的特点如风疹病毒细胞病变是缓慢变圆和变大，胞浆内有包涵体形成；C、生物学特性如血凝、血细胞吸附、干扰等现象及代谢作用；D、可疑病毒的理化性质。
（2）、血清学诊断
酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性抗体的基本原理
A：竞争性ELISA的原理，用酶标记已知的抗原（Ag*），加入被检标本中可能存在的同样抗原(Ag)，再加相应的包被在载体上的特异性抗体（Ab），Ag*和Ag竞争性地与相应抗体结合成抗原抗体复合物，含酶复合物（即Ag*-Ab复合物）愈多表示Ag含量愈少。含酶复合物的测定是加底物显色，用显色光密度OD表示。
B:非竞争性ELISA常用的方法是夹心法，先将抗体包被在载体上，加被检标本，再加用酶标记的抗体，然后测定含酶抗原抗体复合物。
放射免疫法（RIA）
原理和竞争性ELISA试验相同，但用同位素标记已知的抗原，测含同位素复合物用每分钟脉冲数cpm表示。
（3）、基因诊断
近年来基因诊断技术发展很快，已开始用于临床。如DNA、RNA核苷酸探针杂交、限制性内切酶谱分析，Western及Southern Blotting固相转移，限制性片段长度多态性分析（RFLP），聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction,PCR）的基因体外扩增等技术，尤其是后者，可取血滴、尿、绒毛、羊水、胎盘或一些组织，所需标本量小，操作简单。通过引物与模板的选择保证反应的特异性，还可通过引物设计直接对病原体进行分型，是种高特异性、高敏感性且极其快速的最新诊断技术，可替代病毒分离且对围产期感染做出早期诊断。
（4）、病理学诊断
包括组织学光镜及免疫荧光检查等，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染者尿沉渣或疱疹中液体涂片染色后镜检，可查见包涵体。也可由电镜观察病毒的大小形态及检测病毒。
（5）、妊娠期孕妇和胎儿感染的诊断
表、孕妇感染的处理
微生物或疾病 | 诊断试验 | 检查时间 | 干预措施b | |||
孕早期 | 孕晚期 | 分娩时 | ||||
常 规 护 理 | 结核杆菌 | PPD c | + | + | 治疗 | |
淋球菌 | 培养 | + | + | 治疗 | ||
乙肝病毒 | 血清学检查 | + | 产后注射乙肝疫苗 | |||
衣原体 | 抗原 | + | + | 治疗 | ||
螺旋体 | 血清学检查 | + | + | + | 治疗 | |
风疹病毒 | 血清学检查 | + | 产后疫苗接种 | |||
B族链球菌 | 培养或抗原检查 | + | + | 产时治疗 | ||
HSV | 血清学检查 | + | + | + | 剖宫产、治疗 | |
特殊护理 | HIV | 血清学检查、 | 治疗g | |||
微小病毒 | 超声检查 血清学检查 | 宫内输血 | ||||
弓形虫 | 血清学检查 PCR、培养 | 治疗 | ||||
V-Z病毒 | 细胞学检查 | VZIG治疗 | ||||
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:9.
（六）、治疗
近年来虽然抗病毒化疗的研究进展迅速，但除少数外大多数仍处于实验观察阶段，目前仍以对症治疗为主。
1、一般治疗：包括加强护理，对症处理，免疫球蛋白的应用（1ml/kg），伴细菌感染时短期使用抗生素。
2、抗病毒药物：
（1）、干扰素：此药虽在临床应用已20多年，近来研究发现大量使用仍可引起肝、肾及肺疾病，对其生物效应尚需作更多的研究。
（2）、抗病毒药物：对巨细胞病毒感染可选用更昔洛韦；疱疹病毒感染可选用阿昔洛韦（acylovir），剂量20-30mg/kg，静滴或口服。
（七）、预防
1、对孕妇的防治：怀孕期间如发生疱疹病毒感染可服阿昔洛韦，预防爱滋病毒母婴传播可用齐多呋啶（zidovudine），剂量5mg/kg/day，静滴，口服加倍。如有生殖道疱疹病毒感染的孕妇，可通过剖宫产分娩。
2、被动免疫：对有可能或已受感染者用丙种球蛋白或特异性高效价免疫球蛋白做短期保护性免疫。
3、主动免疫：目前有肯定疗效且开展的疫苗预防主要有（1）、风疹疫苗，国外有些国家和地区已普遍给男女婴儿接种，或对未婚青年女性或未患过风疹者进行预防接种，注射后应避免在3个月内怀孕；（2）、乙肝疫苗，对新生儿或乙肝高危人群进行乙肝疫苗接种。
二、巨细胞病毒感染（Cytomegalovirus，CMV）
(一)、形态学和理化特征
巨细胞病毒是普遍存在的病原体，属疱疹病毒类，病毒颗粒与其他疱疹病毒相似，电镜下不易区别，颗粒直径为150-200nm，衣壳外形呈20面立方体对称，有162个子粒。CMV是DNA病毒，含双股DNA，分子量为100X106~150X106，5-氟尿嘧啶能抑制其复制，CMV囊膜含类脂，对氯仿等脂溶剂敏感，以20%的处理2小时，PH<5，或37℃1小时，或56℃半小时，及暴露于紫外线下5分钟可灭活，-190℃（液氮中）可保存其感染性，-70℃可保存数月，-28℃仅短期失去感染性，置4℃中可保存数日。
CMV具有高度种族特异性，体外培养可在人胚肺、肾、、皮肤及肌肉的成纤维细胞中生长，产生典型病变，包括感染细胞肿大，形成巨细胞，核内、胞浆内有包涵体。根据CMV抗原差异有不同的毒株，但各株间DNA至少有80%-90%的同源性，用DNA重组或以限制性内切酶技术研究能证实不同DNA之间的差异，但不能作CMV分型的依据，故至今仍暂定为一个血清型，AD169有广泛的抗原性，易活化，临床常采用AD169株作为常规的血清诊断代表株。
（二）、流行病学
CMV感染呈全球性分布，经研究发现绝大多数人群一生中不同时期均可获得感染，感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。亚、非国家人群的感染率要高于北美和欧洲国家，发展中国家高于发达国家。居住条件拥挤、经济、卫生条件差的人群感染率高，女性较同龄男性感染率高。
（三）、感染途径及发病机理
感染途径有
1、垂直传播：母亲直接感染胎儿、新生儿、婴儿。经过胎盘或宫颈感染胎儿为宫内感染（先天感染；出生时经产道吸入生殖道被活化的病毒污染的分泌物（产时感染）；生后母乳排毒，哺以带毒的母乳（生后获得性感染）。宫内感染时如孕妇系原发感染，产生病毒血症，病毒经母体多核细胞和淋巴细胞吞噬运送至胎盘感染胎儿。如孕妇为宫颈病毒潜伏活化，病毒可经羊膜逆行传播，感染胎儿。胎儿在孕早期感染后可引起宿主免疫耐受，使病毒在细胞内缓慢增值而致器官损伤，以致流产、死胎和低出生体重、发育迟缓、智力低下、视和听觉损伤及先天畸形等。反之无论孕妇为原发感染或潜伏活化再感染，出生后也可无临床症状，而在尿、唾液以及其他体液排毒成为带毒者，成为CMV的传染源。
2、医源性感染：如输血后CMV感染与输血量、供体与受体血清免疫状况等有关。
表、母亲排毒的状况与婴儿获得性CMV感染的关系
母亲排毒的部位 | 婴儿感染数/被暴露数（%） | |
乳汁喂养 | 母乳喂养
人工喂养 | 19/30（63）
0/9（0） |
宫宫颈排毒 | 孕晚期或产后 孕晚期 孕早、中期 | 8/14（57） 18/68（26） 1/8（12） |
尿液 | 0/11（0） | |
唾液 | 0/15（0） | |
非排毒母亲 | 人工喂养
母乳喂养 | 0/125（0）
0/11（0） |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:324.
表、母亲CMV感染的类型与婴儿先天性CMV感染的后遗症间的关系
后 遗 症 | 母 亲 感 染 的 类 型 | ||
%原发感染（No） | %再发感染（No） | P值 | |
感觉神经性听力丧失 | 15（18/120） | 5.4(3/56) | 0.05 |
双侧听力丧失 | 8.3(10/120) | 0(0/56) | 0.02 |
说话听力>60dB | 7.5(9/120) | 0(0/56) | 0.03 |
IQ<70 | 13.2(9/120) | 0(0/32) | 0.03 |
脉络膜视网膜炎 | 6.3(7/112) | 1.9(1/54) | 0.20 |
其他神经系统后遗症 小头畸形 抽搐 轻瘫或全瘫 | 6.4(8/125) 4.8(6/125) 4.8(6/125) 0.8(1/125) | 1.6(1/64) 1.6(1/64) 0(0/64) 0(0/64) | 0.13 0.25 0.08 0.66 |
死亡 | 2.4(3/125) | 0(0/64) | 0.29 |
任何后遗症 | 24.8(31/125) | 7.8(5/64) | 0.003 |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant .Fourth Edition(1995):p:338.
（四）、临床表现和诊断
1、先天性CMV感染（Congenital Infection Disease，CID）
表、106例有症状的先天性CMV感染婴儿新生儿期临床和实验室表现
异 常 | 阳性/总检查数（%） |
早产（<38周） | 36/106(34) |
小于胎龄儿（SGA） | 53/106(50) |
瘀斑 | 80/106(76) |
黄疸 | 69/103(67) |
肝脾肿大 | 63/105(60) |
紫癜 | 14/105(13) |
神经系统表现： 下列1或多种症状 小头畸形 嗜睡/肌张力低下 吸吮困难 抽搐 |
72/106(68) 54/102(53) 28/104(27) 20/103（19） 7/105（7） |
谷丙转氨酶增高（>80/L） | 46/58（83） |
血小板减 <100 X103/mm3 <50 X103/mm3 |
62/81（77） 43/81（53） |
结合胆红素增高 血清直接胆红素>4mg/dl 溶血 脑脊液蛋白增高（>120mg/dl） |
47/68（69） 37/72（51） 24/52（46） |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:332.
2、产前诊断
（1）、胎儿具有CMV先天感染的异常表现A：胎儿宫内发育迟缓（IUGR），特别是伴有羊水过少、胎盘增厚、脑积水、常伴有脑室壁的回声增强；B、腹腔内的超声图象提示肠梗阻（在Down’s综合征和囊性纤维增生病例也可见到）；C、腹水、胸膜渗出、非免疫性胎儿水肿；
（2）、提示母亲CMV感染的症状，发热性单核细胞增多综合征包括：相对或绝对淋巴细胞增多、溶血性贫血、黄疸性肝炎、血小板减少、结膜炎、间质性肺炎、心肌炎、急性感染性多发神经炎（Guillain-Barre综合征）、以及急性脑炎；
（3）、常规检查发现血清学变化或无症状的反应，无其他妊娠异常。
（4）诊断方法：在妊娠22周可脐带穿刺抽取胎儿脐血，同时抽取羊水。
羊水可以做细胞培养分离病毒，并可利用抗CMV早期抗原的单克隆抗体从培养细胞中快速分离病毒，在培养的24到48小时内病毒第一次复制周期就可检测到CMV，但细胞病变需要7到21天。
胎儿血可通过特异性和非特异性CMV感染的方法检测。特异性方法包括存在抗CMV的特异性IgM，胎儿病毒血症短暂，因此通过胎儿血细胞培养通常不能检测到病毒。当胎儿CMV感染通过羊水病毒分离做出诊断时，胎儿血清中特异性抗体IgM并不一定能检测出。非特异性指标包括胎血清干扰素水平和总IgM水平增加，其他多脏器的胎儿感染指标包括贫血、血小板减少、GGT、LDH以及碱性磷酸酶增高等。
如果B扫描发现胎儿异常，胎血也应做染色体核型分析以及评估胎儿酸硷平衡和慢性缺氧的程度。
如果妊娠早期或血清血检测阳性，可以进行羊膜穿刺羊水病毒分离，如阳性则需进一步进行脐血穿刺，当存在多脏器病变时预后不良。
3、鉴别诊断
先天性CMV感染与其他先天性感染（CID）极相似，包括风疹、单纯疱疹、弓形体病以及先天性感染等，这些先天性感染常不易通过临床表现鉴别。可根据病原学、临床及血清学等鉴别。弓形体病如特异抗体持续6个月以内或在早期婴儿出现弓形体IgM抗体，可诊断为先天性弓形体感染；先天性风疹病毒感染新生儿期难与CMV感染鉴别，两者均出现紫癜、黄疸、小头畸形、听力受损等，如出现中心性白内障或先天性心脏病则更支持先天性风疹病毒感染，确诊需有风疹病毒分离阳性或有风疹病毒特异性IgM或风疹病毒IgG抗体持续增加；新生儿疱疹病毒感染常在生后7-14天发病，出生时具有单纯疱疹病毒临床表现者罕见，如有水疱出现并伴有爆发性脑膜脑炎或肺炎则可与先天性CMV感染相鉴别。婴儿有先天性亦可出现肝脾肿大、湿疣、对称性的骨骺端损害，用黑地映光法检出螺旋体或血清学试验阳性即可确诊。
三、风疹病毒感染
孕妇在妊娠早期患风疹，风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，出生时新生儿可表现为未成熟儿、先天性心脏病、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹，或先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome）。
（一）、风疹病毒的理化特征
风疹病毒为核糖核酸（RNA）细小病毒，属披盖病毒科的虫媒病毒，在电镜下形态多样，大小约50-70nm，不耐热，在室温及37℃时很快失去活力，能短时期保存于-29℃，在-60℃能保存数月。风疹病毒只有一个血清型，病毒可存在于患者及隐匿感染者的鼻咽分泌物、血液、尿液以及大便中。风疹病毒感染后出疹前七天鼻咽部能分离出病毒，持续至皮疹消退后10-14天。先天性感染的患儿体内排毒可长达12-18个月，排毒的患儿有传染性，成为传染源。
（二）、流行病学
风疹遍布全世界，但各地感染率有差异，育龄妇女中阳性率最高达70-90%之间，英国育龄妇女中约9-13%血清中无抗体，在美国城市中约有20%的育龄妇女对风疹病毒有易感性。风疹病毒主要通过飞沫传播，与其他传染病相比，风疹病毒的传播能力并不很强，每年2-4月发病较多，相当一部分儿童在青春前期已感染过风疹。孕妇传染胎儿的感染随孕周的增加而减低，孕前8周，胎儿感染率可超过50%，9-16周感染率为20%左右，孕中期感染率降低，后期可能不造成胎儿感染。
表、不同孕期风疹病毒感染的孕妇血清学测定证实胎儿先天性风疹感染的危险性
孕 周 | 孕 妇 感 染 | 胎 儿 先 天 缺 陷 | 发生先天缺陷的危险（%） | ||
测定数 | 感染率（%） | 随访数 | 缺陷率（%） | ||
<11 | 10 | 90（9） | 9 | 100 | 90 |
11-12 | 6 | 67（4） | 4 | 50 | 33 |
13-14 | 18 | 67（12） | 12 | 17 | 11 |
15-16 | 36 | 47（17） | 14 | 50 | 24 |
17-18 | 33 | 39（13） | 10 | - | - |
19-22 | 59 | 34（20） | |||
23-26 | 32 | 25（8） | |||
27-30 | 31 | 35（11） | 53 | - | - |
31-36 | 25 | 60（15） | |||
>36 | 8 | 100（8） | |||
总数 | 258 | 45（117） | 20 | - | |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:277.
（三）、发病机理
孕妇感染风疹，在出疹前一周已有病毒血症，病毒至胎盘感染胎儿，孕龄是决定感染结果的重要因素。早期胚胎感染后3个胚层都受到病毒侵袭，外、中胚层尤为显著，受累组织因风疹病毒感染造成生长停滞的无性繁殖细胞系可传递给子代细胞，细胞分化被抑制，导致心、眼、耳及其他器官异常，有的组织在感染风疹时不存在病变，如动脉导管、肺动脉、晶状体、耳等，但也产生细胞损害。
（四）、临床表现
妊娠早期感染风疹的孕妇，其胎儿流产、死产比正常妊娠多，分娩后患先天性风疹婴儿的死亡也较多。出生时有的为正常新生儿，也有发育障碍者，有明显临床表现者也有隐匿型感染，但胎儿感染在孕早期，几乎所有的器官都可能发生暂时的或永久性进行性损害，严重者出生后表现为肝脾肿大、黄疸、紫癜、前囟饱满或有脑脊液细胞增多等。出生后即发现先天性心脏病、白内障、耳聋、小头畸形等其预后差。常见的由风疹病毒感染所致的畸形如下：
1、先天性心脏畸形：以动脉导管未闭最多见；
2、眼的表现：白内障为特征性眼部改变，约70%为双侧，出生时白内障可能很小或不能发现，必须用眼底镜仔细检查。先天性风疹亦可致青光眼。小眼球常与白内障同时存在。视网膜黑色素斑在先天性风疹常见，也可能是眼损害的唯一表现形式；
3、耳聋：耳聋多为双侧，两侧损害程度基本一致，少数为单侧，耳聋的程度可轻可重，引起耳聋的原因多为风疹病毒损害柯替氏器（Corti），耳蜗，亦可损害中耳或脑的听觉中枢；
4、发育异常：常引起宫内发育迟缓，出生时常为小于胎龄儿，有报道先天性风疹感染儿60%出生体重小于第10百分位，90%小于第15百分位；
5、中枢神经系统：小头畸形，25%的感染胎儿生后数周出现软脑膜炎、脑炎、前囟饱满、易激惹、昏睡、肌张力失常、动作性痉挛；
6、骨骼生长障碍：软骨毛细血管不生长，X线见股骨远端及胫骨近端的骨骺端密度减低，类似先天性的改变，肋软骨端亦如此；
7、其他表现：新生儿血小板减少性紫癜发生率约为15%-58%，多在生后一个月消失，常伴其他严重畸形。
（五）、诊断
1、胎儿先天性风疹病毒感染的产前诊断
（1）、临床：孕妇有风疹患者的接触史，并有皮疹，血清抗体检查呈阳性，当孕妇妊娠最初18周期间出现病毒血症，可以在怀孕22周开始抽取胎血做出诊断；
（2）、特异性抗体IgM：妊娠22周后胎血风疹特异性抗体IgM呈阳性，胎儿在妊娠12周开始可以合成IgM，但仅在妊娠22周后才容易从血清中检测出；当存在酸不稳定的α干扰素也是病毒感染的证据；
（3）、非特异性指标：成红细胞增多症、贫血、血小板减少、和谷丙转氨酶、LDH、干扰素增高支持先天性风疹感染的诊断。在某种程度上当血小板减少低于平均值2个标准差以上，产前诊断风疹感染的阳性预测值达100%。
（六）、预防和治疗
1、预防 先天性风疹的预防关键在于防止孕妇妊娠期内，尤其是妊娠早期发生风疹病毒感染。
（1）、避免感染：妊娠期间，尽量避免与风疹患者接触，以防发生风疹病毒感染。妊娠早期未患过风疹的孕妇，血清抗体阴性，如有风疹接触史应密切注意，必要时可注射免疫球蛋白预防胎儿发生先天性风疹。
（2）、减毒活疫苗的接种：未婚女青年无风疹感染史也未接种过疫苗者，应考虑风疹疫苗接种，免疫接种后应避免在3个月内怀孕。已怀孕的孕妇，在妊娠期内应避免减毒活疫苗的接种。
2、治疗 先天性风疹无特殊治疗方法，主要是对症处理。
四、弓形虫感染（toxoplasmosis）
弓形虫病是由刚地弓形虫（toxoplasma gondii）引起的人畜共患的传染病。人类弓形虫病临床表现错综复杂，轻重不等，多为隐性感染，可分为先天性和获得性两类。获得性感染多发生于免疫缺陷及免疫受损者，以内脏器官受累及全身症状为主。先天性感染以脑及眼的损害为多见，是引起小儿中枢神经系统先天畸形及智力精神发育障碍的重要病因之一。
（一）、病原学及流行病学
弓形虫原虫的发育过程需中间宿主和终宿主。中间宿主极其广泛，包括鱼类、鸟类、爬行类、哺乳类动物及人。终宿主仅有猫科。弓形虫生活史中有五种不同形态，即滋养体、包囊（在中间宿主）、裂殖体、配子体和卵囊（在终宿主）。有性繁殖仅见于终宿主肠黏膜上皮细胞内，肠上皮细胞破裂后，卵囊随粪便排出体外，经短期发育成熟后即具感染性。无性繁殖发生在中间宿主及终宿主的各种有核细胞内。急性期，宿主尚无免疫力，弓形虫在细胞内迅速繁殖形成假囊。慢性期，弓形虫在组织内形成包囊，可以在宿主体内长期存在。不同发育期弓形虫的抵抗力不同，滋养体的抵抗力最弱，在外界迅速死亡，包囊的抵抗力较强，常温下感染力可维持1年以上，但56℃10~15分钟，80℃1分钟可使其杀灭，对酸碱及常用消毒剂抵抗力较强。卵囊不耐热，80℃1分钟使其杀灭。
几乎所有哺乳动物和人及某些鸟类为传染源，猫是重要的宿主。本病呈全球分布，在人群及动物中感染极为普遍，人群感染率因饮食烹调习惯，和猫及其他动物接触程度不同而有不同。先天感染的发生直接于母亲感染有关，我国各地孕妇感染率约为2%-10%。据美国报道育龄妇女感染率约为38%，先天性感染约1-4/1000。
(二)、传播途径和发病机理
先天性弓形虫病通过母体经胎盘传播。一般认为这是母亲孕期原发感染的结果，孕妇感染弓形虫后，形成原虫血症，并可接种于多个器官，包括胎盘。多数孕妇无临床表现，少数有原发感染的症状。无论有无原发临床症状，其原虫血症可导致胎盘炎，然后通过血行播散至胎儿。孕期原发感染的播散率及胎儿疾病的严重程度与母亲感染的孕期有关。孕早期感染，传播率较低，但胎儿多为重型，先天畸形发生率较后期高。孕晚期感染，胎儿传播率较高，但损害较轻，新生儿多为轻型或无明显症状。
表、500例孕期弓形虫感染的孕妇及其子代中死产、有临床表现的弓形虫病和亚临床表现的弓形虫病的发生频率
子 代 的 结 果 | 孕早期获得感染.No (%) | 孕中期获得感染.No（%） | 孕晚期获得感染.No（%） | |
无先天性弓形虫感染 | 109（86） | 173（71） | 52（41） | |
先天性弓形虫感染
| 亚临床 | 3（2） | 49（20） | 68（53） |
轻度 | 1（1） | 13（5） | 8（6） | |
严重 | 7（6） | 6（2） | 0（0） | |
死胎或围产期死亡 | 6（5） | 5（2） | 0（0） | |
总数 | 126（100） | 246（100） | 128（100） | |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:151
表、542例弓形虫感染孕妇在妊娠期用螺旋霉素治疗后的子代发病率和治疗效果.
子 代 的 结 果 | 未治疗的孕妇.No (%) | 经治疗的孕妇.No（%） | |
无先天性弓形虫感染 | 60（39） | 297（77） | |
先天性弓形虫感染
| 亚临床 | 64（41） | 65（17） |
轻度 | 14（9） | 13（3） | |
严重 | 7（5） | 10（2） | |
死胎或围产期死亡 | 9（6） | 3（1） | |
总数 | 154（100） | 388（100） | |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:151
中枢神经系统是先天性和获得性弓形虫感染最常受损的部位。脑组织大片坏死、皮质变薄、脑内大小不等的囊腔、囊腔周围钙盐沉着。脑室阻塞出现脑积水、脑室扩大。脑内大小不等的肉芽病变，以大脑皮质为主，亦可侵犯小脑、脑干和脊髓。眼球受累发生小眼、白内障和青光眼及脉络膜视网膜炎。肺部可见间质性炎症，心肌为增生性病变。肝、脾、肾上腺可有局部坏死。
（三）、诊断
产前诊断胎儿弓形虫感染应在妊娠20-22周后抽取胎儿血液和羊水，以及在取样的同时和此后每间隔2周的定期B超检查。
1、胎儿对于弓形虫特异性IgM抗体的反应：
胎儿特异性弓形虫IgM抗体随孕期感染的发生时间及孕周而变化。在妊娠20-24周阳性率约10%，25-29周约29.5%，30-34周约36%，脐带穿刺保证胎儿血液不受污染，保持纯净对于保证测定结果的准确性是必须的。
2、非特异的指标：
在弓形虫感染的特异性指标难于做出解释时，结合其他的非特异性指标可提供比较大的诊断价值，这些非特异性指标包括谷氨酰转氨酶（GGT）增高、白细胞增多、嗜酸性细胞增多、血小板减少、总IgM增高。
表、弓形虫感染的一些非特异性指标在产前诊断中的特异性、敏感性、阳性预测价值（PPV）和阴性预测价值（NPV）
非特异性指标 | 特异性（%） | 敏感性（%） | PPV（%） | NPV（%） |
血小板减少 | 98.4 | 28 | 52 | 95.8 |
白细胞增多 | 96.8 | 38 | 46 | 96.3 |
嗜酸性细胞增多 | 94.4 | 19 | 17 | 95.1 |
总IgM增多 | 96.7 | 52 | 48.8 | 97.4 |
GGT增高 | 96.8 | 57 | 52.1 | 97.4 |
LDH增高 | 98 | 16.6 | 33 | 95.1 |
GGT和总IgM增高 | 98.7 | 38 | 64 | 96.3 |
GGT和白细胞增高 | 99.8 | 26 | 91 | 95.7 |
总IgM增高和血小板减少 | 100 | 21 | 100 | 95 |
总IgM和白细胞增高 | 99.8 | 21 | 90 | 95.5 |
GGT=gama glutamyltransferase;LDH=lactate dehydrogenase.
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:103
表、弓形虫特异性和非特异性指标的产前诊断
检 测 指 标 | N/总数 | 敏感性（%） | 特异性（%） | 预测值 | |
+ — | |||||
特异性指标 | 特异性IgM | 23/40 | 57.5 | 100 | 100 85.6 |
特异性IgA | 23/30 | 76.6 | 96 | 79 91.2 | |
小鼠接种（FB） | 8/38 | 21 | 100 | 100 80.5 | |
小鼠接种（AF） | 14/37 | 37.8 | 100 | 100 83.2 | |
DNA检测：PCR（AF） | 7/16 | 43.7 | 97 | 87.5 72 | |
非特异性指标 | 嗜酸性细胞增多 | 8/26 | 30.7 | 99.4 | 89 85 |
血小板减少 | 9/29 | 31 | 99.4 | 90 84 | |
γGT (GGT) | 28/37 | 75.7 | 96.5 | 83.3 90 | |
LDH | 17/34 | 50 | 97 | 77.3 85.5 | |
超声扫描 | 9/40 | 22.5 | 100 | ||
*FB=fetal blood; AF=amniotic fluid;PCR=polymerase reaction
from British Journal of Obstetrics and Gynaccology June 1996,Vol.103,pp,552-557
3、胎儿超声扫描
大脑的损害是超声扫描最常见的尤其是当感染发生在孕早期时。脑室扩张通常是双侧的，在几天内可以变成对称性的，从枕部开始。缺乏脑室扩张并不能提示预后良好，因为当大脑水管（Sylvirs aqueduct）区域没有受到影响时，大脑的大面积坏死并不伴有脑积水，这种损害可能在产前诊断做出后的几个星期，因此超声的随访是必须的。
颅内钙化在产前诊断时，常常仅是轻微的钙化坏死灶，此后很难看到。胎儿出生后借助高分辩率探头（7.5MHz）经囟门超声扫描或头颅CT扫描检查可以看得更清晰。胎盘厚度的增加有时可以观察到，并伴有密度增强。当胎儿GGT增高时肝肿大和肝内回声增强很少看到。有人提出由于肝右叶的血容量增加，脐静脉可以偏向左侧。腹水、胸膜和心包的渗出也可以观察到。
4、其他诊断方法
（1）、病原体检查：取急性感染的血液、体液等涂片染色，查见滋养体有诊断意义，或作动物接种或组织细胞培养，如获阳性即可确诊，但方法操作复杂，阳性率不理想。
（2）、抗原检测：弓形虫循环抗原（TCA）是弓形虫速殖子的代谢产物，感染后数日即可在循环中出现。血清或体液中TCA的检出具有早期急性感染的诊断价值。常用双抗体ELISA法、生物素-亲合素ELISA法、葡萄球菌A蛋白斑点结合法等，这些方法敏感、特异、快速。
（3）、弓形虫DNA检测：近年来，弓形虫特异性DNA探针技术及多聚酶链反应（PCR）技术已用于弓形虫感染的诊断。PCR可检出1pg水平的弓形虫DNA或1个弓形虫虫体，具有高度特异性和敏感性。用于急性感染虫血症期，其阳性率明显高于DNA杂交和免疫诊断，提高了弓形虫感染的诊断水平。
（四）、预防和治疗
1、预防：避免与猫、狗等密切接触，不吃未煮熟的肉类和蛋、乳类等食物。饭前便后洗手。孕妇应进行血清学检查，妊娠初期感染本病者应考虑终止妊娠，中、后期感染者应予治疗。
2、治疗：磺胺嘧啶(sulfadiazin)和乙胺嘧啶(pyrimethamin)合用是目前治疗弓形虫病最常用的方法，可抑制弓形虫滋养体的繁殖，在急性期治疗效果好。磺胺嘧啶50-100mg/kg;.d，分4次口服，乙胺嘧啶1mg/kg.d，每12小时1次，2-4日后减半，疗程4-6周，用3-4个疗程，每疗程间隔1个月。乙胺嘧啶可引起叶酸缺乏及骨髓抑制，用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg，每日3次。因其致畸作用，孕妇慎用。螺旋霉素（spiramycin）在胎盘组织中浓度较高，毒性小，不影响胎儿，适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病，成人每日2-4g，儿童100mg/kg.d，分2-4次口服。孕妇亦可用克林霉素(clindamycine)口服，每日600-900mg。两药均可连用3周，间隔1周再重复1疗程。
表、对于弓形虫感染的孕妇和先天性感染的胎儿、婴儿以及幼儿的治疗指导
感染的表现 | 治 疗 药 物 | 剂 量 | 疗 程 |
孕21周前或分娩前胎儿未受感染的急性感染孕妇 | 螺旋霉素 | 1g每8小时空腹 | A=直到妊娠21周时胎儿感染被证实或排除，如被证实则交替（每月）使用乙胺嘧啶、叶酸和磺胺嘧啶 |
妊娠18周后胎儿感染已被证实 | 乙胺嘧啶 | 初始量：100mg/d,BidX2天，然后50mg/d; | 如A； |
磺胺嘧啶 | 初始量：75mg/kg/d(最大量4 g/d),BidX2,然后100mg/kg/d.Bid; | 如A | |
叶酸 | 10-20mg,每天 | 叶酸在使用乙胺嘧啶后1周开始使用 | |
婴儿的先天性弓形虫感染 | 乙胺嘧啶 | 初始量：2mg/kg/dX2天，然后1mg/kg/d,X2-6个月，然后每周一、三、五； | 1年 |
磺胺嘧啶 | 100mg/kg/d,Bid; | 1年 | |
叶酸 | 10mg每周3次 | 乙胺嘧啶使用后1周开始服用 | |
皮质激素（强的松）治疗 当脑脊液蛋白≥1g/dl时，或活动性脉络膜视网膜炎威胁到视力时 | B=1mg/kg/d,Bid
| C=至增高的脑脊液蛋白（≥1g/dl）或活动性脉络膜视网膜炎恢复 | |
幼儿活动性脉络膜视网膜炎 | 乙胺嘧啶 | 初始剂量：2mg/kg/d(最大50mg)X2天，然后维持1mg/kg/d(最大剂量50mg); | D=通常使用至症状和体征消退后1-2周； |
磺胺嘧啶 | 初始剂量：75mg/kg/d,然后维持50mg/kg/d，Q12h； | 如D | |
叶酸 | 10-20mg，每周3次； | 乙胺嘧啶使用1周后开始 | |
强的松 | 如B | 如C |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:225
Spiramycin available only on request from the U.S Food and Drug Administration, telephone number:301-443-5660
五、单纯疱疹病毒感染
（一）、病因及流行病学
单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）是DNA病毒，与CMV、EB病毒及水痘-带状疱疹病毒形态相似，同属疱疹病毒族。目前已知的单纯疱疹病毒主要有两种抗原型，单纯疱疹I型（HSV-I）主要感染口、唇的皮肤和黏膜、中枢神经系统，也偶见于外生殖器；单纯疱疹病毒II型（HSV-II）则与新生儿感染及外生殖器感染有关。
HSV广泛寄生于人体，青春期后人群中90%以上血清中HSV抗体阳性，小儿血清抗体阳性较低，故易发生感染。新生儿HSV感染与其母亲HSV尤以生殖道感染有关。椐报道怀孕妇女HSV感染约为非妊娠妇女感染的3倍，随孕期的进展，感染率逐渐增高。妊娠32周后，孕妇有HSV感染，其新生儿也有HSV感染的约占10%。母亲在分娩时有原发性生殖道HSV感染，经产道分娩的婴儿中有50%可能发生HSV感染；而母亲为复发性感染则有4%以下新生儿发生HSV感染。母亲为无症状的排毒者，对新生儿的感染率尚不清楚。
椐美国人群流行病学调查显示成人中约有25%HSV血清学检查呈阳性，其中仅有1/3有明确的感染病史。
（二）、传播途径
病毒传播可在妊娠期、分娩时及产后播散。早期妊娠，孕妇为原发HSV感染，病毒经血行播散至胎儿，可导致胎儿自然流产，母亲有生殖道HSV感染其流产率3倍于无生殖道HSV感染者。孕妇带毒随孕龄增长病毒繁殖量加大。孕早期病毒血症病毒传播至胎儿靶器官，可引起发育障碍、流产或形成先天畸形，已有HSV引起先天畸形如小头畸形、小眼、脑钙化等的报道。孕中期还可导致死产。孕晚期（临产期），孕妇发生HSV感染，病毒可经胎盘或上行感染经胎膜早破感染胎儿，新生儿出生时可能就有临床症状。产时感染是最常见的传播途径。孕妇无论是原发感染或再发感染，产道内有大量疱疹病毒并持续时间较长（原发感染持续3个月，再发感染持续3周），新生儿经产道时，头皮、眼、皮肤、脐带和上呼吸道直接接触病毒而受感染。生后感染是直接接触带病毒的母亲或/及家庭成员中带毒者。
美国对7046个怀疑HSV-I或HSV-II感染的孕妇进行了前瞻性研究发现，孕早、中期感染各为30%，孕晚期感染为40%。85例孕早、中期感染的孕妇未见不良的妊娠结局。在孕晚期感染的孕妇在分娩发动前抗体转阳的孕妇中无新生儿疱疹感染的病例发生，而分娩发动前不久疱疹感染的9例孕妇中有4例新生儿出现感染。在孕晚期发生生殖道疱疹感染的孕妇主要的危险是阴道分娩时将疱疹病毒传播给胎儿。研究还表明在原发性疱疹感染治愈后阴道和宫颈还会持续排毒一段时间，这些孕妇早产的危险率增加。
再发性生殖道疱疹感染表现为外生殖器局部的浅表溃疡，12%的女性有宫颈排毒，50%以上的病人在病损发作前病毒复制期间有先驱症状，全身症状不常见，溃疡比较轻微。症状和排毒时间较原发感染短暂。妊娠期的再发感染未见有产科并发症的证据，但分娩开始时的再发感染有一定的垂直传播的危险性。
（三）、临床表现
1、唇部：唇疱疹主要是有I型疱疹病毒所引起的感染，唇疱疹很易复发。唇疱疹出现前常有发烧史，在发生部位有微痒或烧早炙感，随即在发红的皮肤上出现聚集的小水疱，疱壁紧张而坚实，内含浆液，破后结痂，数日后脱痂，脱痂部位有色素沉积的新生表皮，色素不久即消失，部留遗痕。
2、口腔、呼吸道及胃肠道：口腔是I型疱疹病毒原发性感染的常见部位，口腔受染多见于儿童，成人则偶见，临床表现不一，可由不显性感染道严重的齿龈口腔炎，齿龈口腔炎表现为口腔、齿龈、舌部的溃疡，体温升高，偶有波及食道和肺部。
3、泌尿生殖器部位：在女性，子宫颈是受感染的主要部位，感染也可见于大内面、小、及皮肤黏膜交界附近。病变发生过程如唇疱疹，因易受摩擦，故常形成溃疡。受感染易引起新生儿感染，并可能与宫颈癌的发生有密切关系。在男性，感染常见于包皮内面、龟头上、冠状沟或临近皮肤。成人的生殖器感染主要是由II型疱疹病毒引起的，但有5-10%的病例也可由身体其他部位的I型疱疹病毒的感染扩散而引起。
4、新生儿感染的症状：新生儿HSV感染有不同的临床类型，可为全身性感染的症状，也可以为局部感染症状如皮肤、眼、口和脑炎等。无症状者病毒很少为阳性。全身感染的一般症状，首发时间多在出生后一周，也可能出生时或生后三天发病。首发症状无特异性。
（四）、诊断
1、病毒分离：
2、血清学HSV抗体检测
3、病理学检查
4、基因诊断
（五）、预防和治疗
1、预防：孕妇患有生殖道HSV感染，采取剖宫产可以预防胎儿娩出时通过产道发生感染。剖宫产术应在羊膜未受损时进行，羊膜受损，可使产道内病毒上行感染胎儿，在4小时后进行剖宫产，新生儿仍有较多机会受感染。
2、治疗
（1）、孕妇原发或再发HSV感染的阿昔络围（acyclovir）的治疗问题
目前还没有资料对妊娠期原发生殖道疱疹感染的孕妇进行治疗的明确原则，表1提供一些指导原则，也没有资料表明妊娠期生殖道感染的孕妇需要终止妊娠的指针。
口服或静脉注射阿昔络韦（aciclovir）可考虑作为治疗原发性生殖道疱疹。在非妊娠妇女阿昔络韦已知可缩短病期、减轻症状以及降低排毒时间。阿昔络韦未注册使用于孕妇，是否用药取决于医生。
表1、妊娠期原发生殖道疱疹感染的处理指导
孕早、中期感染 | 妊娠晚期感染 |
1、孕妇的处理应结合临床情况，可考虑以标准剂量口服或静脉使用阿昔络韦治疗 IV | 1、对所有孕妇应考虑剖宫产，特别是分娩前6周出现症状的孕妇，分娩过程中排毒的危险性是非常高 IV |
2、尚如预产期不能确定，应推测预产期估计阴道分娩的时间 IV | 2、如果阴道分娩不可避免，应对产妇和婴儿使用阿昔络韦治疗 IV |
3、在妊娠最后4周继续使用阿昔络韦可以防止足月分娩时的复发，降低剖宫产的需要 Ib |
表2、孕期再发感染孕妇的处理指导
1、在妊娠期连续的病毒分离预测足月时的排毒情况无必要 III |
2、在分娩时无生殖道疱疹的孕妇无必要实行剖宫产 III |
3、孕晚期有症状的生殖道疱疹复发，但分娩时无病损，可以考虑阴道分娩 III |
4、分娩时获取标本进行病毒分离以证实无症状的产妇是否HSV排毒无十分必要 III |
5、在分娩发作时生殖道再发感染孕妇的处理 （a）、目前英国的处理是采取剖宫产 （b）、有证据表明阴道分娩对胎儿的危险性是小的，而是否需要剖宫产，应将剖宫产对孕妇的危险性比较后决定 III |
*Ib：资料来自至少1个随机的对比研究
From British Journal of Obstetrics and Gynaccology,March 1998,Vol.105,pp.255-260
III：资料来自非实验性描叙性研究如对比研究、相关性研究和病例对照研究
IV：资料来源于专家的评论报道或观点，或权威专家的临床经验
（2）、新生儿感染的治疗
对于原发感染HSV的孕妇分娩时应及时采集新生儿的大小便，并从新生儿的鼻咽、眼部和浅表采集标本做病毒分离，在等待结果的同时开始静脉滴注阿昔洛韦，当分离结果为阴性，婴儿临床状况良好的情况下可停止用药。如未立即用药的情况下，应密切监测新生儿的嗜睡、发热、喂养困难或皮损的症状。
即使在有症状的再发感染的生殖道HSV感染孕妇中，传染给孩子的风险是很低的。但要告知父母注意孩子的早期感染的症状如嗜睡、发热、喂养困难或皮损。母乳喂养可推荐，除非母亲周围有皮损。阿昔洛韦可从乳汁中分泌，但它的使用不是哺乳期的反指征，对婴儿并无害。
这是我的一篇专业讲课资料，针对国内目前盲目依赖抗体检查结果就诊断孕妇病毒感染，并任意夸大对胎儿可能的畸形风险，造成许多孕妇心理精神的恐慌，甚至威胁到无辜的生命，这种不讲科学的所谓优生是对生命的不负责任和摧残，由于精力时间有限，讲稿就不做修改直接发送到好大夫网，希望能帮助大家对这方面的知识有初步的了解，正确对待抗体检查结果，需要提醒的是：医学是一门科学，普通人读医学资料绝不要对号入座，以免误导，医学上的诊断还是需要专业医生根据自己的知识、经验综合分析判断。如内容有不正之处，以正规专业书籍的内容为准。
感染性疾病与优生
一、概论：
胎儿宫内感染是导致先天畸形和围产期死亡的重要原因，目前我国新生儿感染性疾病的发生率和病死率仍占新生儿疾病的首位，其中约2%左右来自宫内的感染，10%是在分娩过程及新生儿期感染，病原体中以病毒及细菌多见，通常我们根据病原体英文单词的缩写将这类病原体简称为TORCH，即T代表弓形虫（Toxoplasma）、O代表其它病原体（Others,如螺旋体、衣原体、解脲支原体、乙肝病毒、艾滋病毒等）、R代表风疹病毒（Rubella）、C代表巨细胞病毒（Cytomegalic virus,CMV）、H代表单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus,HSV），近年来随着病毒检测技术的进展更多的病毒被检出，TORCH感染在产前及新生儿期所引起的危害及后果已日益引起围产优生工作者的重视。
（一）、感染的方式
1、宫内感染 可发生在妊娠各个时期，通过（1）、孕妇病毒血症，病毒经胎盘，越过胎盘屏障通过血流到达胎儿；（2）、子宫内膜炎和/或附件感染，胎盘病毒性炎症，病毒在局部复制繁殖，而后经血流、淋巴循环或污染羊水感染胎儿；（3）、阴道病毒感染的上行感染，尤其在早期后。
2、经产道分娩时 一些妇女产道带有病毒，对机体本身无害，但却长期排病毒，污染了产道分泌物。妊娠期病毒排出率增高，胎儿经产道分娩时或有宫内窘迫时易吞入被病毒污染的分泌物或带病毒的产妇血液而受感染。
3、出生后 通过受感染的母亲或护理人员的手、飞沫、用具、衣物、乳汁或与病人接触或医源性如输血而受到感染，与携带病毒的母亲的密切接触最为重要。
上述三种感染方式以宫内感染为主要，宫内感染是造成死胎、流产、先天畸形、新生儿急性感染或慢性潜伏性感染的重要原因。
（二）、发病的机理
病毒入侵组织后大量复制，干扰细胞代谢或导致细胞破坏死亡，其所引起的反应与不同时期机体的识别能力有关，取决于机体的免疫状态及其免疫反应是否激活有关。
在胚胎期受感染，病毒可杀死胚胎细胞或抑制受染细胞的有丝分裂，发育受阻，染色体变异及器官组织分化发育中断而发生畸形、死胎或流产。孕中期受染则导致胎儿生长发育迟缓或死产。孕晚期及新生儿期受染主要引起受害器官的炎症反应。胎儿感染时常易累及网状内皮系统导致免疫缺陷，受感染愈早免疫系统受累程度愈严重，如孕早期感染可影响T细胞功能而孕晚期则无影响。
胎儿及新生儿的免疫发育受母体的影响，母体影响胎儿感染的因素无疑与社会因素、经济条件、文化水平、风俗习惯、孕妇的营养状态、体质、劳动强度、性生活、年龄、阴道感染等有关。
胎儿体内抗体的质与量、取决于胎盘对某一抗体的渗透能力、抗体产生系统的成熟情况、机体成熟度、胎儿体重、性别以及有关遗传因素等。新生儿T细胞免疫功能低下，IgA浓度甚低，干扰素少，防御功能及炎症反应能力均不成熟，故易发生病毒感染，其中一部分是宫内感染的继续。
病毒侵入机体后是否发病及其轻重程度部分与病毒的毒力、趋向性、数量、侵入方式、侵入时间及部位有关外，最重要的是受染时机体免疫系统的防御功能的作用大小。
（三）、病理
孕早期在器官形成的最初几周血管仍处于初步阶段，白细胞还未形成，此时受染无炎症渗出反应，仅有组织的变性坏死现象，唯一的改变是发生畸形或死胎。
病毒通过胎盘引起胎盘病理改变，越过胎盘进入胎儿血流后首先受损的是胎儿肝脏。吞入污染的羊水、血液或阴道分泌物，肺是最常见的侵入部位，其次是消化道。
各脏器引起的病变按病毒的性质、毒力及趋向性表现各异。主要是在胎盘、肝、肺、肾、胰腺等引起病变，包括有大小不等的灶性坏死，淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、少许粒性白细胞的炎症反应。在病变的细胞中可见到包涵体及细胞巨变。如在肝脏可见细胞融合成多核巨细胞，肝细胞变大，核增多，炎症细胞浸润，小灶性坏死等称巨细胞性肝炎，是病毒性感染在肝脏的共同表现。
（四）、临床表现
不同病毒可引起同样的临床表现，有全身及局部感染的症状。宫内感染者可有流产、死胎、早产及宫内发育迟缓。全身症状与细菌性败血症相似如发热、黄疸及肝脾肿大。按某一病毒的趋向性而突出某一器官或系统的症状，如间质性肺炎，心肌炎或脉络膜视网膜炎。局部症状如小眼球、白内障、青光眼、小头、小下颌等畸形、皮肤疱疹、斑丘疹等。
（五）、诊断
1、临床表现
（1）、病史 凡有以下病史应考虑有病毒感染的可能：A、孕期有病毒感染如孕早期感冒、风疹感染等；B、分娩时胎膜早破、宫内窘迫；C、孕妇或家庭成员为病毒携带者如乙肝表面抗原阳性，孕期产道长期排毒如产道分泌巨细胞病毒、疱疹病毒筛查阳性或产道有疱疹病变者；或有输血史或去过一些病毒感染高发区旅游；D、新生儿出生后一般表现差如反应低下、哭声差、喂养困难等。
（2）、临床症状 如上述
表、由先天性感染引起的新生儿综合征
致病微生物 | 体 征 |
弓形虫 | 脑积水、弥漫性颅内钙化点、脉络膜视网膜炎 |
风疹病毒 | 先天性心脏病、感觉神经性听力丧失、白内障 |
巨细胞病毒 | 小头畸形、脑室周围钙化 |
单纯疱疹病毒 | 水疱样皮损、角结膜炎 |
螺旋体 | 大泡样、斑点状和湿疹样的皮肤损害涉及手掌和脚底，鼻液渗出，指（趾）炎和其他骨膜炎 |
水痘-带状疱疹病毒 | 肢体异常、疤痕性皮损 |
微小病毒B19 | 弥漫性水肿（宫内胎儿水肿） |
人免疫缺陷病毒（HIV） | 严重的鹅口疮、发育障碍、反复细菌感染、 基底神经节钙化 |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:7.
2、实验室诊断
除一般检查如血常规、血小板计数、脑脊液、头颅CT、长骨X线摄片、眼及听力检查等外，按可疑的不同病毒选择实验室诊断方法。
（1）、病毒分离与鉴定：可收集多种标本如血液、鼻咽支气管分泌物、唾液、大小便、脑脊液、疱疹渗出液、组织等进行动物接种、鸡胚、人胚、组织培养接种，而后加以鉴定。根据具体情况加以鉴定：A、感染的潜伏期；B、细胞病变的特点如风疹病毒细胞病变是缓慢变圆和变大，胞浆内有包涵体形成；C、生物学特性如血凝、血细胞吸附、干扰等现象及代谢作用；D、可疑病毒的理化性质。
（2）、血清学诊断
酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性抗体的基本原理
A：竞争性ELISA的原理，用酶标记已知的抗原（Ag*），加入被检标本中可能存在的同样抗原(Ag)，再加相应的包被在载体上的特异性抗体（Ab），Ag*和Ag竞争性地与相应抗体结合成抗原抗体复合物，含酶复合物（即Ag*-Ab复合物）愈多表示Ag含量愈少。含酶复合物的测定是加底物显色，用显色光密度OD表示。
B:非竞争性ELISA常用的方法是夹心法，先将抗体包被在载体上，加被检标本，再加用酶标记的抗体，然后测定含酶抗原抗体复合物。
放射免疫法（RIA）
原理和竞争性ELISA试验相同，但用同位素标记已知的抗原，测含同位素复合物用每分钟脉冲数cpm表示。
（3）、基因诊断
近年来基因诊断技术发展很快，已开始用于临床。如DNA、RNA核苷酸探针杂交、限制性内切酶谱分析，Western及Southern Blotting固相转移，限制性片段长度多态性分析（RFLP），聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction,PCR）的基因体外扩增等技术，尤其是后者，可取血滴、尿、绒毛、羊水、胎盘或一些组织，所需标本量小，操作简单。通过引物与模板的选择保证反应的特异性，还可通过引物设计直接对病原体进行分型，是种高特异性、高敏感性且极其快速的最新诊断技术，可替代病毒分离且对围产期感染做出早期诊断。
（4）、病理学诊断
包括组织学光镜及免疫荧光检查等，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染者尿沉渣或疱疹中液体涂片染色后镜检，可查见包涵体。也可由电镜观察病毒的大小形态及检测病毒。
（5）、妊娠期孕妇和胎儿感染的诊断
表、孕妇感染的处理
微生物或疾病 | 诊断试验 | 检查时间 | 干预措施b | |||
孕早期 | 孕晚期 | 分娩时 | ||||
常 规 护 理 | 结核杆菌 | PPD c | + | + | 治疗 | |
淋球菌 | 培养 | + | + | 治疗 | ||
乙肝病毒 | 血清学检查 | + | 产后注射乙肝疫苗 | |||
衣原体 | 抗原 | + | + | 治疗 | ||
螺旋体 | 血清学检查 | + | + | + | 治疗 | |
风疹病毒 | 血清学检查 | + | 产后疫苗接种 | |||
B族链球菌 | 培养或抗原检查 | + | + | 产时治疗 | ||
HSV | 血清学检查 | + | + | + | 剖宫产、治疗 | |
特殊护理 | HIV | 血清学检查、 | 治疗g | |||
微小病毒 | 超声检查 血清学检查 | 宫内输血 | ||||
弓形虫 | 血清学检查 PCR、培养 | 治疗 | ||||
V-Z病毒 | 细胞学检查 | VZIG治疗 | ||||
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:9.
（六）、治疗
近年来虽然抗病毒化疗的研究进展迅速，但除少数外大多数仍处于实验观察阶段，目前仍以对症治疗为主。
1、一般治疗：包括加强护理，对症处理，免疫球蛋白的应用（1ml/kg），伴细菌感染时短期使用抗生素。
2、抗病毒药物：
（1）、干扰素：此药虽在临床应用已20多年，近来研究发现大量使用仍可引起肝、肾及肺疾病，对其生物效应尚需作更多的研究。
（2）、抗病毒药物：对巨细胞病毒感染可选用更昔洛韦；疱疹病毒感染可选用阿昔洛韦（acylovir），剂量20-30mg/kg，静滴或口服。
（七）、预防
1、对孕妇的防治：怀孕期间如发生疱疹病毒感染可服阿昔洛韦，预防爱滋病毒母婴传播可用齐多呋啶（zidovudine），剂量5mg/kg/day，静滴，口服加倍。如有生殖道疱疹病毒感染的孕妇，可通过剖宫产分娩。
2、被动免疫：对有可能或已受感染者用丙种球蛋白或特异性高效价免疫球蛋白做短期保护性免疫。
3、主动免疫：目前有肯定疗效且开展的疫苗预防主要有（1）、风疹疫苗，国外有些国家和地区已普遍给男女婴儿接种，或对未婚青年女性或未患过风疹者进行预防接种，注射后应避免在3个月内怀孕；（2）、乙肝疫苗，对新生儿或乙肝高危人群进行乙肝疫苗接种。
二、巨细胞病毒感染（Cytomegalovirus，CMV）
(一)、形态学和理化特征
巨细胞病毒是普遍存在的病原体，属疱疹病毒类，病毒颗粒与其他疱疹病毒相似，电镜下不易区别，颗粒直径为150-200nm，衣壳外形呈20面立方体对称，有162个子粒。CMV是DNA病毒，含双股DNA，分子量为100X106~150X106，5-氟尿嘧啶能抑制其复制，CMV囊膜含类脂，对氯仿等脂溶剂敏感，以20%的处理2小时，PH<5，或37℃1小时，或56℃半小时，及暴露于紫外线下5分钟可灭活，-190℃（液氮中）可保存其感染性，-70℃可保存数月，-28℃仅短期失去感染性，置4℃中可保存数日。
CMV具有高度种族特异性，体外培养可在人胚肺、肾、、皮肤及肌肉的成纤维细胞中生长，产生典型病变，包括感染细胞肿大，形成巨细胞，核内、胞浆内有包涵体。根据CMV抗原差异有不同的毒株，但各株间DNA至少有80%-90%的同源性，用DNA重组或以限制性内切酶技术研究能证实不同DNA之间的差异，但不能作CMV分型的依据，故至今仍暂定为一个血清型，AD169有广泛的抗原性，易活化，临床常采用AD169株作为常规的血清诊断代表株。
（二）、流行病学
CMV感染呈全球性分布，经研究发现绝大多数人群一生中不同时期均可获得感染，感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。亚、非国家人群的感染率要高于北美和欧洲国家，发展中国家高于发达国家。居住条件拥挤、经济、卫生条件差的人群感染率高，女性较同龄男性感染率高。
（三）、感染途径及发病机理
感染途径有
1、垂直传播：母亲直接感染胎儿、新生儿、婴儿。经过胎盘或宫颈感染胎儿为宫内感染（先天感染；出生时经产道吸入生殖道被活化的病毒污染的分泌物（产时感染）；生后母乳排毒，哺以带毒的母乳（生后获得性感染）。宫内感染时如孕妇系原发感染，产生病毒血症，病毒经母体多核细胞和淋巴细胞吞噬运送至胎盘感染胎儿。如孕妇为宫颈病毒潜伏活化，病毒可经羊膜逆行传播，感染胎儿。胎儿在孕早期感染后可引起宿主免疫耐受，使病毒在细胞内缓慢增值而致器官损伤，以致流产、死胎和低出生体重、发育迟缓、智力低下、视和听觉损伤及先天畸形等。反之无论孕妇为原发感染或潜伏活化再感染，出生后也可无临床症状，而在尿、唾液以及其他体液排毒成为带毒者，成为CMV的传染源。
2、医源性感染：如输血后CMV感染与输血量、供体与受体血清免疫状况等有关。
表、母亲排毒的状况与婴儿获得性CMV感染的关系
母亲排毒的部位 | 婴儿感染数/被暴露数（%） | |
乳汁喂养 | 母乳喂养
人工喂养 | 19/30（63）
0/9（0） |
宫宫颈排毒 | 孕晚期或产后 孕晚期 孕早、中期 | 8/14（57） 18/68（26） 1/8（12） |
尿液 | 0/11（0） | |
唾液 | 0/15（0） | |
非排毒母亲 | 人工喂养
母乳喂养 | 0/125（0）
0/11（0） |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:324.
表、母亲CMV感染的类型与婴儿先天性CMV感染的后遗症间的关系
后 遗 症 | 母 亲 感 染 的 类 型 | ||
%原发感染（No） | %再发感染（No） | P值 | |
感觉神经性听力丧失 | 15（18/120） | 5.4(3/56) | 0.05 |
双侧听力丧失 | 8.3(10/120) | 0(0/56) | 0.02 |
说话听力>60dB | 7.5(9/120) | 0(0/56) | 0.03 |
IQ<70 | 13.2(9/120) | 0(0/32) | 0.03 |
脉络膜视网膜炎 | 6.3(7/112) | 1.9(1/54) | 0.20 |
其他神经系统后遗症 小头畸形 抽搐 轻瘫或全瘫 | 6.4(8/125) 4.8(6/125) 4.8(6/125) 0.8(1/125) | 1.6(1/64) 1.6(1/64) 0(0/64) 0(0/64) | 0.13 0.25 0.08 0.66 |
死亡 | 2.4(3/125) | 0(0/64) | 0.29 |
任何后遗症 | 24.8(31/125) | 7.8(5/64) | 0.003 |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant .Fourth Edition(1995):p:338.
（四）、临床表现和诊断
1、先天性CMV感染（Congenital Infection Disease，CID）
表、106例有症状的先天性CMV感染婴儿新生儿期临床和实验室表现
异 常 | 阳性/总检查数（%） |
早产（<38周） | 36/106(34) |
小于胎龄儿（SGA） | 53/106(50) |
瘀斑 | 80/106(76) |
黄疸 | 69/103(67) |
肝脾肿大 | 63/105(60) |
紫癜 | 14/105(13) |
神经系统表现： 下列1或多种症状 小头畸形 嗜睡/肌张力低下 吸吮困难 抽搐 |
72/106(68) 54/102(53) 28/104(27) 20/103（19） 7/105（7） |
谷丙转氨酶增高（>80/L） | 46/58（83） |
血小板减 <100 X103/mm3 <50 X103/mm3 |
62/81（77） 43/81（53） |
结合胆红素增高 血清直接胆红素>4mg/dl 溶血 脑脊液蛋白增高（>120mg/dl） |
47/68（69） 37/72（51） 24/52（46） |
From Infectious diseases of the fetus and newborn infant Fourth Edition(1995):p:332.
2、产前诊断
（1）、胎儿具有CMV先天感染的异常表现A：胎儿宫内发育迟缓（IUGR），特别是伴有羊水过少、胎盘增厚、脑积水、常伴有脑室壁的回声增强；B、腹腔内的超声图象提示肠梗阻（在Down’s综合征和囊性纤维增生病例也可见到）；C、腹水、胸膜渗出、非免疫性胎儿水肿；
（2）、提示母亲CMV感染的症状，发热性单核细胞增多综合征包括：相对或绝对淋巴细胞增多、溶血性贫血、黄疸性肝炎、血小板减少、结膜炎、间质性肺炎、心肌炎、急性感染性多发神经炎（Guillain-Barre综合征）、以及急性脑炎；
（3）、常规检查发现血清学变化或无症状的反应，无其他妊娠异常。
（4）诊断方法：在妊娠22周可脐带穿刺抽取胎儿脐血，同时抽取羊水。
羊水可以做细胞培养分离病毒，并可利用抗CMV早期抗原的单克隆抗体从培养细胞中快速分离病毒，在培养的24到48小时内病毒第一次复制周期就可检测到CMV，但细胞病变需要7到21天。
胎儿血可通过特异性和非特异性CMV感染的方法检测。特异性方法包括存在抗CMV的特异性IgM，胎儿病毒血症短暂，因此通过胎儿血细胞培养通常不能检测到病毒。当胎儿CMV感染通过羊水病毒分离做出诊断时，胎儿血清中特异性抗体IgM并不一定能检测出。非特异性指标包括胎血清干扰素水平和总IgM水平增加，其他多脏器的胎儿感染指标包括贫血、血小板减少、GGT、LDH以及碱性磷酸酶增高等。
如果B扫描发现胎儿异常，胎血也应做染色体核型分析以及评估胎儿酸硷平衡和慢性缺氧的程度。
如果妊娠早期或血清血检测阳性，可以进行羊膜穿刺羊水病毒分离，如阳性则需进一步进行脐血穿刺，当存在多脏器病变时预后不良。
3、鉴别诊断
先天性CMV感染与其他先天性感染（CID）极相似，包括风疹、单纯疱疹、弓形体病以及先天性感染等，这些先天性感染常不易通过临床表现鉴别。可根据病原学、临床及血清学等鉴别。弓形体病如特异抗体持续6个月以内或在早期婴儿出现弓形体IgM抗体，可诊断为先天性弓形体感染；先天性风疹病毒感染新生儿期难与CMV感染鉴别，两者均出现紫癜、黄疸、小头畸形、听力受损等，如出现中心性白内障或先天性心脏病则更支持先天性风疹病毒感染，确诊需有风疹病毒分离阳性或有风疹病毒特异性IgM或风疹病毒IgG抗体持续增加；新生儿疱疹病毒感染常在生后7-14天发病，出生时具有单纯疱疹病毒临床表现者罕见，如有水疱出现并伴有爆发性脑膜脑炎或肺炎则可与先天性CMV感染相鉴别。婴儿有先天性亦可出现肝脾肿大、湿疣、对称性的骨骺端损害，用黑地映光法检出螺旋体或血清学试验阳性即可确诊。
专家简介
郁凯明，男，主任医师，教授，毕业于上海第二医科大学，医学硕士，主任医师，长期从事围产医学、胎儿医学和遗传学领域的研究和临床工作，对胚胎和胎儿的发生发育以及胎儿的先天缺陷等先天性遗传性疾病病的产前诊断积累了相当的经验和体会，曾在英国伦敦大学皇家医院胎儿研究中心做访问学者，多次获得上海市科技进步奖。
专业特长：围产期的优生健康保健指导、胎儿医学胚胎的发生发育和胎儿先天缺陷遗传性疾病的产前诊断、遗传与优生的咨询、孕期感染与胎儿先天畸形的关系等。
擅长：围产期的优生健康保健指导、胎儿医学胚胎的发生发育和胎儿先天缺陷遗传性疾病的产前诊断、遗传与优生的咨询、孕期感染与胎儿先天畸形的关系等
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