【基础学习】X线诊断循环系统问答(上)

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一、“大小半经”在胸部X线诊断中有何价值？

以某些胸部影像（胸部器官或病变阴影）的弧形边缘为边，画一假想的圆形，此圆半径的大小在胸部疾病的鉴别诊断中有一定的作用。在利用此征象分析病变时，有时还可参考“圆心”的位置。

左半心在心脏左、后，右半心在心脏右、前。具体地说，左房在心脏的后方，左室在左方，右房在右方，右室在前方。从心脏解剖位置看，食管与左半心关系密切，特别是左房。单纯左房增大、或左房与左室同时增大时，均可压迫食管并使之受压移位（右前斜位观察）。若以受压移位之食管为弧作一圆，则单纯左房增大时所作圆之半径较左房与左室同时增大时所作圆之半径为小，也就是说，前者为“小半径”，后者为“大半径”。有人认为可以借“大小半径”来鉴别二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全，大半径还可见于心肌病变和动脉硬化心脏病等。

左心室增大时，在后前位片上左心缘左室弓向左、下延伸；而右室增大时，由于心脏延纵轴向左移位，左室弓圆隆、心尖上翘。若以左室弓为边作圆，则左室增大时所作圆之半径较右室增大时所作圆之半径为大，也就是说，前者为“大半径”，后者为“小半径”。

在正常的左前斜位片上，心影大致呈圆形，左右心被均匀平分。当左心室增大时，以左室弓为边所作圆的半径小于以右室弓为边所作圆之半径，反之，当右心室增大时，以右室弓为边所作圆之半径小于以左室弓为边所作圆之半径。



二、如何判断心脏是否增大？

在X线上确定心脏是否增大的方法有三种，即测量心脏横径、心胸比率和心脏面积。在透视下一般只能根据心胸比率大致的判断心脏大小，在心脏X线片上则能较准确的测出心脏横径、心胸比率和心脏面积。用于心脏测量的X线片必须是远距离（2m）摄影片。测量心脏横径、心胸比率和心脏面积的方法及正常值见表8。

应该说明，心脏增大的部位和增大的方向不同时，对心横径、心胸比率及心脏面积的影响程度也不一样。例如，左心室增大时，心横径、心胸比率和心脏面积的变化比较明显，而右心室增大对心横径、心胸比率和心脏面积的影响就相对较小，主要影响右心横径。此外，心胸比率受体型和横膈位置的影响较大，而心脏面积测量的准确性常受体重和心脏形态的影响。可见，判断几种测量方法的结果是否准确，应考虑到上述因素的影响。

　测量心脏横径、心胸比率和心脏面积的方法及正常值

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　　　测量项目　　　　影响因素　　　　　　　方法　　　　　　　　　　　　　正常值（cm）

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心脏　　右横径　　　右房或/和右室　　　右心缘下段至中线的最大距离　　　男4.3±0.82

横径　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 女4.10±0.65

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （平均4.21±0.76）



　　　　左横径　　　左室　　　　　　　左心缘下段至中心的最大距离　　　男7.80±0.79

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　女7.26±0.67

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平均7.54±0.79）



　　　　心横径　　　左，右室及右　　　预测横径（cm）＝234.3×　　　　　男12.44±0.83

　　　　（左、　　　房，以左室为　　　体重（kg）÷身长（cm）＋　　　　女11.35±0.88

　　　　右横径　　　主　　　　　　　　常数36.01　　　　　　　　　　　　（平均11.75±0.93）

　　　　之和）　　　　　　　　　　　　实测－预测＝增大



心胸比率　　　　　　左，右室及右　　　心胸比率＝心脏横径÷　　　　　　男0.43±0.04

　　　　　　　　　　房，以左室为主　　胸廓横径（胸廓横径为通过　　　　女0.45±0.03

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右膈顶所侧得之值　　　　　　　　（平均0.44±0.03）



心脏面积　　　　　　左右心室及　　　　预测面积＝0.6207×身高（cm）　　增大百分数≤

　　　　　　　　　　左右心房　　　　　＋0.6654×体重（kg）－常数　　　10%为正常

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　42.7946

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实测面积＝0.7×纵径（cm）×

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宽径（cm）＋常数2.1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　增大百分数＝（实测面积－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　预测面积）÷预测面积×100%

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三、如何判断心脏转位？

心脏转位的X线征象一般可作为判断左心室或右心室增大的一个指征。什么是心脏转位呢？心脏是为大血管所固定的，如果心脏以主动脉弓，左心房前壁，心室间隔后部为轴发生转动时称之心脏转位。从横膈面观察心脏转位的方向，右心室增大时先向前增大，若心前空间消失时则心脏沿轴向左后方转位，此时称为顺时针转位；左心室增大时心脏向右前方转位，此时称为逆时针转位。因左心室的侧方及后方的空间较大，左心室增大不显著时不引起心脏转位。

顺时针转位在后前位胸片上表现位右心缘向左移，有心缘第二弓变小，左心缘的肺动脉弓与右心室流出道的连线呈凸出的弧形。逆时针转位时升主动脉向右移位，右心缘第一弓增大，肺动脉弓在左心室之间凹陷。

在第一斜位上，顺时针转位时构成心影前缘的是右心室，而逆时针转位时左心室构成心影前缘的大部分。

在第二斜位上，顺时针转位时右心房构成心影的前缘，升主动脉后移，二者间可见凹陷，主动脉弧段小。逆时针转位时升主动脉前移，升主动脉与心脏之间的凹陷消失，主动脉弧段大。



四、心脏疾病患者发生心影增大以后短期内还可以再缩小吗？

心影增大是各种心脏病发展到一定阶段的表现。心肌增厚，心腔扩大，心包积液均可使心影增大。许多疾病引起的心影增大都能再缩小，但需要的时间长短不同。心影增大以后短期内（2~4周）可以再缩小的疾病有以下几种：

（1）心包积液：

心影短期内由大变小最常见于心包积液。心包积液患者的心影由大变小表示液体吸收减少或变为缩窄性心包炎，二者应借心脏形状，搏动等情况来鉴别。单纯心包内液体减少时，搏动随着心影由大变小而逐渐恢复，而缩窄性心包炎虽然心影变小，但心脏搏动情况不随心影由大变小而改善；单纯心包积液心包内液体减少时，心外形趋于恢复正常，而发生缩窄性心包炎后，心影虽也变小，但多呈三角形或其他特殊形状。

（2）心力衰竭：

某些心脏病（肺心病等）引起的心力衰竭得到控制时，扩大的心影可明显变小，并常常伴有肺静脉郁血及肺水肿的改善。

（3）手术后：

还有其他一些原因引起的心影增大经治疗后也能迅速缩小。例如，股动、静脉瘘引起的心影增大，在手术后一个月内即可明显缩小。

我们认为，对心影在短期内由大变小应具体分析，结合临床找出缩小的原因。同时还应该注意不要把因体位、呼吸时相不同所造成的心影大小变化与因疾病本身引起的心影大小变化混淆起来，以免误诊。



五、如何从心影外形诊断左心室增大？

左心室增大这一X线征象见于许多疾病，如高血压性心脏病，动脉硬化性心脏病，主动脉瓣疾病及二尖瓣关闭不全等，有的心肌病变也可表现为以左心室增大为主，肺心病在右心室增大的同时有时也有左心室增大，在先天性心脏病中可引起左心室增大的常见疾病有动脉导管未闭等。因此认识左心室增大的X线征象很重要。

左心室在心脏左侧，所以后前位和左前斜位最适于观察左室。左心室和右心室一样，可分为流入道和流出道。从二尖瓣到心尖（经过不光滑的小梁面）是左心室流入道，从心尖到主动脉瓣为流出道（经过较光滑的心壁）。左心室流出道增大表现为心左缘向左向下延伸，而流入道增大则心影后缘向后突出（在左前斜位上观察）。在教科书上，左心室增大的征象有如下几点：1、心尖向下延长，左心室上界向上移位；2、左心室弓向左增大，以上两点需在后前位上观察；3、左心室向后增大，与横膈成直角或钝角（左前斜位观察），有时可与脊柱重叠。

体型、胸廓形状（桶状胸、扁平胸）、脊柱后凸等因素的个体差异，有时给判断左心室是否增大造成一定困难，此时要具体情况具体分析。有人问，在左前斜位上左心室弓与脊柱重叠是诊断左心室增大的标准吗？实践证明，在多数情况下，这一点可以作为诊断左心室增大的标准，但在少数情况下则不然。例如：桶状胸病人左心室增大时，心影可不与脊柱重叠，而扁平胸的病人左心室不大时心影也可与脊柱重叠。那么什么是判断左心室增大的标准呢？我们感到以下两点值得注意：1、在后前位像上心胸比率一般不超过1：2，心缘各部分投影有一定比例。在正常情况下，主动脉弓占一个肋间，肺动脉和左心房占两个肋间，左心室占2~3个肋间。左心室增大时，心胸比率一般要超过1：2，左室弓在左心缘所占的比例增加；2、在左前斜位上要注意心影外形，一般说来在左前斜位上心影大致呈圆形，如果前后两部分很不对称，后下部突出很显著，则位左心室增大。另外，在心脏病的X线诊断中密切结合临床是十分重要的。



六、小儿心脏影在X线上有何特点？

小儿的心影与成人不同，在平片诊断上不考虑到这一点是不对的。其主要特点为：

（1）由于小儿主动脉和肺动脉几乎同高，又由于胸腺影重叠，使心影基底部比成人宽。若基底部狭窄，倒可能是异常现象。如大血管转位，肺动脉闭锁，三尖瓣狭窄及重症胸腺缩小等，均可表现为基底狭窄的球形心，此时肺野血管影不增强。

（2）新生儿，婴儿的心影横径大。心胸比率在新生儿可为60%，婴儿可为55%。判断心影横径增大时要注意与成人的不同之点。

（3）心尖位置高。一般认为心尖位置高是右室增大的征象，但未满六个月的婴儿心尖位置高是正常现象。

（4）到了学龄期，心影的右缘才可分辨出二弓左心缘才可分辨出三弓（或四弓）。

（5）气管偏左应疑为右位主动弓。但因小儿照相时颈部易动，不能轻易诊断气管偏位。有人报告法乐氏四联症的病人右位主动脉弓占20~30%。

（6）肺血量的多与少。在小儿，肺血管影纤细，肺血少不如肺血多容易确定。

既然小儿心影有这些特点，什么是诊断新生儿、婴儿、学龄前儿童心脏病的根据呢？我们认为仍然是心影的位置、大小、形状、搏动和肺血量，只是在判断时应充分注意小儿的心影与成人的不同之点。在心影的各种变化中除心影位置外，心影形状变化和肺血多是比较好掌握的两个征象。判断心影是否增大要取慎重态度，特别是新生儿和婴儿。



七、什么是肺门舞蹈？

“肺门舞蹈”是一个X线征象，指在透视下可见两肺门的粗大肺动脉扩张并有比较明显的搏动。肺门舞蹈主要见于自左向右分流的先天性心脏病，其产生的原因是：在心室收缩期，有较多的血量冲入肺动脉，使肺动脉在收缩期和舒张期压力差增大。可见肺门舞蹈这一X线征象的先天性心脏病有：

（1）心房水平从左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损。

（2）心室水平从左向右分流的先天性心脏病，如室间隔缺损。心内膜垫缺损则于心室和心房水平均有分流。

（3）在主动脉与肺动脉之间从左向右分流的先天性心脏病，如主、肺动脉间隔缺损及动脉导管未闭。

肺门舞蹈这一X线征象常见于动脉导管未闭和房间隔缺损。这一征象也见于某些后天性心脏病如肺心病、二尖瓣心脏病。



八、在X线上怎样分析肺循环异常？

肺循环异常是一些心脏病的重要X线征象之一。分析肺循环异常时，首先要认识正常的肺血管影像，同时要认识各种肺循环异常的X线表现及其临床意义。具体地说，应会分析肺动脉血增多，肺动脉血减少，肺淤血，肺水肿及肺动脉高压的X线表现，再结合其他X线征象和临床症状去理解产生肺循环异常的原因。在胸片上观察肺循环异常的X线征象时应注意以下几点。

（1）鉴别是肺动脉异常还是肺静脉异常；

（2）当肺门血管影增大时，应区别是肺动脉扩大还是肺静脉扩大；

（3）肺野的透明度有无异常；

（4）有无隔线及胸腔积液。

肺循环异常的初期在X线上无明显的表现。当在X线上表现出肺循环的异常时说明肺循环异常已到一定程度。例如，由左向右的分流可引起肺动脉血增多，有人认为当在胸片上能认出肺动脉血增多，有人认为当在胸片上能认出肺动脉影增粗时，肺循环血量与体循环血量之比已大于2：1（正常时肺循环量与体循环量相等），当肺循环血量与体循环之比达4：1时，肺动脉的管径为正常的1.5~2倍；当肺循环血量与体循环之比达8:1时，肺动脉的管径为正常的2~3倍。肺静脉血量增多，肺静脉压为1.6~2.4kPa（12~18mmHg）时，可见肺上野血管扩张及肺下野血管变细；肺静脉压达2.4~3.3kPa（18~25mmHg）时，即已超过了血浆的胶体渗透压，因发生间质性肺水肿，可出现隔线和袖口征；当肺静脉压达3.3~9.3kPa（25~70mmHg）时可发生肺泡性肺水肿。肺动脉收缩压在4.0~5.3kPa（30~40mmHg）时，肺动脉高压的X线征象不明显；当肺动脉收缩压达5.3~9.3kPa（40~70mmHg）时，肺动脉高压征象即已明确；当肺动脉收缩压达9.3kPa（70mmHg）以上时，肺动脉高压的X线征象已非常明显。

各种肺循环异常的X线表现见表9：
各种肺循环异常的X线表现

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　　　肺动脉血增多　　　　　肺动脉血减少　　　　　肺淤血　　　间质性肺水肿　肺动脉高压

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原因　1.心排血量增加：如　　1.右心排血受阻： 如　　毛细血管后　　同左　　　　1.肺动脉血流量

　　　甲状腺机能亢进，　　　肺动脉瓣狭窄，法乐　　——肺静脉　　　　　　　　增加及右心排

　　　贫血，肺心病高排血　　氏三联症或四联症，　　（包括左心房　　　　　　　血量增加

　　　量状态等　　　　　　　三尖瓣闭锁等　　　　　和左心室）阻　　　　　　　2.肺动脉血栓各

　　　2.左向右分流：如房　　2.肺动脉阻力增高：　　　力增加：如　　　　　　　　种动脉炎

　　　或室间隔缺损，动脉　　如原发或继发肺动脉　　二尖瓣狭窄，　　　　　　　3.肺胸疾病：如

　　　导管未闭等　　　　　　高压　　　　　　　　　冠心病等　　　　　　　　　肺气肿，慢性

　　　　　　　　　　　　　　3.肺动脉血栓或栓塞等　　　　　　　　　　　　　　支气管炎

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X 线　1.肺动脉血管阴影　　　1.肺动脉血管阴影变细　　1.上肺静脉扩　1.同肺　　　1.肺动脉外围分

表线　增粗　　　　　　　　　2.构成肺门的肺动脉阴　　张，下肺静脉　淤血　　　支纤细

　　　2.构成肺门的肺动脉　　　影正常或缩小　　　　　缩窄或正常　　2.克氏A，　2.肺门肺动脉扩

　　　影扩大，有时可见搏　　3.肺野透明度增加　　　　2.构成肺门的　　B，C　　　张，肺动脉段

　　　动，肺动脉段突出　　　　　　　　　　　　　　　上肺静脉扩张　线出现　　　突出

　　　3.肺野透明度正常　　　　　　　　　　　　　　　肺门增大　　　3.胸腔少

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.肺野透明度　量积液

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　降低

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注：1. 发生肺泡性肺水肿时，两肺野可出现蝶翼状或斑片状阴影；2. 肺静脉高压时，在肺野内的表现是肺淤血和间质性肺水肿的各征象的总和。



九、X线检查发现心脏、大血管钙化有何价值？

主动脉，冠状动脉，心脏瓣膜，心内膜及内膜下，心包等部位均可发生钙化。采用胸部平片，体层，记波摄影等可以发现钙化。近年来开展了高电压照片，增强透视，X线电影，CT检查等方法，发现心血管钙化的机会就更多了。X线检查发现心血管钙化对于诊断和治疗有价值。

主动脉钙化：可见于动脉硬化，性动脉炎。前者的钙化多发生在主动脉弓部，呈月牙状，而后者的钙化可发生在升主动脉及主动脉弓，多呈连续的线状。

冠状动脉钙化：多在尸检中发现，X线检查发现的机会较少。

心脏瓣膜钙化：二尖瓣区的钙化可发生在瓣叶，纤维环即肌，钙化可呈星状，块状及不规则状，多见于风湿性瓣膜病。发现这些钙化对于手术方式的选择和估计预后有帮助。

心内膜及内膜下钙化：可发生于左心房壁，比较少见，可见于风湿性瓣膜病。

心包钙化：多见于缩窄性心包炎，在正位高电压摄片及侧位片上显示较清楚，表现为沿心影边缘的弧线状阴影。



十、观察心脏记波摄影片时，应怎样分析波形、波幅和波数？

记波摄影是观察心脏和大血管搏动的特殊检查方法，可分为连续式记波摄影和阶梯式记波摄影两种。目前运用较为广泛的是连续式。在观察连续式心脏记波摄影片时，应怎样分析波形、波幅和波数呢？

波形与舒张期的长短有密切的关系。以连续式记波摄影片上的心室波为例，上缘较倾斜代表心室舒张期，下缘较平直，代表心室收缩期。正常人的心率以每分钟75次计，每一心动周期约0.8秒，心室收缩期与舒张期之比为3：5。若舒张期缩短，心室波的上缘也就变短，使波形发生改变。于缩窄性心包炎及心肌病变可见到这种变化。

波幅与心脏搏出量及脉压差的大小有关。心脏搏出量减少时，波幅变小。心包积液，缩窄性心包炎，心肌病是可有此种表现。主动脉瓣关闭不全时，由于脉压差较大，波幅也变大。

波数的多少反映了心率的快慢，心率则与患者的精神状态，有无传导障碍以及许多其它因素有关。波数的多与少可与波幅和波形的异常并存。

分析记波摄影片时首先应认识在后前位上心影各弧段波形和波幅的特点。心室波上斜下直，主动脉波则与此相反，心房波为心房运动与心室传导的双峰综合波。左心室波幅为6~8mm，主动脉波幅为4~5mm，肺动脉波幅为2~3mm，心房波幅为1~2mm。

在判断心室有无波形时应注意不要将呼吸误认为心血管搏动。在前者，主动脉与心室的波形相同，借此可与心血管搏动区别。在判断波幅是否变小时应注意不要将近膈面的左心室段小波误认为异常，因为在正常时从心尖部到心底部波幅可以逐渐增大。与异常的区别是非区域性。升主动脉段及右心房段的波幅正常时均小于左侧，切勿认为是异常。如后前位的记波摄影所见与其他检查结果不符时可作左前斜位记波摄影或透视进一步观察。



十一、哪些先天性异常能引起上纵隔血管影增宽？

能引起上纵隔血管影增宽的先天性异常有肺静脉畸形引流、左上腔静脉残留、双主动脉弓、右位主动脉弓等。

（1）肺静脉畸形引流：一部或全部肺静脉不与左心房相通而直接与右心房、腔静脉或其主要分支相通的畸形，称为肺静脉畸形引流。按其引流部位的不同，可分为心上型，心脏型，心下型，和混合型。心上型指肺静脉血引流至左上腔静脉，左无名静脉，右上腔静脉及奇静脉等。心脏型指肺静脉血引流至右心房或冠状静脉窦。心脏下型指肺静脉血引流至下腔静脉，门静脉，肝静脉等。引流至多个部位者称为混合型。异常引流径路多为左上腔静脉，冠状静脉窦，右心房及门脉系统。完全性的肺静脉畸形引流不仅有由左至右的分流，而且还有由右至左的分流（通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔）。

在完全性肺静脉畸形引流中，如果肺静脉血引流至左上腔静脉，则能形成双上纵隔阴影增宽。此时肺静脉血集中在共通的肺静脉，经左上腔静脉→无名静脉→右上腔静脉流至右心房，因此使这些静脉扩张，上纵隔阴影增宽。扩张的血管影与心影相连，状如“8”字哑铃形。在部分性肺静脉畸形引流中，如左肺静脉引流至左上腔静脉，也能形成与上述影像类似的X线表现，但此时肺静脉扩大不显著。

（2）左上腔静脉残留：残留的左上腔静脉通过冠状静脉窦开口于右房。左、右上腔静脉之间有上腔静脉间静脉，在X线上，与左上纵隔阴影的外侧可见带状影，在食管造影时于侧位或第一斜位上可见扩张静脉窦的压迹。

（3）双主动脉弓及右位主动脉弓：升主动脉在气管前上行，与气管和食管的两侧形成两个动脉弓时称双主动脉弓。两个主动脉弓各自分出颈总动脉和锁骨下动脉，然后会成降主动脉下行，走行在食管后方。当双主动脉弓的某一侧占优势时可压迫气管，有时在两侧均压迫气管。食管造影时，于后前位上可见食管有双向压迹，在侧位可见食管后缘有压迹。

右位主动脉弓与左侧主动脉弓的分支相同，只是转位而已。可有异常左锁骨下动脉及左动脉导管。右位主动脉弓有时与双主动脉弓较难鉴别。



十二、在先天性心血管疾病的诊断中有哪些比较常见的特殊的X线征象？

一些特殊的X线征象对某些先天性心血管疾病的诊断很有帮助，比较常见的有以下几种征象：

（1）漏斗征：在后前位胸片上表现为主动脉弓下方的降主动脉起始部扩张，其以下降主动脉与肺动脉段相交处又骤然内收，状似漏斗。这种表现见于动脉导管未闭。

（2）肺门舞蹈征：表现为肺门部较大肺动脉扩张、搏动明显增强。肺门舞蹈征可见于房或室间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损等。

（3）“8”字征：此征见于完全性肺静脉畸形引流。因两侧上腔静脉或/和无名静脉扩张，两上纵隔阴影增宽并向外膨隆。增宽的纵隔阴影与其下方的心影相连，状如“8”字，故称“8”字征。

（4）升主动脉明显增宽：此征与搏动增强并存，可见于永存动脉干。

（5）肋骨切迹：为迂曲扩张的肋间动脉对肋骨下缘的压迫侵蚀所致。在X线片上可见肋骨下缘呈凹陷的切迹。这一征象见于先天性主动脉缩窄。

（6）“3”字征：见于先天性主动脉缩窄。此征的上弧为扩张外凸的左锁骨下动脉或缩窄部近端的主动脉弓，下弧为缩窄后主动脉扩张，两者间的切迹即为缩窄部位。

（7）纵隔血管影狭窄：可见与大动脉转位。在后前位片上表现为纵隔血管影狭窄，但在左前斜位上可见纵隔血管影增宽。

（8）镰刀征：此征可见于部分性肺静脉畸形引流。表现为自肺门下部通向膈下的带状血管阴影，此影沿右心缘走行，多与右心缘平行，状似镰刀，故称镰刀征。

（9）食管双压迹：此征可见于双主动脉弓，在后前位片上于上纵隔两侧可见突出的主动脉结，食管造影时于后前位可见食管有双向压迹。



十三、X线检查可以作“二尖瓣型心脏病”或“主动脉瓣型心脏病”的诊断吗？

在X线上，心脏增大和心脏的旋转可引起心影形状的改变。心脏影普遍增大也称为普大型心脏，心包积液所引起的心影增大也称为普大型心脏。普大型心脏的X线表现是心影均匀的向两侧增大。“二尖瓣型”心脏在正位像上表现为主动脉结缩小或正常，肺动脉段膨隆，左心缘下部略圆隆，心尖上翘，整个心脏状似梨型。“主动脉瓣型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴型。

由上可见，所谓普大型、二尖瓣型及主动脉瓣型等不过是为了便于描述心脏阴影外形变化所应用的名词，它不代表任何具体的心脏大血管疾病。因为它是X线征象而不是疾病，所以在X线诊断报告中诊断“二尖瓣型心脏病”、“主动脉瓣型心脏病”或“普大型心脏病”是不恰当的。二尖瓣型心脏常见于二尖瓣疾病（特别是风湿性二尖瓣狭窄）、间隔缺损（特别是房间隔缺损）、肺心病、肺动脉瓣狭窄等。主动脉瓣型心脏常见于主动脉瓣疾病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等。普大型心脏病多见于大量心包积液、心肌病、联合瓣膜病等。

在作心脏病的X线诊断时除应注意分析心影形态，哪一个心房或心室增大之外，还应注意肺血的变化以及临床上杂音的性质、心电图、超声改变等。如果心影呈二尖瓣型，肺循环高压，在心尖部听到舒张期杂音时可考虑为二尖瓣狭窄。如果心影呈二尖瓣型，有肺动脉高压、慢性支气管炎及肺气肿，并有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心功能不全的表现，三尖瓣区有收缩期杂音或无杂音时可考虑为肺心病。如果心影呈二尖瓣型，肺血增多、胸骨左缘第二、三肋间可闻Ⅱ~Ⅲ级以上的收缩期杂音时，可考虑为房间隔缺损。如果心影呈主动脉瓣型，血压增高并有左心功能不全症状者可考虑为高血压性心脏病。如果心影呈主动脉瓣型，有充血性心力衰竭症状，心尖及胸骨左缘可闻收缩期杂音，无高血压病史，心电图示有心律紊乱或出现异常Q波时可考虑为充血性心肌病。当心影呈普大型，有心包填塞症状，听到心包摩擦音，透视下可见心搏减弱或消失时可考虑为心包积液。当心影呈普大型，患者心悸、气短，心尖或胸骨左缘听到Ⅱ级左右的收缩期杂音，心电图示有心律紊乱或异常Q波时亦应考虑为充血性心肌病。



十四、根据X线影像能诊断心功能不全吗？

心功能不全是指在心脏失去代偿能力的情况下，由于心脏不能正常的排出从大静脉回流来的血液，动脉系统发生供血不足，而静脉系统发生淤血。心功能不全的初期常仅累及心脏的一侧，可分左心和右心功能不全，继续发展则成为全心功能不全。

引起左心功能不全的常见疾病有高血压病、冠状动脉疾病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全等。

引起单纯右心功能不全的常见疾病有肺心病、肺动脉瓣狭窄及房间隔缺损等。此外，许多右心功能不全是继发于左心功能不全。

左心功能不全主要病理表现为肺淤血，在X线上表现为肺静脉增宽。发生间质肺水肿时增宽血管影边缘变模糊，并可有小叶间隔增厚（克氏线出现）及胸腔积液（包括叶间积液）。若出现从肺门向周围扩延的大片阴影时说明有肺泡性肺水肿的发生。心影增大以左侧为主。但有时仅从心影上判断有无左心功能不全比较困难。

心功能不全引起的胸腔积液多见于右侧，这是为什么呢？这于产生胸水的过程有关。壁层胸膜的静脉回流，大部分入奇静脉系统，而脏层胸膜的静脉主要入肺静脉。心功能不全可引起左房、右房压力上升，因而产生胸水；由于右肺平均静脉压大于左肺，右肺容量大于左肺，右肺的表面滤出面积也大于左肺，因此心功能不全时以右侧胸腔积液为常见。

右心功能不全的主要病理表现为体静脉系统淤血（包括门静脉循环）。在X线上，心影增大以右心为主，可见上腔静脉和奇静脉的扩张。一般认为克氏线的出现是左心功能不全的表现，但近年来有人认为，右心衰竭也可出现克氏线。因为右心衰竭时，体循环静脉压升高，使胸导管引流发生障碍，从而发生淋巴淤滞，在胸片上则可出现克氏线，但出现的机会要比左心功能不全少的多。

心功能不全的诊断应以临床症状和体征为主，无视临床症状和体征诊断心功能不全是不够全面的。但另一方面，X线检查结果也能提供许多对临床很有价值的资料。据某些文献报导，一部分心功能不全的病人间质性肺水肿的X线表现出现在临床表现之前，如能及时发现这些征象，对病人的诊断和治疗就很有帮助。



十五、四弧征、双弧征、食管移位是二尖瓣狭窄的特征性X线表现吗？

二尖瓣狭窄所致的血液动力学变化可引起左心房和右心室增大，因而在后前位像上心影右缘可出现双弧征，血管心脏的左缘可出现四弧征，食管造影时在右前斜位上右可见食管移位。其他心脏病也可出现这些征象吗？根据我们观察可以出现这些征象，但出现的机会比二尖瓣狭窄要少。有时误诊是由于对病情缺少全面分析，孤立的看待某一征象。

我们观察双弧征、四弧征和食管移位分别可见于下列疾病：

右心缘双弧征：可见于二尖瓣狭窄、心肌病等。

左心缘四弧征：可见于二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、动脉导管未闭等。

食管移位：可见于二尖瓣狭窄、动脉导管未闭、缩窄性心包炎、心肌病、动脉硬化性心脏病等。

单纯二尖瓣关闭不全也可有左心房增大的X线征象，但在临床上，单纯二尖瓣关闭不全远较单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并关闭不全少见。



十六、二尖瓣分离术后进行胸部X线检查应注意观察什么？

二尖瓣分离术是治疗二尖瓣狭窄的一种外科方法，手术的目的是将瓣膜交界的粘连分开，以扩大瓣膜口，使在舒张期有足量的血液由左心房至左心室。二尖瓣分离术可改善二尖瓣狭窄所致的心肺血液动力变化，因此心肺血液动力变化的改善情况是判断术后疗效的客观标准之一。具体方法是将术前与术后的X线片进行对比。根据我们观察，X线表现是否改善与临床是否好转是一致的。

（1）手术后X线检查：指在术后1~2天内进行的X线检查，目的是观察有无术后并发症。术后1~2天心影较术前增大，为心包反应所致；胸膜反应可导致胸腔积液，一般积液量不多，两周之内即可吸收。在并发症中应注意有无肺炎、肺不张、肺梗塞等。

（2）术后近期变化：指术后4~6个月的变化而言，此时肺淤血有明显改善者占85%，轻症者心影可恢复正常。

（3）术后远期变化：指术后一年以上的改变而言。此时如病情恶化，可发现以下改变：

1）肺循环高压再现或加重，这种情况可见于二尖瓣再狭窄。

2）心脏改变：①右心室大，见于二尖瓣再狭窄、三尖瓣关闭不全；②左心室大，见于继发二尖瓣关闭不全；③全心大，见于风湿活动和心肌损害。

据统计，二尖瓣分离术后的大部分病例其临床症状较术前有不同程度的好转。在X线上，肺淤血情况可较术前改善，心脏亦可较术前缩小。



十七、在心肌疾病的X线诊断中应注意什么？

在后前位胸片上，心肌疾病的心影形状可以很不相同。例如，其影像可以在正常范围内，也可以与心包积液、风湿性二尖瓣心脏病、主动脉瓣心脏病时的心影形状颇相似。因此，在心肌疾病的诊断中要注意以下各点：

（1）把其他心脏病一一排除后方可诊断心肌疾病。应该把临床、X线、心电图、超声等各种检查结果结合起来分析，必要时还要进行其他特殊检查。只从X线影像出发可发生误诊。

（2）如前述，心肌疾病时的心影形状可以很不相同，心横径的大小差别也很大，只有把心影的大小、形状、搏动、肺内改变等各种表现结合起来分析，才能使诊断更接近于正确。心脏搏动可以普遍性减弱或仅左心室部减弱，肺内改变可为肺淤血，间质性肺水肿及肺泡性肺水肿。肺内改变与心影的大小无平行关系，心影明显增大时可无肺内变化，而有肺内变化时心影可接近于正常。

（3）鉴别心肌疾病的种类时要重视临床情况及病史，如病毒性心肌炎有病毒感染史（如感冒），家族性心肌病有家族史，产后心脏病患者于妊娠最后期，产后有心脏病症状等。原发性心肌病则常查不出原因。



十八、心室膨胀瘤在胸部平片上有哪些表现？

在范围较大的心肌梗塞病例，梗塞部位的心室壁在心室腔内压力的影响下显著地向外膨出时，即形成心室膨胀瘤。常于发病几周后才被发现。心室膨胀瘤好发生在左心室前壁及侧壁，因冠心病时，营养该部的冠状动脉前降支最常受累。心室膨胀瘤可分急性和慢性两种。慢性心室膨胀瘤是X线检查的对象，可分为限局性和弥漫性。虽然普通透视、拍片以及记波摄影对诊断心室膨胀瘤受一定限制，但有些征象可提示心室膨胀瘤的存在。这些征象是：①左心室部，特别是心尖搏动减弱或出现矛盾运动；②左心室明显增大，边缘不自然；③左心室限局性膨出，有时于膨出部位可见钙化。诊断左心室后部膨胀瘤要慎重，因这个部位的膨胀瘤少见。左心造影可以确定诊断。



十九、心肌梗塞后综合征患者作X线检查能发现什么样的改变？

心肌梗塞发作后几天至8周内出现心包炎、胸膜炎及肺炎症状时称为心肌梗赛后综合征。有人认为此综合征是心肌坏死组织产生抗原并引起自家免疫所致。

心肌梗塞患者中有3~4%发生心肌梗塞后综合征。在临床上有胸痛者占77%，疼痛部位可发生在胸骨下、心脏部位、颈部、下颌部、肩胛部、上臂、锁骨上部、心窝部及右季肋部。发热者占66%，一般在38~39℃之间，高者可达40℃。心肌梗塞后综合征在X线上表现为胸膜炎者占68%，两侧少量积液多见。心包炎占78%，表现为心影急速扩大。肺炎较少见，占28%，病灶呈索条状或斑点状，好发生在基底部。

二十、如何诊断产后心脏病？

产后心脏病是一种心肌病。有人认为产后心脏病是原发性心肌病，因妊娠、分娩而恶化；也有人认为是继发心肌病，或因妊娠、分娩使全身发生异常（如代谢障碍）而引起，或是妊娠、分娩的伴发病（如病毒感染）。总之原因尚不明了。目前尚缺少产后心脏病的统一诊断标准，有以下几点可供诊断时参考：

（1）妊娠前无心脏病历史（无症状及物理检查证据）。

（2）出现心功能不全症状和体征与妊娠、分娩有关。有人认为妊娠最后期至产后5个月内出现心功能不全症状者可诊断产后心脏病；也有人提出以产后2~20周作为标准；又有人定为产后3个月以内……。

（3）心功能不全治愈后经检查可除外器质性心脏病。

二十一、产后心脏病有哪些X线表现呢？

（1）心脏普遍增大，少数病例心外形似烧瓶。有人认为右房、右室增大比原发性心肌病明显。也有人经观察证明，有左室增大明显者，也有右室增大明显者。

（2）心脏搏动减弱。

（3）肺淤血及肺水肿。

根据我们的认识，产后心脏病是一种心肌病。心脏的X线表现差别很大，有的心影正常，有的以左心增大为主，也有的以右心增大为主。肺淤血、间质性肺水肿或肺泡性肺水肿是较常见的征象。目前尚难从X线表现上提出一个诊断产后心脏病的可靠的特征性变化，必须结合临床材料作诊断。



二十二、如何诊断左心房粘液瘤？

粘液瘤是一种最常见的心脏原发性良性肿瘤，约占心脏原发性良性肿瘤的50%。粘液瘤起源于心内膜内皮细胞，多在房间隔出发生，附着于卵圆孔附近。据统计，发生于左心房者占75%，也可见于右心房，少数病例发生于左、右心室内。在胸片上，左心房粘液瘤表现为左心房增大、肺淤血、间质性肺水肿，易误诊为二尖瓣型心脏病（尤其是二尖瓣狭窄）及心肌病。可见，平片检查对于粘液瘤的定性诊断有较大的限度。

粘液瘤在临床上有一些特征。病人的心慌气短症状与体位有关。例如，有的病人主诉夜间心慌憋气、需坐起或反复翻身，以使症状减轻之后方能入睡。这种特点反映了临床症状与体位之间的密切关系。听诊时，于心尖区可闻Ⅰ~Ⅱ级的收缩期杂音及强弱有变化的舒张期杂音。有时杂音可以消失，这与肿瘤堵塞或脱出瓣孔有关。在临床上粘液瘤与风湿病的不同点之一是无风湿病史。有间歇性晕厥史，心衰经内科治疗无效，也是本病的特点。

当在胸片上发现二尖瓣型心脏的X线表现时，应主动询问病史，以初步判别有无左心房粘液瘤存在的可能性。左心房粘液瘤病人进行超声心动图检查时可发现舒张期二尖瓣前叶下面充满云雾状回声波，收缩期左心房内亦可见云雾状回波。B型超声检查于左心房内可见肿物，随心脏的收缩与舒张来回摆动于二尖瓣上、下。

选择性肺动脉造影检查可以发现左心房内有充盈缺损，但应注意与血栓、息肉样纤维瘤及转移癌鉴别。

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