颈动脉支架成形术专家共识(上)

本共识文件由美国心脏病学院基金会(ACCF)临床专家共识文件(CECD)专项工作组发起，心血管造影和介入学会(SCAI)、血管医学和生物学协会(SVMB)、介入放射学会(SIR)以及美国介入与治疗神经放射学会(ASITN)共同完成。本文件旨在提供有关颈动脉支架成形术(CAS)现状的权威观点。

ACCF临床专家共识文件内容提要

介绍 在美国，卒中是仅次于心脏疾病和肿瘤的第3位死亡原因(每年约164000人死于卒中)，每年约有l00万例卒中相关事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发卒中和24万例短暂性脑缺血发作(TIA)。适于行血管重建术治疗避免颈动脉闭塞性疾病者占初发卒中的5％-12％。

评估 短暂性视网膜或半球神经功能缺损患者应该进行颅外颈动脉疾病筛查。无症状的患者，除了拟行冠状动脉搭桥手术(CABG)患者外，尚没有指南支持常规筛查颈动脉狭窄。CABG前，对年龄>65岁、左主干冠状动脉狭窄、周围动脉疾病、有吸烟史、TIA或卒中史或颈动脉杂音的无症状患者推荐进行颈动脉超声筛查。其他无症状颈动脉杂音患者，仅仅对适宜颈动脉重建治疗的患者进行诊断性检查。

影像检查 无创性影像检查对评估颈动脉狭窄程度，指导治疗是有用的。颈动脉超声是应用最广泛和最经济的无创性影像检查。当超声检查结果不明确时，联合CT血管成像和(或)磁共振血管成像可以将准确性增加到大于90％。血管实验室必须有严格的质量保证方案来确立最佳的内部诊断标准，聘用有资质的技师，并获得血管实验室认证。成功实施颈动脉血管造影和血管内介入治疗需要识别主动脉弓和颈部及脑循环的正常解剖及变异。推荐CAS前进行双侧颈动脉选择性造影。

药物治疗 不论是否进行颈动脉血管重建手术，推荐采用药物治疗纠正心脑血管危险因素至目标水平，以限制动脉粥样硬化进展，减少临床事件。症状性患者推荐使用抗血小板治疗，可以采用阿司匹林(81-325 mg)、双嘧达莫缓释片加阿司匹林或氯吡格雷。对血管重建手术风险大于获益的患者，首选单独药物治疗，对卒中风险性低的患者(狭窄率<50％的症状性患者和<60％的无症状性患者)，以及因临床或技术因素所致操作相关卒中或死亡风险高的患者也推荐使用药物治疗。

动脉内膜切除术(CEA) 颈对狭窄50％-99％的症状性患者，如围手术期卒中或死亡的危险低于6％，AHA指南推荐CEA。对狭窄60％-99％无症状患者，如围手术期卒中或死亡的危险低于3％，AHA指南推荐CEA。2005年的美国神经病学会指南中推荐适合CEA患者年龄在40-75岁，预期寿命至少5年。

颈动脉支架成形术(CAS) CAS可能是替代CEA的一种治疗方法，特别是对于CEA高危患者。尽管没有随机试验比较CAS采用栓子保护装置(EPD)与不采用之间的差异，但是EPD对减少CAS期间卒中风险是重要的。CAS前后要求进行细致的神经功能评估。医疗保险及补助服务中心(CMS)报销限于狭窄>70％高危症状性患者，以及参加B类豁免设备(IDE)调查研究或批准后登记研究的高危患者(狭窄>50％症状性患者，狭窄≥80％的无症状性患者)，并且是有资格的机构和医师使用食品和药物管理局(FDA)批准的支架和栓子保护装置。目前，尚没有足够的证据支持狭窄小于80％的无症状性高危患者，或无任何高危特征患者进行CAS。正在进行的随机试验结果将确定未来CAS在低风险患者中的作用。需要对无症状性高危患者进一步研究，以比较CAS与最佳药物相比的相对优势。

培训和资质认证 术者应熟练掌握基于导管技术的介入治疗，并完成CAS专门训练，需要在各自的医院获得认证。已有2个多学科共识小组发表了有关CAS培训和资质认证的详细临床文件。基本内容包括颈脑血管造影(cervicocerbral angiography)和CAS相关的知识、技术和临床技能方面的要求。要求医院通过监督委员会独立审查CASI[台床结局。CMS对CAS报销建立了设备认证要求。个体开业者和机构须按CMS要求追踪临床结局，并能够将自己的资料提交给国家数据库。

1 介绍

写作委员会由颈动脉疾病领域知名专家组成。除了ACCF成员外，写作委员会还包括SCAI、SVMB、SIR、ASITN、血管外科学会(SVS)的代表。外部组织的代表并不一定只是签署文件。ACCF和SCAI的4位官方代表和来自于SVMB、SIR、ASITN和SVS的12位机构评议人，以及6位内容评议人对本文件进行审查。本文件于2006年9月由ACCF管理机构批准发表，并经SCAI、SVMB、SIR和ASITN管理机构审查和认可。本文件将被认为一直有效，直到临床专家共识文件专门工作组做出修订或撤消发表，或者新的相关主题的指南发表。

2 背景

在美国，卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因(每年164 000L)，每年约有100万例卒中事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占了三分之一。大约50％的卒中发生在颈动脉支配区，颅外颈动脉疾病多发生于高加索人，颅内颈动脉疾病更常见于非裔美国人、西班牙人和亚洲人。

3 颈动脉疾病

3．1神经血管解剖及生理 成功实施颈动脉血管造影和血管内介入治疗需要充分了解主动脉弓和颈部及脑循环的正常解剖及变异。了解主动脉弓的类型及大血管的形态是重要的，因为这些解剖学特征将影响着操作的复杂程度。依无名动脉与主动脉弓的位置不同，主动脉可分为3种类型(图1)：I型主动脉弓指3条大血管均起始在主动脉弓外弧平面上；Ⅱ型主动脉弓是指无名动脉起始在主动脉弓外弧与内弧之间；Ⅲ型主动脉弓是指无名动脉起始在主动脉弓内弧平面以下。靶动脉起始处越低(如Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓)，到达颈动脉的路径越困难。

除主动脉弓类型外，大血管的形态也很重要。通常情况下，无名动脉、左侧颈总动脉(CCA)、左侧锁骨下动脉分别起自主动脉弓(图2)。常见的变异有无名动脉与左NOCCA起始处共干及左侧CCA由无名动脉分出(所谓的“牛角型”)(表1)。CCA远端通常在甲状软骨平面分叉形成颈内动脉(ICA)和颈外动脉(ECA)，但是分叉点可以波动于这个平面上下5cm的范围内，ICA与ECA的相互关系有许多变异。ICA起始处膨大是颈动脉球部，其通常有2cm，在起始处ICA的直径较一致。ICA长度与扭曲度有很多变异，超过35％的个体ICA有各种形式的弯曲、扭转或打结，在老年人中更明显。颅内ICA起始于ICA进入岩骨的颅底位置。

ICA穿过岩骨内的颈动脉管后进入海绵窦部，最后进入眼动脉平面的蛛网膜下腔。随着ICA向后和向上，发出后交通动脉，后者与椎一基底循环的大脑后动脉交通(图3)。然后ICA分出大脑前动脉和大脑中动脉。大脑前动脉之问有前交通动脉连接，交通动脉以及其起源血管共同形成Willis环。有许多重要的侧支循环通路，如ECA至ICA(经ECA的颞内上颌骨分支与ICA的眼支交通)、ECA至椎动脉(经ECA的枕支)，椎一基底系统至ICA(经后交通动脉)、ICA向ICA(经前交通动脉连接半球间循环)的侧支循环。Willis环的形态变异很大，具有完整Willis环的个体不超过50％。

建议行CAS前首先行双侧颈动脉血管造影，评估血管狭窄的严重程度及血管形态、颈动脉扭曲度及钙化、狭窄后颅内循环、侧支循环、动脉瘤结构、动静脉畸形等，这些可能会影响治疗决策。

了解正常血管的生理学有助于了解颈动脉在介入治疗后可能产生的心血管反应。颈动脉窦受压或牵拉可以引起血管迷走反应(低血压和心动过缓)或血管减压反应(有低血压，没有心动过缓)。这些反应通过颈动脉窦神经(舌咽神经的分支)及迷走神经的兴奋，从而抑制交感神经。颈动脉压力感受器的敏感性因人而异，并受药物(如血管扩张剂、p阻滞剂增强敏感性)、颈动脉球部斑块钙化(增加敏感性)、既往CEA史(降低敏感性)等影响。

3．1．1病理和病理生理学

尽管动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病，但也需要认识其它与脑缺血或脑梗死有关的因素，如大动脉疾病(夹层、动脉瘤、主动脉炎)、动脉炎、纤维肌性发育不良、夹层、巨长动脉(dolichoectasia)、原发性血管肿瘤、外伤、头和颈部癌肿并发症。

动脉粥样硬化是一全身性疾病，颈动脉粥样硬化的病理生理变化与其他血管床类似。但是，颈动脉的动脉粥样硬化通常是单发的，而且90％的病变位于ICA起始处2cm内。颈动脉狭窄的严重程度与卒中风险有关。颈动脉粥样硬化产生视网膜和脑部症状有2种主要机制，包括进行性颈动脉狭窄引起原位闭塞和血流灌注不足(少见)和(以及)栓塞造成颅内动脉闭塞(常见)，任何1种机制均可引起症状。有或无颈动脉狭窄的患者均可因全身因素导致症状性脑灌注不足。颈动脉分布区脑缺血的患者应该全面评估，寻找可治疗的原因，例如颈动脉、心脏和主动脉弓是否有引起栓塞的来源。

3．2自然病史和危险分层

无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉狭窄更为常见。45-80岁的人群中有4％～5％的患者可以听到血管杂音，当颈动脉狭窄≥75％时大部分可听到血管杂音。65岁以上颈动脉狭窄(≥50％)人群中，男性有7％、女性有5％可听到血管杂音。然而，如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失，因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。颈动脉狭窄进展的年危险度为9．3％，进展的危险因素包括同侧或对侧ICA狭窄超过50％、同侧ECA狭窄超过50％、收缩压大于160 mm Hg。

颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度，但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。在北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)中，颈动脉狭窄在70％-79％的患者第1年卒中危险度为11％，而颈动脉狭窄≥90％则为35％。颈动脉狭窄在70％-99％的患者2年内同侧卒中的危险度为26％。有趣的是，次全闭塞的患者卒中发生的风险反而较低，从5年内发生8％到1年内发生11％不等。从第2年到第3年，同侧卒中发生的比例每年下降3％。

无症状的患者每年卒中危险度低于有症状的患者，颈动脉狭窄低于60％的无症状患者，每年卒中危险度低于1％，狭窄程度>60％则为2．4％。在无症状性颈动脉外科试验(ACST)中，狭窄程度从60％至99％变化，卒中发生无明显变化。有冠状动脉旁路移值手术(CABG)适应证的患者，无症状性颈动脉狭窄>50％的患者，卒中危险度为17％-22％；大于80％的患者，卒中危险度为6％～12％。CABG后的围手术期，颈动脉狭窄低于50％时卒中危险度为2％，当狭窄在50％-80％时卒中危险度为10％，当狭窄大于80％时卒中危险度可高达19％。

其他影响卒中发生的危险因素包括TIA的临床表现、既往静息性卒中史、对侧疾病、颅内疾病、颅内侧支循环及斑块形态等。在NASCET研究中，视网膜TIA后同侧卒中3年发生卒中的危险度为10％，半球TIA后为20．3％。如果伴随颅内疾病可以使颈动脉狭窄85％～99％的患者卒中3年危险度从25％提高到46％。无症状性颈动脉狭窄静息性脑梗死危险度估计在15％-20％，静息性卒中可能与之后的卒中高风险有关。在ICA闭塞的患者，每年卒中危险度受颅内侧支循环的数目影响。在NASCET研究中，颈动脉狭窄在70％-99％的患者，如果对侧颈动脉闭塞，可以使卒中发生的冠险度增加2倍以上，而侧支循环则可以降低卒中的危险度达2倍以上。有症状的患者发生卒中的危险度可能受斑块形态的影响，如低回声或无回声斑块、斑块溃疡等，但是与狭窄程度无关。

4 患者评估

4．1临床评估

颅外段颈动脉闭塞性疾病临床综合征见表2。TIA是内科急症，以24h内完全缓解的短暂性局灶性视网膜和(或)半球神经功能缺失为特征。研究发现，TIA后90d内，11％的患者发生卒中，其中一半发生在第1、2天内。同时伴有视网膜和半球症状的患者通常颅外段颈动脉疾病更加严重。双侧ICA高度狭窄或闭塞的患者发生双侧半球症状很少，常易误诊为椎一基底供血不足。

确定症状是否因颈动脉狭窄引起，详细的病史询问是必要的。短暂的单眼盲通常被描述来自于单眼的视觉缺失。半球症状包括单侧运动无力、感觉丧失、言语或语言障碍、视野异常。椎一基底症状包括脑干症状(构音障碍、复视、吞咽困难)、小脑症状(躯体或步态共济失调)、单侧或双侧的运动、感觉及视力同时丧失。

区分半球或椎一基底症状是重要的，因为患者可能有椎一基底供血不足及无症状性颈动脉狭窄。症状的准确定位十分有助于临床管理及对合适的患者进行血管重建进行时间判定。

完整的神经功能评估包括心血管评估(颈部听诊确定颈动脉杂音和传导杂音)、眼底检查(明确视网膜栓塞)、神经功能检查(评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域)。例如，失语症通常定位于左侧半球，与患者利手无关，左侧运动、感觉或视觉的偏身忽视定位于右侧大脑半球损害。美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分常用来定量测量神经功能缺损的程度及评估缺血陛卒中的预后。临床检查必须与脑和血管影像学检查相结合，以确定颈动脉狭窄是症状性还是无症状性的。

利用影像学检查评估脑的解剖和病理(例如占位性病灶、陈旧或新鲜梗死、出血、萎缩或其他混杂的疾病)、颈动脉(如解剖结构、狭窄、斑块形态、伴随的损害、血管炎、夹层)是十分重要的，可以用来指导治疗。在无症状的患者中，除非患者拟行CABG手术，没有指南建议常规检查颈动脉狭窄。在CABG前，推荐对年龄大于65岁、左冠状动主干脉狭窄、周围动脉疾病、吸烟史、TIA或卒中史、有颈动脉血管杂音的无症状性患者进行颈动脉双功能超声筛查。在其他无症状颈动脉杂音的患者中，颈动脉疾病的诊断检查仅用于拟行血管重建治疗的患者。

4．2 无创伤性检查 颈动脉疾病的大多数患者通常应用颈动脉双功能超声、磁共振血管成像(MRA)和计算机断层血管成像(CTA)来评估病灶特征(例如溃疡、成份)和狭窄程度。NASCET和欧洲颈动脉外科试验(ESCT)显示症状性颈动脉狭窄大于50％的患者可以从颈动脉内膜切除术(CEA)获益，ACST试验显示颈动脉狭窄大于60％的无症状患者可以从CEA获益。尽管NASCET、ESCT和ACAS研究使用的血管造影标准判断狭窄程度标准不一，但非侵入性检查通常代替血管造影来评估狭窄严重程度和指导血管重建的决策。狭窄严重情况判定的轻微差异可能影响20％患者的血管重建决策。

4．2．1颈动脉双功能超声

颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超(灰度等级)评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。颈动脉双功能超声评估的主要方法是使用频谱多普勒分析血流速度。彩色编码和能量多普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的诊断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流，但无法获取频谱角度校正的血流速度。B型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。B型超声也可以用来测量内一中膜厚度，内～中膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险的一个指标，主要用于评估介入治疗的危险。

颈动脉双功能超声的诊断标准依赖于ICA、CCA的收缩期峰值流速、舒张末期流速、频谱模式、ICA／CCA速度比值。与血管造影对狭窄直径的直接测量不同，频谱速度显示横断面血管腔变窄的结果。有许多对狭窄严重程度进行分级的诊断标准。Meta分析及多学科共识会议建议收缩期峰值流速是惟一确定狭窄严重程度的一个最精确的双功能超声参数。与血管造影相比，颈动脉双功能超声鉴别与排除≥70％颈动脉狭窄的敏感度为77％～98％，特异度为53％-82％，女性较男性的血流速度更快，这可能影响血管重建的决策。

对于严重颈动脉狭窄或闭塞的患者来说，对侧血流的代偿性增快可引起对NUICA速度的假性增快。在此情况下，ICA／CCA血流速度比值(ICA近端与CCA远端收缩期峰值流速的比值)对于确认狭窄的严重程度更有价值。当彩色血流或能量多普勒显示没有影响血流的狭窄时，代偿性血流增快也是有益的。

不同实验室之间诊断标准的准确度不同，理想的诊断标准应当可以随时变化，并且随观察者有调整。血管实验室必须有严格的质量保证体系建立理想的内部诊断标准，聘用可信的血管技术人员，获取血管实验室认证(血管实验室认证的跨社会认证委员会；美国放射学会)。或许将来进一步的研究工作将都在认证实验室内进行。

区分低流速的“涓流”和完全闭塞是困难的，能量多普勒成像或静脉内注射超声对比剂在此有应用价值。心律失常、动脉纽结、广泛钙化、高位分叉、或者少见疾病(例如纤维肌肉营养不良或夹层)使影像学的评估更加困难。尽管颅内ICA和主动脉弓病变发生概率较低(2％-5％)，对外科决策几乎没有影响，但是颈动脉双功能超声不能够显像这些部位的病变。整体上来说，尽管有这些缺点，高质量的颈动脉双功能超声与血管造影有良好的一致性。有研究指出血管造影仅更正了1％-6％血管重建决策。当颈动脉双功能超声的结果不明确时，与CTA和(或)MRA联用，诊断准确度可达90％以上。

4．2．2经颅多普勒(TCD)

有或无彩色编码的TCD通过测定颅内血流的方法，间接评估检测位点近端和远端的狭窄隋况。对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。很少单独采用TCD评估颈部颈动脉狭窄，其作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90％。临床应用TCD来决定颈动脉重建的价值仍有待评估。但是，通过测定对憋气或二氧化碳的反应，可以评估受损脑血管储备。几个研究表明，无症状颅外颈动脉狭窄患者，如果TCD提示脑血管储备受损则发生神经系统症状的风险性增加13倍。在这些患者中，成功的血管重建可使血管舒缩储备恢复正常。另有一项研究提示无症状颈动脉狭窄患者如果没有栓子信号，每年卒中危险度为1％。

4．2．3 MRA

与其他影像学模式相比，MRA更得益于技术的巨大进步，其影像质量得到改善。尽管受呼吸和静脉信号的干扰，MRA仍可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。新的重建计算方法、以及MRA造影剂的广泛使用提高了影像检查的速度和增强MRA的一致性。与传统的血管造影术相比，增强三维MRA最大强度投影与90％血管造影显示狭窄有相关性，尤其对严重狭窄更好。通过3T磁场下的轴位、垂直位、冠状位多方位，评估图像的准确度得到提高。

MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。这些缺点可以通过短的采集序列、对比增强、或联合颈动脉双功能超声的方法部分改善。联合颈动脉双功能超声的方法可以提高与DSA检查的一致性(联合方法的敏感度为96％，特异度为80％)。MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。目前正在研究利用MRA评估血流形式和管壁动力学，这些对影像的质量和斑块的稳定性均有影响。MRA已经用于支架置入术后颈动脉评估，尽管磁共振敏感性和法拉第屏蔽对其有一定影响。

4．2．4 CTA

CTA可以进行纵向颈动脉显像，并同时评估颅内血管。但缺点是有离子辐射，及使用有潜在肾毒性的造影剂。与MRA类似，当颈动脉双功能超声不确定时，利用CTA观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对次全闭塞和完全闭塞的鉴别较可靠，还可以对动脉的入El和串联病变进行评估，也可以对有心律失常、瓣膜性心脏病、心肌病的患者进行评估。因为CTA依靠狭窄血管腔的造影剂充盈判断狭窄，故不易受湍流和动脉过度扭曲的影响。CTA对钙化非常敏感，但在评估斑块的易损性方面，较颈动脉双功能超声和MRA差。与颈动脉双功能超声相比，CTA对重度病变的特异性更高。CTA较增强MRA可靠性低，CTA诊断70％以上颈动脉狭窄的敏感度和特异度分别为85％-95％和93％-98％。利用快速高分辨多序列扫描检查轴位原始图像和容积显示投影可以提高CTA的敏感性和准确性。

4．3无创性诊断技术的选择

颈动脉双功能超声是操作最方便、费用最低的非创伤性影像学检查。前面已经描述了每种影像检查的优势和缺点，建议内科医师根据所在医院拥有的检查选用最好的显像方法。

4．4颈动脉血管造影术

以导管为基础的主动脉弓和脑动脉血管造影是评估颈动脉疾病的金标准。单相血管造影可能低估大血管的扭曲度，使用双相血管造影或旋转采集的方法效果更好。

血管造影的目的是确定主动脉弓的类型、大血管的形态、主动脉弓和大血管的扭曲和动脉粥样硬化性病变的存在，尤其适用于颅内狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、侧支循环开放等患者。这些结果可影响导管的选择和介入治疗的策略。

有3种方法可以评估颈动脉的狭窄程度，每种方法参照的位置不同，不同方法的结果不尽相同(图4)。通常情况下，采用NASCET方法，利用ICA近端直径做为参考直径。尽管CEA的决策通常依赖于非创伤性影像学检查而不是血管造影，但所有考虑行CAS的患者必须行血管造影。对此类患者，必须使用NASCET方法判断血管狭窄严重程度，不能仅通过非创伤性方法来评估狭窄严重程度。尽管血管造影在评估狭窄严重程度和钙化时更有优势，但评价斑块形态的效果较差。在一项研究中，血管造影诊断组织学证实的斑块溃疡，敏感度为46％，特异度为74％，阳性预测值为72％。

作为创伤性检查方法，和其他血管造影技术一样，颈脑血管造影同样有潜在的并发症，包括穿刺点损伤、输血、造影剂性肾病、过敏反应及动脉粥样硬化性栓塞。对于症状性脑动脉狭窄的患者，诊断性脑血管造影发生卒中的风险是0．5％-5．7％，发生TIA的风险是0．6％～6．8％。ACAS试验中无症状的患者，血管造影后卒中危险度为1．2％。最新研究指出，神经系统并发症的危险度小于1％，较以前报道的比例低。这种变化可能与设备、方法的进步及操作者经验的累积、造影过程中导管尖压力的监测、术中使用肝素和抗血小板剂等有关。