【心基础】功能性三尖瓣返流的诊断和处理对策

功能性三尖瓣返流（FTR)是指在无器质性三尖瓣病变及相关心肌损伤的情况下，由于压力及/或容量过负荷(常因左心瓣膜病变)引起三尖瓣装置的解剖及功能异常造成右室重构扩大、瓣环扩张或瓣叶移位所导致的TR。约80％的TR是FTR，本文简述FTR的现代诊断及处理对策。365医学网 转载请注明
一、功能性三尖瓣返流的诊断 365医学网 转载请注明
    1.临床表现 365医学网 转载请注明
    ⑴ 症状　FTR的症状主要包括低心输出量所致疲劳、腹胀、水肿、心悸(特别是伴房颤时)。 值得注意的是，很多患者尽管已有右室功能受损及显著的FTR，仍可无明显症状。365医学网 转载请注明
    ⑵ 体征  颈静脉充盈、怒张及收缩期搏动；心界向右扩大，右室搏动弥漫；第一心音减弱，肺动脉瓣第二音亢进；胸骨下缘可闻收缩期杂音伴吸气相增强，当右室明显增大致心脏顺钟向转位时此杂音可位于心尖区；肝肿大、肝颈静脉回流征，肝脏搏动；胸水、腹水、心包积液及外周水肿的相应体征。在很多患者，发现特征颈静脉搏动是存在TR的唯一线索，因为即使有严重的TR也可能听不到杂音。由于右心房压力升高，长期体循环淤血可能出现进行性肝肾功能障碍。365医学网 转载请注明
    2.超声心动图诊断及评估 365医学网 转载请注明
    经胸二维超声心动图（TTE）是目前诊断和评估FTR最常用和实用的手段。可用美国超声学会(ASE)和欧洲超声协会(EAE)推荐的多个参数综合评估FTR严重程度：365医学网 转载请注明
    ⑴ 三尖瓣环直径  用TEE取心尖四腔切面或胸骨旁短轴切面或用经食道超声心动图(TEE)测量隔瓣环中部到前瓣环(也可能是后瓣环)中部的间距。瓣环舒张期直径>40mm或按体表面积> 21 mm / m2表明有明显的瓣环扩张和存在持续进展性FTR的风险。365医学网 转载请注明
    ⑵ 右室收缩功能  正常右室收缩功能由几个参数定义，包括三尖瓣环平面收缩偏移> 16mm，三尖瓣环运动速度(S’)> 10cm/每秒和右室收缩末期面积< 20cm2或面积分数变化>35％。评估右室收缩功能受到几何和图像采集的限制以及右室负荷条件易变的影响。当TTE评估三尖瓣显像不佳时，可考虑采用TEE。365医学网 转载请注明
    ⑶ 估测肺动脉收缩压　使用改良的伯努利公式从最大三尖瓣返流速率估算肺动脉收缩压。但由于评估右心房压力的困难以及简化的伯努利公式受层流影响而存在潜在的失真，使用这一技术评估严重TR的准确性可能受限。365医学网 转载请注明
    ⑷ 瓣叶移位(leaflet tethering)程度  从瓣叶对合点到瓣环平面的距离称移位间距，两者间的面积称为移位面积。当前者> 8mm或后者> 1.6cm2时，则认为有明显瓣叶移位。365医学网 转载请注明
    ⑸返流束宽度 返流束(vena contracta)是心脏收缩期返流血液在三尖瓣口心房侧形成的最小高速血流区，彩色超声多普勒可测量其宽度，称为返流束宽度，其测值>0.7cm时表示存在严重FTR。365医学网 转载请注明
    3. 有创性检查365医学网 转载请注明
    当个别病人的体检、心电图资料与TTE估算肺动脉收缩压结果不一致或不充分，如TR返流速率信号不佳或肺动脉收缩压可能低估时，为准确诊断肺动脉高压和评估肺血管对血管舒张药的反应性，用心导管测量肺动脉压力和肺血管阻力并直接测量右房压可有助于指导临床决策，右室造影术可以进一步帮助评估FTR的严重程度和右室功能。热稀释法测量严重FTR患者的心输出量可能不够准确，菲克心输出量可适用于计算肺循环阻力。365医学网 转载请注明
二、功能性三尖瓣返流的处理对策365医学网 转载请注明
    由于发生FTR 的病理变化过程受患者年龄、是否合并房颤、右心房、右室扩大情况、三尖瓣环扩大程度和肺动脉高压程度等多方面复杂因素的影响，导致其手术干预指征的确定仍然是一个世界性的难题。近年越来越多的证据表明，在行左心手术时对有指征的患者同期干预FTR最为有益。2014 AHA/ACC 心脏瓣膜病处理指南提出的TR四个临床阶段的划分及治疗建议对FTR的诊断的处理具有重要指导意义，对克服既往凭经验和推导的干预模式的局限性有了巨大的进步。365医学网 转载请注明
    绝大多数TR为功能性，是由于压力及/或容量过负荷引发右室重构、瓣环扩张及瓣叶移位所致。目前将TR病情由轻到重分为A、B、C、D的四个临床阶段。严重TR (阶段 C 和 D)的预后取决于年龄、左右室功能和右室大小。即使还未达到其它血液动力学或形态学标准，有明显右心衰的症状和体征的患者已发展到D阶段。 365医学网 转载请注明
2014 AHA/ACC 心脏瓣膜病处理指南对FTR的处理提出以下建议：  365医学网 转载请注明
    1.药物治疗建议365医学网 转载请注明
    ⑴ 利尿剂可以用于严重FTR和有右心衰症状(D阶段)的患者。(IIa类推荐，证据水平C)365医学网 转载请注明
利尿剂可以减轻FTR患者的容量过负荷。袢利尿剂可以减轻体循环淤血，但大量长期使用需警惕可能会恶化低血容量综合症。醛固酮拮抗剂可能有附加好处,特别是在肝脏淤血可能促进继发性高醛固酮血症时。365医学网 转载请注明
    ⑵ 对严重FTR患者(阶段C和D)，药物治疗可以降低升高的肺动脉压和/或肺血管阻力。(IIb类推荐，证据水平C)365医学网 转载请注明
    药物治疗严重FTR(阶段C和D)的疗效有限。处理FTR患者应更多顾及患者的病因。在侵入性检查证实血管扩张药物有急性反应的选择性肺动脉高压患者，血管舒张药可能有助于降低右室后负荷和功能性TR。能提高左室充盈压的药物治疗也可优先选用。 365医学网 转载请注明
    2.手术干预建议365医学网 转载请注明
    ⑴ 严重TR(阶段C和D)患者进行左心瓣膜手术时建议同时作三尖瓣手术干预。(I类推荐，证据水平C)。365医学网 转载请注明
    在左心瓣膜术后右室后负荷减轻，但严重TR的改善较难预测。三尖瓣修复并未明显增加手术风险，术中缺血时间的增加也在临床可接受的限度之内，而左心瓣膜术后严重孤立TR的再次手术围手术期死亡率高达10％至25％，故作此推荐。对存在严重右室收缩功能障碍或不可逆肺动脉高压患者，应仔细权衡同期行三尖瓣手术的风险和获益。 365医学网 转载请注明
    ⑵在左心瓣膜手术时，如患者存在轻、中度或重度FTR(B阶段)，并伴有：1）三尖瓣环扩张，2）曾有右心衰证据时，宜同期行三尖瓣修复术。(IIa类推荐，证据水平B) 365医学网 转载请注明
    ⑶有症状的严重FTR且对药物治疗反应差的患者 (D阶段) 宜行三尖瓣校治术(IIa类推荐，证据水平C)。365医学网 转载请注明
    ⑷中度FTR(B阶段)和肺动脉高血压患者在左心瓣膜手术时可考虑作三尖瓣修复术。(IIb类推荐，证据水平C)。365医学网 转载请注明
    ⑸对无症状或轻微症状的严重FTR(C阶段)患者和进展性中重度右室扩大及/或收缩功能障碍患者可考虑作三尖瓣纠治手术。(IIb 类推荐，证据水平C)。365医学网 转载请注明
    ⑹左心瓣膜术后出现严重TR（D阶段）、无严重肺动脉高压或明显右室功能障碍，可考虑再次作三尖瓣修复或作瓣膜置换术。 (IIb 类推荐，证据级别C)。365医学网 转载请注明
    临床观察表明，部分在左心瓣膜术时未能及时干预FTR的患者已失掉最佳干预时机，可能与右心衰进展、残余肺动脉高压、LV功能障碍和其他瓣膜异常有关，但对无不能纠正的严重肺动脉高压或无明显右室功能障碍患者，权衡利弊后仍可考虑再次作FTR的手术干预。