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摘要目的：宫颈癌前病变不完全切除常导致治疗失败，切缘被认定为临床质控指标，同样早产的风险也与宫颈切除的范围有关。因此，平衡适度治疗与医源性损害难度很大。本研究对文献资料进行系统回顾，旨在探讨癌前病变不完全切除后的边缘状态或治疗后hrHPV检测能否预测治疗失败。方法 对文献资料进行系统回顾和荟萃分析，评估CIN2+患者切缘状态预测病灶残留或复发的准确性，并与术后hrHPV检测进行对比。检索PubMed-MEDLINE, Embase, CENTRAL数据库，时间设定为1975.1.1~2016.2.1。入组标准：经手术切除后组织学证实的CIN2+患者，切缘阳性或阴性，治疗后3个月和9个月行细胞学或HPV检测，术后至少随访18个月后，经组织学证实CIN2+病灶复发。主要终点是切缘阳性的比例，与切缘状态相关的治疗失败率（治疗失败定义为CIN2+病灶的残留或复发）。将切缘阳性和治疗失败的信息进行汇总，采用随机效应模型进行荟萃分析。结果97项符合研究要求，44 446名宫颈癌前病变患者接受治疗，总体切缘阳性率为23.1%（95% CI 20.4–25.9），治疗方法不同略有差异，激光切除术切缘阳性率为17.8% [ 12.9–23.2 ]，转化区的大范围环形切除术切缘阳性率为25.9%[ 22.3–29.6 ]，切缘阳性率随病变的严重程度而增加。CIN2+病灶残留或复发的总体风险为 6.6%（95% CI 4.9–8.4），切缘阳性的相对危险度RR=4.8（95% CI 3.2–7.2），预测CIN2+残留或复发的灵敏度为55.8% (95% CI 45.8–65.5) ，特异度为84·4% (79.5–88.4)；而hrHPV预测的敏感度和特异度分别为91.0% (82.3–95.5) 和83.8% (77.7–88.7)，hrHPV阴性者CIN2+复发的风险仅为0.8%，而切缘阴性者风险为3.7%。结论 CIN2+切缘阳性者残留或复发的风险很大，而对于治疗失败的预测，治疗后hrHPV检测比切缘状态更加准确。
简介
在临床实践中，治疗上趋利避害的平衡往往很难。宫颈癌常继发于癌前病变，即宫颈上皮内瘤样病变（CIN）[1]。浸润性癌发生的风险取决于病变的严重程度和大小[2–5]，大约1/3的CIN3患者如果不予处理，最终发展为浸润性宫颈癌[6]，经宫颈癌筛查及高级别CIN治疗，宫颈癌的发生是可以避免的[7]。
对于CIN 最常用的治疗方法是切除术，包括转化区大范围环形术或宫颈LEEP切除术、激光切除、冷刀切除等[8]。与消融术相比，其主要优势在于可以得到组织标本，送病理检查，明确诊断，排除隐匿性恶性肿瘤，获取完整信息[8]。对于CIN2+手术治疗的失败率介于4%~18%[9]，多数在初始治疗后的2年内发生[10,11]，而随后的10年内这些患者罹患宫颈癌的风险仍然很大[12,13]。
寻找一个指标准确识别CIN治疗后复发或癌变的风险，有利于对患者进行个体化风险管理，既可避免过度治疗，也可减轻焦虑情绪。CIN切缘阳性是治疗失败的高风险因素[14,15]，阴道镜理想的质控标准为切缘阴性率在80%以上[16]。然而，人们越来越关注宫颈切除对宫颈完整性，特别孕期宫颈机能的影响，与早产和新生儿不良结局有关。荟萃分析发现宫颈切除的深度与早产风险相关，特别是冷刀锥切较转化区大范围环形切除尤甚[17,18]。
如何平衡CIN治疗后进展为宫颈癌的风险以及对妊娠结局潜在的不利影响非常重要[19]。由于hrHPV持续感染和宫颈癌发生有直接关系，有人提出检测病毒可否为判断疗效的标准？几项系统综述一致认为：hrHPV检测是CIN2+治疗后预测残留或复发的准确方法。那么，问题来了：切缘阳性预测治疗失败是否有可行？治疗后hrHPV检测是否预测更为准确呢？
本研究针对切缘阳性率及相关治疗失败率进行系统回顾和荟萃分析，比较切缘状态和治疗后hrHPV检测预测CIN2+患者治疗后病灶残留或复发的准确度，提出切缘阳性率作为一项阴道镜和治疗质控标准的证据。
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方法
检索策略和入选标准 检索PubMed-MEDLINE, Embase, CENTRAL数据库，时间设定为1975.1.1~2016.2.1，并提取相关参考文献，搜索字符串列在附录中（p 3），通过Scopus数据库获取既往相关综述性文献[9,14,20,21]，文献检索通过手检获取。本系统回顾和荟萃分析遵循PRISMA指南进行[22]，属患者-干预-比较-结局-设计类型（PICOS），详见附录（P 4）。
经手术切除后组织学证实的CIN2+患者，不论切缘状态，治疗后3个月和9个月行细胞学或HPV检测，术后至少随访18个月，经组织学证实CIN2+病灶复发。对于CIN1 +病变切除者也包括在内，仅在CIN严重程度分层分析中采用。协变量包括：宫颈病变严重程度（CIN1、CIN2、CIN3，或原位腺癌）；干预类型（转化区大范围环形切除术，激光切除术或冷刀锥切术）；出版年；肿瘤切缘位点（宫颈阴道部、宫颈管，或两者都有）。癌前病变被定义为CIN2+，也包括宫颈腺上皮瘤样病变或原位腺癌[23]，标本切缘有肿瘤则定义为切缘阳性或受累[24,25]。如果边缘的位置查到鳞状上皮则为宫颈阴道切缘；如果为柱状上皮或两类上皮均有，则切缘来自宫颈管。
数据提取与核查 参照切缘状态和治疗失败检索并提取数据，2006.12.31以前的文献检索由两个作者（SS 和 S-GM）完成，由Ghaem Maghami进行荟萃分析[14]，数据核查和解决冲突由SG-M 及PWS完成；对2007-2016年间文献同法检索，并增加新内容（切缘和治疗后hrHPV检测），数据提取由FV和MA完成，冲突通过协商解决，必要时提交 CWER。
结局 主要终点是切缘阳性的比例和切缘状态相关的治疗失败率。治疗失败定义为术后至少观察18月后CIN2+病灶的残留或复发。对比切缘状态和术后HPV检测这两个预测指标的准确度，诊断准确度的评分参照QUADAS[26]；次要终点涉及切缘阳性的百分比，参照欧洲阴道镜联盟的标准，应小于20%[16]。
数据分析 采用随机效应模型进行二项数据荟萃分析，其中涉及Freeman-Tukey反正弦变换以及正常化研究间的变异[19]，对率的百分比采用随机效应模型，计算切缘阳性对比阴性的相对危险度[18]，采用 I²指数评价研究间变量的异质性[20]。绘制森林图以显示所有研究中效应变量的汇总比较[21]，对漏斗图不对称采用Egger回归检验评估发表偏倚[27]，采用二元正态模型估计敏感度和特异度[22,23]，在meta分析的准确度方面，基于诊断比值比进行Deeks回归检验，以评估小样本研究发表偏倚[28]。所有评价结局的方法均基于随机效应模型。使用前测-后验概率图评估切缘的预测效应[29]（附录p 21），采用Stata 14.0进行统计学分析。
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结果
1975.1.1-2016.2.1共有97项研究纳入荟萃分析（图1），其中65项（30–95）由Ghaem Maghami完成前半部分荟萃分析，14项研究评估切缘阳性患者治疗失败的风险，15项（96–110）来自先前的荟萃分析，研究9,111,112评估了CIN2+治疗失败患者术后HPV检测和/或细胞学的准确度，也包括切缘状态的数据，增加了16项新的研究（15, 113 - 128），3项病例对照研究（96, 100, 129）未纳入荟萃分析。总体来讲，共有44 446例接受治疗的宫颈癌前病变患者纳入研究。研究（50,66,78,82,86-88,90,95,96,102,103,105-110,116,119,121,125-128）涉及CIN2+患者切缘状态对结局预测的准确性（图1），其中18项研究提供了治疗后HPV检测预测准确性的数据，可用于计算相对准确度（HPV vs边缘状态）（详见表1）。
在研究设计、时程和随访时间以及临床结局评估方面存在异质性（附录p 5）；18项研究评估切缘状态和治疗后hrHPV预测的准确度，并在质量和设计方面进行评分（附录p 5）。一项研究（116）某些HPV检测超过治疗后规定时间，最有问题研究设计来自盲法：8/18（44%）项研究未采用盲法，5/18（28%）盲法记录不清；3/18（17%）项研究部分验证存在问题，5/18（28%）项研究差异验证有问题。总体切缘阳性率为23.1%（95% CI 20.4-25.9 表2），存在高度异质性（范围：2.8% 57 ，59. 5% 98，I²=97·7%，异质性分析P＜0·0001），切缘阳性率最高者是转化区大范围环形切除 (25.9%, 95% CI 22.3-29.6)，其次是冷刀锥切 (20.2%,14.3-26.7)，最低的是激光切除术 (17.8%, 12.9-23.2; 表2,图2)。冷刀锥切或激光切除术的切缘阳性率和年限无关（1975-2016），转化区大范围环形切除术切缘阳性率随年限略有降低（附录p6）。
16项研究（15,54,68,71,78,81,86-90,92,109,121,122,126）明确切缘的部位（宫颈、宫颈管，或两者都包括），采用转化区大范围环形切除对宫颈阴道切缘影响较大，采用激光切除或LEEP切除时对宫颈管切缘影响较大，大LEEP切除内外切缘均受影响（表2，附录p 7），切缘阳性率随病变的严重程度而增加（组间异质性P= 0·019），总体切缘阳性率为22.4%（95% CI 18.7-26.4），其中CIN1为 22.4% (95% CI 18.7-26.4)，CIN2为22.9% (19.1-26.9) ，CIN3为29.3% (19.8-39.9)（附录p 8,9）。
24项研究至少随访18个月，发现CIN2+ 残留或复发率为6.6%(95% CI 4.9–8.4)，治疗失败率差异很大 (范围1.4-18.3%,I²>90%, p<0.0001) ，和治疗方法有关（冷刀锥切和激光切除为2%，转化区大范围环形切除术为7% 图3）。CIN3和CIN2治疗失败率没有差异（P= 0·94；附录p10）。
切缘阳性者总体残留或复发的风险为17·1%(95% CI 12·7-22·1) ，冷刀锥切风险 (25·6%, 19·6-32·2) 高于激光(14·1%, 3·0-29·5) 或转化区大范围环形切除术(15·6%,9·2–23·3 附录 p 11)，而切缘阴性者其风险为4·8(95% CI 3·2-7·2; p<0·001 附录 p 11)，异质性大(I²=92% 总体;切缘阳性者 89%;切缘阴性者 92% 图 3 附录p 11)，没有发表偏倚(不对称回归分析p=0·70 附录 p 13)，外切缘阳性者治疗失败的风险为7·2%(95% CI 0·0-23·6) ，颈管切缘阳性者风险是其2倍(16·3%, 5·9-29·9) ，两者均阳性者风险为 (18·9%, 0·0-62·9)（附录p12）。
汇总25个研究结果，发现切缘状态预测CIN2+患者术后残留或复发的敏感度为55·8% (95% CI 45·8-65·5)，特异度为84·4%(79·5-88·4)（附录p14），在准确度方面研究间异质性很大（p＜0·0001），特别是灵敏度从9·1%（119）-94·1%（50）不等，总体准确度和治疗方法没有关系（敏感度组间异质性p＝0·18，特异度p＝0·40）。25项研究中有18项进行hrHPV检测，总体敏感度为 91·0% (95% CI 82·3-95·5)，特异度为 83·8% (77·7-88·7 附录p 15)。切缘状态的灵敏度下降38%（灵敏比为0·62, 95% CI 0·53-0·72），特异度相当（特异比为1·01, 95% CI 0·97-1·06）（图4，附录p16），漏斗图不对称Deeks回归检验没有发现小研究偏倚效应（附录p17）。
5项研究（82,95,106,107,125）联合评估了切缘状态和治疗后hrHPV检测预测治疗失败的准确度，联合预测的灵敏度为 99·1% (95% CI94·7-100) ，特异度为 57·6% (47·4-67·5)，联合检测与单独hrHPV检测在灵敏度方面没有优势(灵敏比 1·04, 95% CI 0·97-1·11) ，特异度下降 (特异比0·75, 95% CI 0·67-0·84) （附录p18,19）。hrHPV预测的准确度在切缘阳性或阴性间并没有差别（附录p 20）。前测-后验概率图（图5）显示：切缘阳性者CIN2+残留或复发风险不超过20%，切缘阴性者其风险超过2%，治疗后hrHPV阳性的患者治疗失败的风险增加到28·4%，而阴性者此风险降低到0·8%（图5）。结合切缘状态和hrHPV检测进行分层分析，如果切缘阴性，hrHPV阳性者CIN2+治疗失败的风险为13%，如果两者均阳性者则治疗失败的风险是53%；如果hrHPV阴性，则无论切缘状态治疗失败的风险≦1%（附录p22）。53/93(57%)项研究中切缘阳性率未达到低于小于20%的标准，该比例与治疗方法有关：6/17（35%）是采用冷刀锥切，6/13（46%）采用激光切除，28/42（67%）采用转化区大环形切除（附录p24）。
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讨论
本研究表明：宫颈CIN2+治疗失败率平均7%，切缘阳性者较阴性者复发风险增加5倍，切缘阳性的比例大约为25%，与病变严重程度和切除技术有关，这与10年前的结论一致[14]，本研究增加了切缘状态预测的准确度，尽管切缘状态非常重要，但对治疗结局的预测不是非常准确，经过至少18个月的随访仅56%治疗失败者为切缘阳性，其中16%的患者被确认为已治愈。18项研究术后检测hrHPV DNA，与切缘状态相比，敏感度更好，特异度相似。
对预测准确性的荟萃分析并不能判断其临床是否实用，前测-后验概率图将疾病的前测概率与后验概率相结合，可以直观地反映两项评估试验的临床效力，如果治疗后hrHPV阳性，治疗失败的风险由6·6%上升到28·4%，而风险超过20%就应转诊治疗（见图5中的红色区域）[29]。此外，而hrHPV阴性者失败的风险下降到0·8%，低于界值2%，不需严密随访（见图5中的绿色区域）。切缘状态并不能明确界定患者的后续处理（如果切缘阳性，后验治疗失败的风险＜20%，如果切缘阴性，其风险也超过2%）。然而把切缘状态和hrHPV进行组合，有利于不同患者的分层管理。基于hrHPV检测有助于制定管理策略，1/5患者需要进一步诊治，3/5患者需要随访观察；而联合切缘状态和hrHPV检测将导致接近一半患者接受治疗，并没有做到更好地保护真正治疗失败者（附录p23）。
一些专业协会组织建议临床医生应达到80%以上切缘阴性率这一行业标准[16]，本研究发现大多数研究并没有达到要求，特别接受转换区大范围环切术，要达到小于20%的切缘阳性率可能需要更大范围的手术，这同样大大增加了产科风险[18,19]。年龄、病变大小、切除范围以及临床医生的能力都是影响治疗成功的重要因素，其中一些因素与切缘直接相关。几位研究者发现老年女性切缘受累更常见，更易复发[71,90,121,130,131]；另有研究发现复发和锥切范围过小有关[15,51,132]，反之就可避免[133]。研究表明训练有素的阴道镜专家切缘阳性率较低[15,134,135]，降低了治疗失败率[15]；既往宫颈病变的诊断和治疗史是影响切缘和结局的另一因素[131]；与其他的治疗方法相比，大范围转化区环形切除术后切缘阳性率较高，由此产生大量的破碎标本，并有明显的透热作用，干扰了边缘状态的判断，这在许多情况下有积极的效应[103]。本研究观察到切缘阳性率异质性较大，这可部分解释为不同治疗方法对组织的破坏不同，冷刀锥切对切缘影响最小，其次是转化区大范围环形切除，再者是激光切除术，可产生最大程度组织热效应[137]，这不仅具有统计学意义，而且使临床上产生很大异质性。
先前已经证明[9] 采用HC2和验证PCR检测hrHPV在准确性方面没有异质性，不论在治疗前后，HPV检测在切除标本中识别HPV类型方面特异性更强[105,116,127,138-140 ]。研究报告指出一些特殊类型HPV持续感染常伴随不同程度的敏感性下降[116,138]，其他类型则没有[105,141]。
我们的荟萃分析包括近100项研究和大约45000名妇女，尽管研究数量大，参与者众多，由于研究异质性大，在检测阳性率、复发率、准确度和切缘状态预测价值等方面置信区间宽泛，
切缘状态预测治疗失败的灵敏度从9%~94%[50,118]，这种惊人的异质性提示切缘状态评估可重复性较低，限制了其作为手术质控指标在临床的应用。由于发表的文献异质性大，荟萃分析中未寻找或包括未发表的文献，这会增加研究偏倚和不精确性。我们认为基于人口的筛查登记处信息如果包括治疗和随访的数据，应该很有意义。研究发现转化区大范围环形切除术较冷刀锥切或激光切除术治疗失败率高，但该结论仅来源于低质量证据，更令人信服的证据应来自随机试验的Cochrane综述，而本研究并没有发现在治疗效果方面有明显差别[8]。在解释数据时，读者应注意到观察涉及的范围，而不是仅仅关注估计值和可信区间，总体均值可能比实际更为精确[142,143 ]。除了更新既往关于切缘状况的回顾，我们还提供了一个更有前景的检测方法，并包括了切缘状态和hrHPV检测的对比。另外在我们的荟萃分析中早期的回顾对CIN笼统的分组没有清晰评估癌前病变的严重程度（仅仅关注治疗和结局），CIN2+残留或复发往往未经组织学证实，只能接受阴道镜检查和细胞学检查阴性的评估结果。
从文献中提取数据进行荟萃分析存在固有的限制，对于潜在影响因素数据有限，如年龄，病变大小和转换区类型等均不能进行亚组分析。为了解决这个问题，需要完善特征群体的荟萃分析，经典的例子就是由国立癌症资助的COSPCC研究，旨在量化锥切深度和后续早产风险的相关性[144]。最新荟萃分析包括71项研究旨在探讨既往接受治疗的CIN女性的不良妊娠结局[18]，而我们的荟萃分析包含97项研究，针对治疗失败的患者。令人关注的是，这些纳入的研究都没有解决肿瘤和产科安全性的问题，几乎所有的研究者强烈建议国家应建立以人口为基础的宫颈癌前病变诊断和治疗数据库，包括出生登记、病理登记、癌前病变或癌的复发等。只有这种大范围的连锁性研究得出的证据才能精确地平衡治疗与损害。我们的研究显示：老年患者CIN2+复发的风险较大，由于不再担忧对生育的影响，推荐更加积极的治疗，对可疑浸润癌、腺上皮不典型增生、不满意的阴道镜检查等都是扩大切除的指征。
总之，这项荟萃分析证实：切缘阳性的CIN2+患者病灶残留或复发的风险较阴性者明显增加；治疗后hrHPV对治疗失败的预测比切缘状态更准确，联合切缘状态和治疗后hrHPV检测有利于危险分层，对采用多样化管理策略，对于育龄妇女，争取切缘阴性时需要平衡宫颈锥切的深度和潜在早产的风险。
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Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F,etal.In complete excision of cervical precancer asa predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):1665-1679.
