【科普】人瘤病毒与宫颈上皮内瘤样病变术后复发的关系

作者：王雅卉，仝进毅

来源：《国际妇产科学杂志》2014年12月第41卷第6期

供稿：李氏大药厂尤靖安项目组

摘 要

宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是一种癌前病变，可分为CIN I , CIN II和CIN III。国内对CIN II及以上者主要采取手术治疗，但术后仍有一定的复发率。影响复发的因素较多，包括切缘阳性、宫颈管诊刮阳性、机体免疫力降低、高龄等。人瘤病毒(HPV)与CIN复发的关系尚不十分明确，但基本能够确定HPV持续感染可增加CIN复发率，且HPV亚型和HPV负荷量在其中起重要作用。综述HPV对CIN复发的影响。

关键词

人瘤病毒16;宫颈上皮内瘤样病变;基因型;复发

宫颈上皮内瘤样病变(cervilal intraepithelial neoplasia, CIN )是一组与宫颈浸润癌有关的癌前病变的统称，根据病变程度分为3个级：CIN I:相当于轻度不典型增生;CIN II:相当于中度不典型增生;CIN III:相当于重度不典型增生和原位癌。

目前国内对组织学CIN II及以上者建议的治疗方法是行切除术或诊断性切除术，常用的手术方式有高频电波刀宫颈环状电圈切除术(loop electnosungical excision procedure , LEEP)或冷刀锥切术(cold-knife Ionization ,CKC)。患者术后复发率为3%一19.3%。

目前研究表明有诸多因索影响术后复发率，切缘阳性宫颈管诊刮阳性、机体免疫力降低及高龄为术后复发危险因索，宫颈管腺体受累、手术方式及人瘤病毒( human papillomavirus , HPV )对患者预后的影响尚不十分明确。Kim等提出对于绝大多数切缘阴性患者，可通过术后是否持续存在HPV感染对术后是否复发做出预测。国内外众多学者就HPV对CIN术后复发的影响进行了大量的实验理论研究，本文对近年来相关研究进行综述。

1 HPV与CIN术后复发的关系

HPV感染是CIN及宫颈癌发生的必要因索，HPV对CIN术后复发也有重要影响。

阿依米拉·艾山等用第二代杂交捕获(hybrid capture 2,HC2)法对90例接受LEEP或CKC治疗后6,12,18,24个月的患者进行高危型HPV(HR-HPV)检测，发现宫颈锥切术后复发12例(13.33% )，复发患者术后HR-HPV检测结果均为阳性;并发现即使切缘为阳性，HR-HPV持续阴性时无一例复发，而HC2结果持续阳性时，即使切缘干净的患者复发率也可达到36.84%。以上结果表明当术后切缘阴性时，术后HPV持续感染可能是引起术后复发的病因。Ryu等的回顾性研究中183例CIN II ~III患者接受了LEEP治疗，并在手术后3,6,9,12,18,24个月及此后每年1次进行随访，发现复发的12例患者术后3个月及6个月时行HPV检测结果均为阳性。

Tonne等在LEEP术中以细胞刷在锥切术后残余的子宫颈刷取样本，并以HC2法对所取样本行HPV检测，该研究未对切缘阳性患者进行再次手术于LEEP术后6,12,18,24个月随访患者，每次随访行阴道镜检查、液基细胞学检查及HPV检测。治疗后24个月，确诊为CIN II一III的复发患者共12例，其中11例(91.7% )LEEP术中HPV检测为阳性，10例为术后切缘阳性，术中HPV检测阳性患者在术后6个月随访时HPV检查仍为阳性。研究结果指出LEEP术中HPV检测阳性相对于切缘阳性可能是更好的治疗失败的早期标志。此文献中复发的12例患者中有10例为切缘阳性患者，但有11例为术中HPV检测阳性患者，可能因为手术切除范围过小，剩余宫颈组织中仍有大量HPV，术后残余HPV未被自然清除，导致CIN复发。CIN复发真正的危险因索可能并非切缘阳性，而是手术范围过小未能确切清除HPV。

2 术后HPV负荷量与残留/复发的关系

大量研究证明HPV持续感染为CIN复发的危险因索，引起患者术后HPV持续感染的原因是多样的。Dalstein等提出低病毒负荷量(<lOng/L)者病毒清除率比高病毒负荷量(lO)者高，认为高病毒负荷量者病毒感染易持续存在。

陈观娣等对502例因宫颈癌前病变行LEEP患者的随访资料进行回顾性分析，所有患者用HC2法检测患者术前及术后高危型HPV负荷量，并将患者按术后感染HPV负荷量数值高低分为<1ng/L组，1一<10ng/L组，10一<100ng/L组，100一<1000ng/L组,≥1 000ng/L组进行分析。发现术后高危型HPV负荷量越高，术后出现病变复发的可能性越大，二者之间存在等级相关(P=0.010 )。王岩对400例因CIN II ~ III行LEEP治疗的患者进行了相似的随访及数据分析，发现术后HPV负荷量越高出现病变复发的可能性越大。

国外很多科研院所也做过类似的研究。Jeong等对95例因宫颈癌前病变行宫颈锥切术或LEEP术的患者进行随访，在术后3,6,12,18,24个月进行宫颈细胞学检查并用HC2法于术前和术后分别行高危型HPV-DNA检测，术前95例患者均为HPV阳性。该研究认为术前或术后HR-HPV负荷量≥100RLU[相对光单位(relative light unit, RLU )]均将增加术后病变复发的概率。

也有研究得出不同结论，Dahlgren等将12例术后5年未复发的早期宫颈癌患者与另外12例2年内去世的早期宫颈癌患者进行了对照研究，发现2组患者的HPV感染率及HPV负荷量差异无统计学意义，认为HPV负荷量对宫颈癌术后复发率无影响。但早期宫颈癌与CIN有一定差异，且该研究样木量较少，故该研究结果的正确性有待商榷。

以上针对术后HPV感染负荷量的研究均使用了HC2法，虽然对HPV病毒负荷量与CIN复发关系(现象)做了比较详细的研究和理论解释，但该检测方法存在一定局限性。Kim等提出，在运用HC2法时存在低危亚型HPV的交叉反应，将导致CIN I及CINII患者检测出更高的病毒负荷量，这种交叉反应也会导致错报HR-HPV感染数，并且HC2法不能分析患者感染的具体病毒类型，无法确定患者术后与术前感染的HPV是否为同一亚型，是否已由单一感染转变为多重感染。有必要针对单一HPV亚型的病毒负荷量进行实时荧光定量聚合酶链反应(PCR )，全面检验HPV负荷量与CIN复发之间的关系。

3 HPV感染亚型与残留/复发的关系

目前为止，已发现和鉴定出超过200种不同类型的HPV，有54种可以感染生殖道黏膜。不同型别的HPV有不同的生物学特性，可导致不同的临床病变。不同亚型的HPV对CIN复发有不同的影响。

2011年Heyman等对823例行宫颈锥切术的患者进行病例对照研究，随访组织学证明复发者21例为观察组，从未复发患者中随机选取42例为对照组。所有患者在术前及术后6个月进行了宫颈液基薄层细胞学检查及HPV分型检测。通过Ficher精确检验发现，2组间仅HPV 16亚型的术后清除率差异有统计学意义，未复发组清除率为85.71%(18/21) ,高于复发组(18.18% , 2/11)，表明HPV 16持续感染与CIN术后复发有关。该研究对HPV16，18,33,58等15种HPV亚型进行了研究，虽然该研究未发现除HPV 16外其他HPV亚型感染对CIN复发的影响，但观察组样本量仅21例，无法草率认定其余HPV亚型感染对复发无影响，仍需进行大样本随机对照研究。2012年Kreimer等对哥斯达黎加瓜纳卡斯特省347例LEEP术后患者的随访资料分析发现，有2.9%,1.4%及5.2%的患者分别感染了HPV16,18及其他HR-HPV，且大部分HPV 16感染为持续性(80.0%,8/10)。 8例HPV 16持续感染患者中有3例分别于术后6年、6年及8年CIN复发。术后HPV 16持续感染患者复发率(37.5% , 3/8 )是非HPV 16持续感染患者复发率(0.94% , 3/320)的40倍。2012年杜蓉等也针对HPV亚型对CIN复发影响对101例LEEP术后患者进行了回顾性研究，得出了与上述相似的结论。同年，季兆芳对35例宫颈锥切术后患者进行随访，发现HPVI6，HPV18术后持续阳性患者的CIN复发率为25%( 1/4)，与HPVI6，HPV18持续阴性者的3.2%(1/31)比较差异有统计学意义，说明HPV 16/18术后持续感染增加了患者术后CIN的复发率。除HPV 16外，该研究还提出HPV 18持续阳性增加CIN复发率，但该研究对于HPV的具体检测方法并未公布，无法评估其结果的准确性，且该研究基数较小，导致其准确度难以让人信服。

2010年Kang等对2001年1月一2007年2月行 LEEP术的672例患者的随访资料进行分析，发现术后复发的37例患者术前及术后的人瘤病毒亚型检测(HPV DNA chip test,HDC)均为同种亚型的HR-HPV感染，其中94.6%的患者感染的HPV为单一亚型，HPV 16感染最为常见(54.1% ),其次为HPV18(16.2%)，HPV58( 8.1%)和HPV31(8.1 %)。该研究提示术前与术后同一亚型HPV持续感染，尤其是HPV 16/18与高级别CIN复发有关。该研究中提及的HPV58及HPV31持续感染在术后复发患者中所占比例虽不及HPV 16与HPV 18，但也不容忽视，HPV58及HPV31持续感染也可能导致CIN复发。2012年彭永排等回顾分析了203例LEEP治疗后患者2年的随访资料，该研究检测了16种HR-HPV，有6种型别出现在复发病例中，包括HPV 16(22.4%，11/49),HPV18( 12.5%，2/ 16),HPV31(3.8%，1/26), HPV33(8.3，1/12),HPV58(9.0%，11/49)和HPVep8304( 20.0%,1/5)。复发病例均为HR-HPV单一感染，型别之间差异无统计学意义，且该研究中18例复发患者中16例术后检测到与术前相同HPV基因型。该实验中提及了HPV16,18,31,33,58,ep8304，表明以上6种HPV亚型与CIN复发相关，与Kang等得出结论一致。

4 结语

综上所述，目前HPV与CIN术后复发的关系尚不十分明确，但基本可以肯定术后HPV持续感染会增加CIN复发率。虽国内外研究均表明术后HPV病毒高负荷量可提示CIN复发，但大部分的文献均采用HC2法测定HPV病毒负荷量，此方法本身存在一定的片面性，如存在低危亚型HPV的交叉反应，也无法得出单一HPV亚型的负荷量。针对HC2法的固有缺陷，有必要从完善病毒负荷量测定方法人手，如采用实时荧光定量PCR等方法，以便得出更加全面且准确的研究结果。近年国内外研究可基本确定HPV 16持续感染可导致复发率上升，HPV 18是否对CIN复发存在相同影响，仍需大样本研究论证。

受研究方法及样本量限制，对HPV3I，HPV33，HPV58，HPVep8304等其余HR-HPV亚型的研究较少，现有研究得出的结论也未能明确指出上述亚型持续感染可增加CIN复发率。未来可考虑进行多中心研究以确保样本量，并且以相同标准规范化HPV亚型检测方法，以期得出更为确切完善的结论。