体检之后:室早的故事

2022-01-15 12:38:15

作者：江苏省人民医院姜海邹建刚

来源：《中国医学论坛报》

1例32岁女性患者，体检发现心电图频发早搏。

图1 12导联体表心电图记录室性早搏

图2 室早腔内图（由上至下分别为：Ⅰ导联、Ⅱ导联、V1导联、高位右房导联HRA、冠状窦导联CS、希氏束导联HBE）

图3 分支型室早腔内图（由上至下分别为：Ⅰ导联、V1导联、高位右房导联HRA、冠状窦导联CS、希氏束导联HBE）

【读图解析】

1.图1:12导联体表心图记录的频发室性早（室早）；提前出现的QRS波140 ms，QRS波前P波，呈三联律特征。

2.图2：前2个心搏为性心律，体表心电图可窄QRS波，心房波在高右房（HRA）激动最早，后下传到希氏束（HBE）A 波，经过房室结（AH期）和希氏束（H波），沿右束支下传（HV间期），动心室；第3 个心搏为室性早搏，体表心电图可见QRS波宽大畸形，腔内希氏束电极（如箭头VPD所示）可见顺序为VA 传导，V波之前无H波。

3. 图3：第1个心搏为窦性心律，AH间期=100ms，HV间期=80 ms；第2个心搏与第1个心搏较为相似，QRS波较窄，希氏束电极上无A波，V波前可见H’波，H’V间期=20ms，较正常窦律下HV 的80 ms缩短。

【提示】

1. 频发单形性室性早搏临床较为多见，一般好发于中青年。图1示32岁女性，体检发现频发室性早搏，呈三联律特征，无不适症状；如果室早＞10000次/天，即使没有症状也会引起血流动力学影响或心脏扩大、心功能不全（心动过速依赖性心肌病）。部分患者虽然有心悸症状，但往往不是血流动力学障碍，而是心律失常所致。室早可给予β受体阻滞剂或IC类抗心律失常药物。近年来，射频消融应用于室早的治疗，其安全性及有效性不断提高，可以明显改善症状，提高患者生活质量。

2. 室早的发生机制多为自律性增高或触发活动。触发活动与发生于动作电位3相的早期后除极或紧随动作电位的晚期后除极有关。室早心电图的特征有：①提前发生的QRS 波群，时限＞0.12 s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反；②完全代偿间期（早搏前后的PP间期是正常PP间期的2倍）。但有时房早差异传导，或室内传导阻滞时也会引起QRS波增宽，腔内心电图可以进一步诊断（如图2和图3所示）。

3. 室性早搏患者的大部分早搏如图2 所示，HBE 电极表现为VA传导，V波前无H波，表明由心肌起源；而较少部分室早如图3 所示，由希浦系统起源，又叫做FascicularDepolarization，其特点为V波前有H’波，HV’短于正常窦律的HV间期。

4. 随着三维标测系统的临床应用，各类频发室性早搏的标测准确性和消融成功率也不断提高，对于频发的室早，如果药物治疗无效可以考虑进行导管消融术。

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