2022-08-02 14:52:42
三维腹腔镜在妇科手术中应用的专家意见
郎景和 向阳 陈春林 陈龙 程文俊 戴毅 狄文 段华 郭红燕
康山 冷金花 梁志清 刘开江 陆安伟 孟元光 米鑫 王刚
王建六 王泽华 姚书忠 张国楠 张震宇 朱兰 朱琳
腹腔镜技术利用电子和光学设备，通过小孔完成复杂的手术，具有并发症少、安全、康复快、粘连少、切口疼痛轻等特点。传统的二维（two dimensions，
2D）腹腔镜已经广泛应用于妇科良性疾病及恶性疾病中。随着腹腔镜在妇科领域各种复杂、困难的良恶性疾病手术中的不断拓展，对传统的2D腹腔镜提出了越来越高的技术要求。传统2D腹腔镜最大的不足是，手术视野为平面图像，缺乏对深度的感知，手术医师只能根据腹腔镜的移动、解剖结构的大小、纹理梯度、线条透视、离焦模糊等感知因素判断景深。因此，2D腹腔镜手术要求术者具有丰富的手术经验和娴熟的操作技巧，且手术医师需要较长的学习曲线才能熟练掌握。近年来，三维（three dimensions, 3D）腹腔镜的发展，有效解决了上述弊端，手术视野更加清晰，解剖层次更加明显大大提高了妇科腹腔镜手术的操作性和安全性 [1] 为了促进3D腹腔镜在我国妇科领域的规范应用，通过集中国内妇科腹腔镜专家的临床经验并分析3D腹腔镜临床应用的优势及弊端，阐述3D腹腔镜的发展以及目前在妇科手术中的应用现状，形成了本“3D腹腔镜在妇科手术中应用的专家意见”，为3D腹腔镜在中国的规范应用提供参考。
一、定义及发展
3D腹腔镜是指可以提供三维立体视觉的腹腔镜系统。
生理条件下，立体视觉的实现源于双目视差。首先，双眼均向感兴趣的物体聚焦；其次，大脑将左、右眼图像的相似部分进行匹配并产生视差信息；最后，基于视差信息，左、右眼图像融合为1张3D图像 [2-3] 。立体成像技术由Charles Wheatstone于1838年发明，其基本原理是：
（1）建立左、右不同视角的图像；
（2）在显示设备上呈现左、右图像；
（3）阻碍左眼接收右眼图像信号，同时，阻碍右眼接收左眼图像信号。基于上述原理，3D 成像得以实现。第1代3D腹腔镜于1991年开始应用于动物试验 [2] ，1992年应用于胆囊切除术。第2代3D腹腔镜通过两个独立的摄像系统采
集不同视角的图像，并在高清显示器上成像，医师只需佩戴3D偏光眼镜即可实现立体视觉。新一代3D腹腔镜使用方便，更真实地模拟了人眼立体成像过程 [1,4] 。
二、3D腹腔镜的主要技术特点及优势
第2代3D腹腔镜系统术野空间定位和距离的判断更加容易：
在2D腹腔镜手术中，对深度的感知主要依赖术者的经验，而3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的立体术野，从而使组织抓取、解剖分离、止血、缝扎、吻合等的精准定位得完美实现。有系统综述比较了3D腹腔镜与传统2D腹腔镜的随机对照研究 [4] ，其中3项研究是临床研究，28项研究在模拟试验中进行，结果发现，31项研究中22项研究的结果支持3D腹腔镜能明显缩短手术时间；12项研究的结果支持3D腹腔镜可以降低失误率，提高抓钳的准确性，改善缝合等操作的表现 [4-5] 3D腹腔镜与2D腹腔镜子宫全切除术的回顾性比较研究发现，3D腹腔镜组手术时间明显缩短，并且不增加主要及次要并发症的发生率以及总的并发症发生率 [6] 。此外，在视觉效果上，3D腹腔镜还可以显著提高术者的景深和空间位置感，降低图像扭曲变形程度。3D腹腔镜的优势与术者的操作水平无关，包括初学者、腹腔镜专家在内的所有医师均可受益 [7-10] 。
2. 手术操作更加精准：
应用3D腹腔镜进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，从而在一些重要血管的分离裸化、淋巴清扫、子宫颈癌手术中盆腔神经的保留、输尿管隧道的分离、子宫颈周围血管解剖及盆底结构解剖等过程中，达到更加精准的效果 [3] 。3D腹腔镜下进行距离判断时，对切缘或操作距离的把握更为精确；而一些精细定向操作，如腹腔镜下的子宫肌瘤瘤腔缝合、阴道残端缝合、术中止血以及输尿管、输卵管、血管的精细吻合，立体视野的优势更为明显，对缝合时持针器的操作、持针器打结时的立体判断都有重要的帮助；3D腹腔镜由于更接近立体真实的视觉，因此，在手术操作时更便利，发生操作失误更少 [3,8,11-13] 。
3. 学习曲线缩短：
腹腔镜技术对于初学者需要较长的学习时间，妇科肿瘤等4级腹腔镜手术则需要更长的学习曲线。研究表明，子宫内膜癌腹腔镜分期手术学习曲线仅第1期就至少需要10例手术的经验积累 [14] 。而3D腹腔镜技术则能大大缩短学习曲线。已有多项在腹腔镜初学者中进行的研究显示，3D腹腔镜组较标准腹腔镜组操作时间明显缩短，切割缝合的准确度提高 [9-10,15] 。这些说明，3D腹腔镜更适合于腹腔镜手术初学者，并可以为他们从解剖实践过渡到临床操作提供更好的帮助，使他们更快地掌握腹腔镜操作技术 [10,12,14,16-17] 同时，需要指出的是，立体效果是通过左、右眼稍有偏差的图像来产生的，偏差越大，术者会感觉
物体越近。这就意味着术者的眼睛需要不断调来适应眼前的屏幕。长时间的辐辏调节会使术者视觉疲劳，产生头痛、头晕甚至恶心呕吐，此即“辐辏调节冲突（vergence-accommodation conflict）”。辐辏调节冲突在所有的立体视觉体验中是无可避免的，尤其是在3D腹腔镜手术初学者和长时间手术时更为明显，经过一定的手术积累会逐渐适应。其次，由于3D腹腔镜的高清放大效果，持镜手的部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使视频图像显著晃动，这也会给术者带来视觉不适或疲劳。另外，由于3D腹腔镜采用双通道平行光学镜头，30°镜不
能像传统2D腹腔镜镜头那样通过左右旋转调整获得不同的视野，也是3D腹腔镜应用中的具体问题。
三、3D腹腔镜在妇科手术中应用的适应证和禁忌证
近年来，随着手术技术的进步和器械的完善，3D腹腔镜手术适应证不断扩大。由于3D腹腔镜手术是在成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上开展起来的，虽3D腹腔镜与2D腹腔镜相比，具有手术视野的立体感和手术操作的纵深感，但手术操作步骤和技巧仍一致，因此，3D腹腔镜手术的适应证范围与传统2D腹腔镜手术相当。对于子宫肌瘤剔除术、子宫全切除术、卵巢囊肿剔除术、输卵管手术、附件切除术等，3D腹腔镜可作为可选的手术平台及方式。特别是，3D腹腔镜在深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）手术、盆底修复手术、妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴清扫、大网膜切除以及广泛性子宫切除术中有较大优势。3D腹腔镜手术的禁忌证同2D腹腔镜手术禁忌证。必须指出的是，无论2D还是3D腹腔镜手术必须首先符合诊治规范和原则。
四、3D腹腔镜在妇科手术中应用的现状
我国开展妇科3D腹腔镜手术相对稍晚，但发展迅速，现已有3D腹腔镜子宫全切除术、广泛性子宫切除术、腹膜后淋巴清扫术的文献报道。由于3D腹腔镜在空间定位和距离判断上的优势，更多应用于复杂的妇科腹腔镜手术中。
1. 腹腔镜广泛性子宫切除术：子
宫颈癌的广泛性子宫切除术中，输尿管隧道的处理、膀胱子宫颈阴道间隙、阴道旁间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙及直肠阴道间隙的游离，以及宫旁盆腔神经丛的保留等手术操作，3D腹腔镜显示出相对于传统2D腹腔镜的优势。2D高清腹腔镜子宫颈癌根治性手术中的血管解剖分离时，常因没有三维视野而误伤血管背后的结构或血管辨认错误而导致重要血管的误伤，尤其是对于保留神经的手术。3D腹腔镜下增加了宫旁神经丛的空间层次感，更有利于主韧带的分层解剖、切断，有利于辨认神经和尽可能地保留神经；增加了输尿管与周围组织的空间层次感，更有利于处理子宫颈旁与输尿管周围的血管，精准止血，更有利于输尿管隧道的解剖；3D腹腔镜下分离阴道直肠间隙，更便于手术解剖，更能充分游离直肠，有效预防重要器官的损伤 [4,11] 。3D腹腔镜视野的纵深感可使手术医师时刻感到超声刀、电刀或分离钳远方的结构，无论手术医师有无经验，均可以通过3D腹腔镜缩短手术时间，减少误伤。
2. 腹主动脉旁和盆腔淋巴清扫术：
卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌及子宫颈癌的腹腔镜手术中，腹主动脉旁和盆腔淋巴清扫是重要的手术步骤，也是容易损伤大血管而导致出血的主要原因之一。3D腹腔镜的立体视觉有助于主要盆腔血管的裸化，淋巴结的分离，重要神经的保护，手术止血精准有效，能提高手术的安全性，缩短手术时间 [14] 。3D腹腔镜下进行盆腔淋巴结切除的基本路径与开腹一致。3D腹镜下更易于将髂总血管、髂外血管、闭孔神经、闭孔血管及其周围的淋巴脂肪组织与盆侧壁肌肉和骨骼等深层结构分离开，再切开髂动脉表面的动脉鞘膜，从而由上而下或者由下而上采用凝切的手法整块切除各组盆腔淋巴结。腹主动脉旁淋巴结的切除包括两个水平的切除：肠系膜下动脉水平和肾血管水平。尤其是对肾血管水平的淋巴结切除，腹腔镜下手术视野的暴露和操作相对困难，手术难度增加，手术风险也会增加。3D腹腔镜下切除该组淋巴结时血管间隙更加具有空间层次感，神经结构更为清晰，更易于在保护好血管、神经的基础上，凝切淋巴脂肪组织蒂部以切除淋巴脂肪组织，并更有利于避免损伤肠系膜下动脉。
3. DIE手术：
DIE的病变多见于后盆腔，常累及输尿管、肠管等。手术涉及后盆腔的解剖，输尿管、肠管的解剖，粘连的分离，甚至输尿管狭窄段的切除和吻合、肠管的缝合等。粘连和病灶的纤维化瘢痕挛缩是DIE盆腔病灶的特点。因此，无论是宫骶韧带的DIE还是阴道直肠隔的DIE，输尿管都可能因为DIE病灶的纤维化瘢痕挛缩而被牵拉移位，甚至输尿管表面也可以见到DIE导致的纤维环。对于DIE病灶的切除，输尿管的解剖和游离非常重要，这是预防输尿管损伤的重要步骤。3D腹腔镜下良好的空间定位感有助于输尿管、肠管等处DIE病灶的粘连分离；解剖间隙的判断更为精确，特别有助于输尿管DIE的切除以及腹腔镜下输尿管、肠
段的吻合等。
4. 子宫肌瘤剔除术、输卵管吻合术等良性疾病的手术：
子宫肌瘤剔除术中的缝合往往是手术最困难的部分，尤其是瘤腔较深的缝合。3D腹腔镜的立体视觉有助于缝针的夹持、精细解剖层次的判断、缝合操作及打结操作。输卵管吻合术的要求非常精细，传统2D腹腔镜下缝合的精确性受术者经验的影响很大，往往术时间也较长。高清3D腹腔镜对解剖细节的放大、对微小间隙的准确判断有利于腹腔镜下的精细操作。已有大量的研究显示，3D腹腔镜下的缝合更顺畅 [12,18] ，手术时间也大大缩短，更重要的是对于腹腔镜手术初学者缝合的学习曲线大大缩短 [12-13] 。
5. 治疗盆腔器官脱垂的阴道骶骨固定术和子宫骶骨固定术：
手术是盆底功能障碍性疾病的主要治疗手段。而盆底解剖结构较为复杂，盆底重建手术主要依赖盆底结构的解剖学复位，需要清晰、准确的解剖学定位。3D腹腔镜具备高清、立体、准确反映解剖结构的功能，因此，适合于盆底重建手术，如腹腔镜下的骶前固定术、阴道旁修补术、尿道中段悬吊手术及宫骶韧带高位悬吊术。目前，3D腹腔镜在盆底重建手术中的应用受到了广泛关注，应引起更多的重视并推广应用。腹腔镜阴道骶骨固定术和子宫骶骨固定术是将阴道顶端或子宫与第1骶椎（S 1 ）椎体前方的前纵韧带通过网片桥接，是目前公认的治疗中盆腔缺陷的“金标准”术式。手术时需要首先分离暴露S 1 椎体前方的无血管区作为缝合位点；再分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上；最后用不可吸收缝线将网片另1端间断全层缝合固定于前纵韧带。由于腰骶部脊柱生理弯曲的存在，S 1 椎体前方的平面会形成视觉盲区，而且骶前区域血管神经分布复杂，腹腔镜下的网片缝合固定操作难度很大。相比传统2D腹腔镜，3D腹腔镜能更接近开腹手术的真实立体视觉效果，有更好的空间定位感，能更直观地展现骶前区生理凹陷的深度和弧度，能帮助初学者精准地把握器械的使用方向和力度，提高手术安全性。3D腹腔镜相对于传统2D腹腔镜，在立体视觉上的革新，解决了传统2D腹腔镜空间感、距离感欠缺的弊端。3D腹腔镜作为传统2D腹腔镜的更新值得推广和重视，立体视觉外科无疑是未来腹腔镜手术发展的方向之一。当然，3D腹腔镜仍然存在一定的局限性，如视觉疲劳、镜头不能旋转等，还需要更多的临床研究进一步评价3D腹腔镜在妇科手术中的应用。
执笔专家：向阳（中国医学科学院北京协和医院妇产科）、戴毅（中
国医学科学院北京协和医院妇产科）
作者贡献声明：所有作者对本“专家意见”同等贡献
参 考 文 献
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（收稿日期：2016-08-15）
（本文编辑：沈平虎）
摘要： 肩难产是难以完全预测的高危产科急症，发生率0.2%～3.0%。可引起严重母儿并发症， 以新生儿臂丛神经损伤最为常见 （4%～40%）， 产科从业人员应该注意肩难产发生的危险因素并在任何一次分娩时均需要警惕其发生。一旦发生需要立刻采取正确的处理。了解其高危因素并制定针对性预防措施， 熟练掌握正确的处理技术以有效降低严重并发症的发生率。
关键词： 肩难产； 糖尿病； 妊娠； 巨大儿； 预测
肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症， 可以引起产妇子宫破裂、 宫颈或会阴严重撕裂、 产后出血； 新生儿臂丛神经损伤、 锁骨、 肱骨骨折、 窒息、 颅内出血、 缺氧缺血性脑病甚至死亡等。其中， 新生儿臂丛神经损伤最为常见， 发生率为8%～23%， 是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产发生率不高， 一般在0.2%～3.0%［1］ ， 但因其准确预测性不高， 是每位助产者不得不时常面对的危急状况。预防和减少肩难产的发生， 恰当处理肩难产，努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。
1 肩难产的定义及临床诊断
肩难产是指胎头娩出后， 胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬， 用常规助产方法不能娩出胎儿双肩， 还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程［2］ 。此定义便于诊断与处理， 得到了多数产科界同仁的认可。当胎头娩出后， 胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟” 征）， 胎儿颏部紧贴会阴， 如同 “高领套头”；胎肩娩出受阻， 正常宫缩无法使胎肩娩出； 此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方， 即可作出肩难产的临床诊断。正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征” 并不明显。
2 肩难产的预测
肩难产预测困难， 通常认为以下因素容易导致肩难产。
2.1 孕前危险因素 孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史， 孕妇本人巨大儿， 合并糖尿病 （GDM） 或有妊娠期糖尿病史、 高龄、 多胎、 多产、 肥胖、 身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。
2.2 孕期危险因素 妊娠期糖尿病， 过期妊娠， 可疑巨大儿， 妊娠期间体重增加>20 kg等。巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。由于胎儿体重增加时， 躯体皮下脂肪生长速度大于胎头， 双肩径大于双顶径， 容易导致肩难产的发生。新生儿出生体重在2500～4000 g时， 肩难产发生率为 0.3%～1.0%； ＞4000～4500 g 时， 为5%～7%； ＞4500～4750 g时， 为14.3%； ＞4750～5000 g时， 为21.1%［3］ 。需要注意的是， 大多数巨大儿能够正常阴道分娩， 而且， 超过一半的肩难产发生在非巨大儿分娩， 临床常见非巨大儿的肩难产较易处理。糖尿病合并妊娠和GDM产妇更容易发生肩难产， 其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大， 容易成为胎儿的最大部分从而导致肩难产发生； 即使胎儿正常体重， 其肩难产发生率也要高出10%。
2.3 产程中的危险因素 胎头下降缓慢， 活跃期晚期延长或者阻滞， 第二产程延长或者需要阴道助产者。注意分娩过程中由于助产不当， 如强硬牵拉胎头、 按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。宫缩乏力也可造成肩难产。
3 肩难产的预防
3.1 加强孕前和孕期营养指导 孕前或者早孕期开始孕期营养的健康教育， 减少孕妇肥胖和体重过度增加； 加强孕期血糖监测， 及早发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病， 通过饮食控制、 运动疗法结合血糖轮廓监测， 必要时加用药物， 使孕期血糖控制在正常范围， 以降低巨大儿发生率。此类研究证实， 血糖异常的孕妇严格孕期管理可以改善母儿预后： 减少巨大儿、 肩难产、 子痫前期的发生率［4-5］ 。Boulvain等［6］ 通过对37～39周之间大于胎龄儿的及早引产是否会减少肩难产的风险进行了研究， 认为可以减少肩难产的风险， 且未增加剖宫产率及新生儿并发症发生率， 当然同时需要注意防止早产。
3.2 提高巨大儿预测的准确性 胎儿体重估计目前尚无统一的公式， 一般根据孕妇宫高、 腹围及胎儿先露程度， 结合超声测量的胎儿双顶径、 股骨长、 胸围、 腹围、 双肩径等判定。各指标要进行标准化测量， 如宫高标准测量： 测量子宫长轴长度，在胎儿偏向母亲腹部一侧时要注意子宫长轴不在腹中线上。当查体发现孕妇宫高+腹围≥140 cm，应怀疑巨大儿的可能。联合超声检查能更准确估计巨大儿， 当胎儿双顶径>10 cm、 腹围>35 cm、 股骨长度>8 cm时也应高度怀疑巨大儿。单一双顶径估计胎儿体重准确性差， 妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储， 双顶径增加速度比腹围增加速度慢； 受胎头入盆的影响，双顶径测量值也多不准确。胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。当胎儿腹围≥36 cm， 82%为巨大儿； 腹围≥38 cm， 巨大儿的诊断准确率可达到100%； 腹围≥39 cm， 胎儿体重多达到4500 g。胎儿胸径-双顶径≥1.4 cm， 胸围-头围≥1.6 cm或肩围-头围≥4.8 cm， 腹径-双顶径≥2.6 cm时作为诊断胎儿体型不匀称的指标， 胎儿体型不匀称胎儿有30%发生肩难产。美国妇产科医师学会 （ACOG）建议， 无糖尿病的孕产妇当胎儿体重>5000 g、 糖尿病产妇胎儿体重>4500 g应考虑剖宫产术分娩， 以预防肩难产的发生［7］ 。也有专家建议， 无糖尿病的孕产妇当胎儿体重>4500 g、 糖尿病的孕妇则当胎儿体重>4000 g应考虑剖宫产术分娩。
3.3 产程中密切注意异常情况 及早识别肩难产， 避免胎头娩出后不必要的干预。分娩中注意胎头下降情况， 如果宫口开全， 羊膜已经破裂， 羊水流出， 而未屏气用力时测量宫高＞37 cm， 应该警惕肩难产可能。注意胎心听诊位置是否随着产程进展而下降， 这是胎儿躯干部下降情况的反映。如估计胎儿体重＞4500 g， 在试产中产程进展缓慢， 则不宜试产过久， 应放宽剖宫产指征。若需要阴道助产， 注意警惕肩难产发生可能， 避免困难的阴道助产。胎头娩出后， 等待胎儿完成外旋转，防止人工干预转错方向。在德国， 阴道分娩时， 胎头娩出后， 助产人员清理呼吸道后， 等待胎儿借助下一次宫缩娩肩， 这样可以给胎儿肩部一个自行衔接下降旋转的时间。当然， 每个国家和地区有不同的做法， 但要注意胎头娩出后过早的助产措施或者过频加腹压、 过频宫缩可能会影响胎头外旋转复位， 导致胎肩嵌顿于耻骨联合或者耻骨支。外旋转失败是肩难产的信号， 需要立刻采取屈大腿法 （McRoberts法） 以减小骨盆倾斜度和腰骶角度， 使嵌顿在耻骨联合上的胎儿前肩自然松解。同时， 可以阴道检查明确胎背方向， 为下一步操作做准备。也有学者在有高危因素的孕妇中娩出胎肩前预防性使用屈大腿法防止肩难产发生，因为此方法简单、 母胎并发症少。但是， 目前还无证据推荐这一方法［8-9］ 。
3.4 做好接产人员模拟培训和团队演练 由于肩难产难以预测， 因此， 产科医生和接产人员应该随时做好处理肩难产的准备， 在肩难产发生时立即作出正确诊断并处理。定期的复训演练可以使母儿并发症下降。
4 肩难产的处理
一旦发生肩难产， 应立即呼叫， 请有经验的产科医师、 新生儿科医师及麻醉师到场协同抢救， 迅速有效地处理， 时间尽量控制在5～7 min内， 以减少新生儿窒息、 产伤等并发症。除非复合先露， 脐带是不会受压的， 不要试图清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹压、 不建议按压子宫， 腹部的压力使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨而只会使问题更加严重， 可导致胎儿和产妇的损伤风险增大。操作者按照处理步骤有序进行。
4.1 一般处理 降低床头鼓励产妇深呼吸， 不要屏气用力， 防止胎肩嵌顿加重；
4.2 屈大腿法 产妇平躺， 双腿极度屈曲贴近腹部， 双手抱膝， 头部抬高下颌贴近胸部， 这是肩难产处理的首选方法， 也是惟一必须实施的处理方法， 有效率达90%。
4.3 耻骨联合上加压手法 在屈大腿的基础上，根据胎头复位后的方向或者阴道检查胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。切忌按压宫底，让助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿肩胛骨后方， 向胎儿腹部按压， 进行连续性用力按压或是间断性用力均可， 可使胎儿双肩周径轻度缩小。如果尝试30 s失败后， 则考虑下一步的处理方法。
4.4 充分的会阴切开术 未行侧切者立即会阴切开， 若已有切口可会阴切口扩大， 为操作阴道内的下一步操作手法提供足够大空间。若经产妇会阴软组织较松， 也可直接进行手法处理。
4.5 其他操作 包括娩后肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法等， 无先后顺序。根据操作者的经验以及患者、 医院具体情况决定先实施哪种方法。
4.5.1 娩后肩法 首先明确胎背的朝向， 胎臂多数屈曲横过胸部。术者手顺着骶凹进入阴道， 顺着胎儿后臂到胎儿肘前窝后， 食指和中指在肘前窝加压使前臂顺着胸部屈曲， 然后握住胎手， 以洗脸样动作轻柔拉出后臂， 后臂娩出后， 轻柔的牵引胎头即可解决肩难产。当阴道过紧手无法进入或者胎儿手臂伸直， 行此法较为困难。若不能触及胎手， 不可强行牵拉， 否则可造成肱骨骨折。操作者手上需涂上凡士林类润滑剂， 若操作者的手较小则更好。
4.5.2 旋肩法 使嵌顿的胎肩旋转而松解。术者手沿着骶凹进入阴道， 食指和中指放在胎儿后肩的前方， 向胎背侧用力， 旋转180°后后肩变为前肩称为Woods法。反向Woods法又称Rubin法： 术者两指放在胎后肩后面， 向胎腹侧用力， 旋转180°。
4.5.3 四肢着地法 （Gasbin法） 让产妇双手双膝着地， 松解前肩， 伴随外力牵引， 先娩出后肩。如果助产人员技术不够熟练， 人手不足， 无镇痛麻醉的情况下， 也可在屈大腿法和压前肩法失败后， 先进行四肢着地法， 再进行阴道内操作方法。而如果患者已经在麻醉镇痛阶段， 可先施行阴道内操作再考虑此方法。在此四肢着地体位上仍可以进行各种阴道内操作法。
4.6 其他方法 如果经过上述各种处理， 肩难产仍未解除， 可谨慎采用以下方法： 因为对产妇和胎儿损伤较大， 进行此类处理时需严格掌握适应证。
4.6.1 胎头回纳法 （Zavanelli法） 在宫缩抑制剂或麻醉药的作用下， 以正枕前位或正枕后位将胎头回纳入阴道， 并立即进行剖宫产术分娩。此方法可能适于双肩均未衔接的胎儿。此时产妇子宫破裂、 产妇输血、 胎儿窘迫、 胎儿死亡的发生风险会增加。
4.6.2 耻骨联合切开术 在上述方法都失败的情况下， 选择耻骨联合切开术。耻骨联合切开后， 胎儿前肩嵌顿随即消失， 胎肩进入骨盆并经阴道娩出。
4.6.3 锁骨切断法 术者用指头勾断胎儿锁骨，断端远离肺尖， 以防损伤胎肺部。胎儿娩出后再缝合软组织， 锁骨固定后均能自愈。
5 产后其他注意事项
5.1 医患沟通及处理记录 充分告知产妇及其家属肩难产的并发症， 包括短期以及远期， 使产妇及家属在充分了解病情的情况下， 选择进一步的处理方案。病例中及时并详细记载处理的信息， 包括如何诊断肩难产、 医患沟通的谈话记录、 尝试解决肩难产的方法及时间、 胎头娩出时间、 胎儿娩出时间、 胎儿方位， 参与的工作人员及到达时间、 以及新生儿出生时状况 （Apgar评分、 描述新生儿身上可能出现的瘀斑或损伤情况、 脐带血的pH值）等。
5.2 并发症处理 认真进行母儿的各项检查， 识别并发症， 及早诊治。
参考文献：略
作者 | 孙建霞 周玲
来源 | 产科佳育苓茏
随着产前B超诊断技术的提高，越来越多您以前听都没听过的名词出现在您宝宝的B超报告单上。这些名词，我们把它们称为“超声软指标”，是指一些特殊的超声特征。这些指标发生异常的意义并不明确，常常为一过性，在晚孕期或出生后不久就自然消退，大多数的宝宝都是健康的。但这些软指标的存在又的确与宝宝染色体异常和（或）妊娠不良结局之间有一定关联性。
今天，请超声专家给您讲一讲常见的超声软指标。
一
颈项透明层
（Nuchal Translucency，NT）增厚
NT增厚，怎么回事儿？怎么办？看看下图吧。
随着NT增加，宝宝发生染色体非整倍体风险也是增加的。除了与染色体异常关系密切，NT增厚的宝宝罹患先天性心脏缺陷的风险也增加，尤其是同时合并静脉导管a波反向、三尖瓣反流的超声表现。NT增厚时，宝宝发生其他结构异常的风险也增加。
二
鼻骨缺失/发育不良
如果超声提示宝宝鼻骨缺失/发育不良，发生21-三体综合征风险是增加的（约1/3的21-三体综合征表现为单侧鼻骨缺失/发育不良）。它是目前最敏感的有关胎儿染色体非整倍体的超声标记物，是独立的胎儿染色体非整倍体标记物，是明确的介入性产前诊断和遗传学分析的指征。如果遗传学分析未见异常，一般预后良好。
三
颈背部皮肤
（Nuchal Fold,NF）增厚
NF通常在怀孕18-21周测量，增厚的原因及处理如下：
四
肠管回声增强
（Echogenic Bowel,EB）
肠管回声等于或强于骨骼回声。约15%的21-三体综合征会出现EB，约6%会合并消化道畸形，应动态观察有无腹水、肠管扩张、肠梗阻征象。EB可能是宝宝生长受限，羊水或胎盘异常的早期征象，应随访观察。
五
长骨短小
长骨短小指的是小于标准长度的2.5百分位，也可用股骨与足长之比来判断，正常值为1:1，小于0.85提示染色体异常可能。
与胎盘功能不良和染色体异常相关。股骨短小是胎盘功能不良最早的超声标记物，宝宝发生发育迟缓（FGR）的风险增加3倍，应动态超声监测，及时发现并处理FGR。股骨短小者发生34周之前的早产风险显著增加，在临床上要加强监测，及时发现并对其进行相应产科处理。
六
轻度肾盂扩张
（Mild Pyelectasis,MP）
约3%的宝宝会出现MP，是正常的非特异性表现，通常在分娩前消失。肾盂扩张大于1cm考虑肾积水，多为肾盂输尿管连接部梗阻，建议动态观察（4周复查1次）。
七
单脐动脉
（single umbilical artery,SUA）
脐血管数目异常，脐带中存在1根脐动脉和1根脐静脉。
孤立性SUA并不增加宝宝非整倍体风险，不是后续介入性产前诊断和遗传学分析的指征。建议行进一步的胎儿超声心动图检查除外先天性心脏缺陷。如同时伴有其他系统的异常，则宝宝为染色体非整倍体的风险为50%，应行后续的介入性产前诊断和遗传学分析。
八
脉络丛囊肿
大小数量不一，可为单侧或双侧，可为单发或多发，95%的病例会在28周之前自然消失，不代表异常。
当合并其他异常（染色体畸形率飙升到46%）或者与其他染色体异常的标记物同时出现，则需要进行产前诊断。
脉络丛囊肿常与宫内感染有关，要排除妈妈的病毒感染。
九
侧脑室增宽
（ventrculomegaly ,VM）
VM的原因和处理见下图：
一旦发现VM，获取详细的病史很重要，尤其是最近的病毒性疾病或妈妈的创伤。家族性遗传病史，既往的先天性异常病史、或胎儿/新生儿血小板减少症。如果VM合并有颅内出血，应寻找罹患同种免疫性血小板减少症的证据，如抗血小板抗体/人血小板抗原（human platelet antigen,HPA）分型。
孤立性轻度VM的神经结局变异较大。一般大于85%的病例结局正常或有轻微的迟滞，但非对称性的双侧侧脑室增宽、同时存在颅内、颅外异常、侧脑室增宽进一步发展时预后较差。约56%的病例侧脑室宽度保持稳定，其中4.1%的出生后可能发生远期神经系统异常。重度VM、非整倍体、脊柱裂、或合并其他的主要畸形，应考虑终止妊娠。国内外有学者将10-12mm侧脑室增宽与12-15mm脑室扩张区别出来，侧脑室宽度在10-11.9mm者预后良好的比例为94%，而在12-15mm则为85%。
十
后颅窝增宽
后颅窝宽度大于10mm为增宽。孤立性后颅窝增宽多见于晚孕期，没有明确的临床意义，不增加宝宝染色体非整倍体的风险，不是介入性产前诊断的指征。发现后颅窝增宽时，应注意排查有无小脑和小脑蚓部异常、有无脑室增宽和第四脑室扩张、有无蛛网膜囊肿。出现上述迹象时应行后续的介入性产前诊断和遗传学分析。应动态观察，必要时行核磁共振检查。
出现软指标可能提示宝宝有遗传学异常，也可能预测不良妊娠结局。大多数孤立性软指标没有意义，约15%的正常宝宝在中孕期超声检查时会发现软指标，您不必过分担心。当然，如果同时出现两个以上软指标或合并其他异常情况（如早发性FGR）或高危因素（如妈妈高龄），应按照超声结构异常进行相应处理，行介入性产前诊断和遗传学分析。
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