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第三节：主觉验光
一、概述
综合验光仪是视光诊室最基本的配置，它能做雾视、散光测量、双眼平衡测量以及一系列的视功能检查。所以视光从业人员务必熟练掌握综合验光仪的使用。
综合验光仪的结构如图所示：
① 水平调节：调整综合验光使其处于水平状态。
② 瞳距调节：调整患者瞳距。
③ 瞳距读窗：观察瞳距大小。
④ 水平调节窗：将空气泡调整到中间的刻度上，此时综合验光仪处于水平状态。
⑤ 集合擎：调节远近瞳距，集合擎处于外侧时为远瞳距，处于内侧时为近瞳距。
⑥ 辅镜调节：调整不同辅镜。
辅镜包括：
a) O：无镜片或者平光镜片。
b) OC：遮盖片。
c) ±.50：正负50度的交叉柱镜。用于FCC（BCC）检查。
d) 6△U：6个棱镜度底朝上。用于双眼平衡和隐斜检查。
e) PH：小孔镜。用于矫正视力低于0.6以下。
f) +.12：12度的远视片。用于双眼平衡，散光测量等。
g) ：用于对准瞳孔中心。
h) RL：红色滤光片。常与绿色滤光片合用。
i) RMH：红色水平马氏杆。用于测量斜视。
j) RMV：红色垂直马氏杆。用于测量斜视。
k) P：偏振片。用于测量隐斜、双眼平衡等。
l) R：检影镜片。一般为+1.50DS的球镜。
m) 球镜粗调手轮：围绕在辅镜的边缘有一环形手轮，转动该手轮可以调整球镜度数，调整一次球镜增减3.00DS。
⑦ 镜眼距调节：调整额头与综合验光仪之间的距离，即调整镜眼距。
⑧ 镜眼距读窗：通过该窗口可以看到角膜顶点到综合验光仪镜片之间的距离。
⑨ 球镜读窗：可以看到增加的球镜度数。红色代表负镜，黑色代表正镜。
⑩ 球镜精调手轮：调整一次球镜增减0.25DS。
11 旋转棱镜：在眼前增减棱镜，用于测量隐斜、融像储备等。
12 交叉柱镜：用于精确测量散光度数和轴向。
13 散光度数读窗：用于观察散光度数。数字为红色，表示为负散光。
14 散光调整旋钮：带箭头的旋钮用于调整散光轴向，箭头所指的位置就是散光轴向。内侧的旋钮调整散光的度数，顺时针旋转增加散光度数，逆时针旋转降低散光度数。
二、仪器准备：综合验光仪。
三、操作步骤：
1. 准备工作：
① 获取客观验光数据：客观验光数据可以来源于电脑验光、检影验光以及患者老的戴镜处方。
② 调整患者坐姿：要求坐姿端正，头位无左右前后偏斜。
③ 将客观验光结果置于综合验光仪中。
④ 调整水平珠。
⑤ 调整瞳距。
2．初次单眼MPMVA（maximum plus to maximum visual acuity：最佳正镜的最佳矫正视力）：
① 雾视：遮住左眼，右眼增加正镜（降低近视度数），直到视力下降到0.3～0.5之间，增加的正镜度数约为+1.00DS。
② 去雾视：在雾视的基础上逐渐降低正镜（增加近视度数），让患者视力有逐步提高。在增加近视度数的时候鼓励患者尽量去认下一行视标，确保每增加-0.25DS球镜其视力会提高一行，而不是让患者去感受看起来是否“更好”或者“更清晰”。
③ MPMVA终点判断：判断验光是否达到最佳矫正视力有三种方法。
a) 红绿试验：使用红绿背景视标，让患者看最佳矫正视力上一行。先让患者看绿色视标，再看红色视标，再转到看绿色视标，让患者比较这两种视标的清晰度是否一致（让患者注意字体的清晰度，而不是那边“更好、更亮或者更暗”）。如果两边视标的清晰度一样，说明此时的度数已经达到患者最佳矫正视力；如果红色视标更清晰，说明此时近视度不足，需要再加-0.25DS，直到红绿视标一样清晰；如果绿色视标更清晰，说明此时近视度过矫，需要降低-0.25DS，直到红绿视标一样清晰。如果红绿视标不能一样清晰，比如增加-0.25DS为绿色清晰，降低-0.25DS为红色清晰，此时建议保留增加的-0.25DS，让患者处于绿色清晰状态，比如说-1.00DS为红色清楚，-1.25DS为绿色清楚，此时我们选择-1.25DS（绿色清楚）。有些人不管加什么度数，他始终报告红色清楚或者绿色清楚，这些人不适合做红绿测试，建议换一种方法来测试。
b) 最好视力的终点：在规范的去雾视状态下，每增加-0.25DS近视视力会提高一行，如果在增加近视的过程中患者对视标辨认准确性并没有提高，只是觉得“亮一点”、“清楚一点”，此时应该已到达最佳矫正视力终点。每个人的最佳矫正视力可能都不一样，有的是0.8，有的是1.0，有的是1.2等。所以在增加-0.25DS之后，只要视力有一行的提高就接受增加的度数，视力没有提高则不接受增加的度数。
c) “小而黑”的终点：在规范的去雾视状态下，每增加-0.25DS近视视力会提高一行，如果在增加近视的过程中患者对视标辨认准确性不仅没有提高，反而觉得视标变得“更小”、“更黑”，此时应该已到达最佳矫正视力终点，患者的视力常大于1.0。
3．交叉圆柱镜（JCC）测量散光：初次的MPMVA完成之后就可以精确散光（如果患者没有散光可以直接跳过）。精确散光分两步，先测散光的轴向，后测散光的度数。JCC检查视标选择最佳视力上一行视标。
① 测量散光的轴向：使用交叉圆柱镜（JCC）。交叉圆柱镜的手轮与预先植入的散光轴向一致。告诉患者：“我要给你两面镜片去比较，请你告诉我是第一面镜片更清楚还是二面镜片更清楚？还是两面镜片差不多清晰或者模糊”，注意每一面镜片给患者2～5秒的时间观察。如果两面清晰度或者模糊程度差不多，则说明植入的散光轴向与患者真实的散光轴向基本一致；如果两面清晰度或者模糊程度不一致，在清晰一面的前提下将散光轴向朝红点的方向调整10°左右，重复上述检查直到两面的清晰度或者模糊程度基本一致。
2-3-1 2-3-2 2-3-3
图2-3-1：散光轴向与手轮一致。2-3-2：假设该面清楚，那么右侧的红点在上方，所以将2-3-3中的箭头向上调整（向清楚一面的红点方向调整）。
② 测量散光的度数：将交叉圆柱镜的主子午线（白点或者红点的位置）与散光轴向保持一致。告诉患者：“我要给你两面镜片去比较，请你告诉我是第一面镜片更清楚还是二面镜片更清楚？还是两面镜片差不多清晰或者模糊”，注意每一面镜片给患者2～5秒的时间观察。如果两面清晰度或者模糊程度差不多，则说明此时的散光度数与患者真实的散光度数基本一致；如果两面清晰度或者模糊程度不一致，则注意观察清晰的一面，如果清晰的一面是红点，说明患者散光度数不够，需要增加-0.25DC，如果清晰的一面是白点，说明患者散光度数过高，需要减少-0.25DC，重复上述检查过程直到两面的清晰度或者模糊程度基本一致。散光的度数加减超过-0.50DC（包括-0.50DC），需要在球镜上做代偿。比如说初始屈光度为-1.00DS/-1.50DC×180，如果散光度数需要降低-0.50DC，此时球镜需要增加-0.25DS，最后度数变为-1.25DS/-1.00DC×180。如果散光度数需要增加-0.50DC，此时球镜需要降低-0.25DS，最后度数变为-0.75DS/-2.00DC×180。
图2-3-4：交叉圆柱镜的主子午线与散光轴向对齐，红点和白点的方向为主子午线方向，白色小箭头为散光轴向位置，图示为红点与白箭头对齐。
③ 如果在精确散光度数时，其度数变化超过-0.75DC，则需要重新检测散光轴向。如果度数不超过-0.75DC则可进行下一项检查。
4．单眼再次MPMVA。
① 雾视：雾视量大约+1.00DS，雾视后的视力介于0.3～0.5之间。
② 去雾视：逐渐增加近视度数，在增加近视度数的时候尽量鼓励患者去认下一行视标，确保每增加-0.25DS近视视力会提高一行，而不是让患者去感受看起来是否“更好”或者“更清晰”。
③ 判断再次单眼MPMVA的终点有三种方法，红绿试验，最好视力的终点，“小而黑”的终点。
a) 红绿测试终点的方法与上述方法一致。如果红绿一样清楚则说明达到终点；如果红绿不能一样清楚，则选择红色清楚，比如说-1.00DS为红色清楚，-1.25DS为绿色清楚，此时我们选择-1.00DS（红色清楚）。
b) 最好视力的终点和“小而黑”的终点与上述测量方法一致，此处不再赘述。
5．上述方法测量好右眼，用同样的方法测量左眼。双眼均测量完成后进入下一步检查。
6．双眼平衡。
双眼平衡的主要目的是为了保持双眼调节平衡，此时患者不管是看远还是看近都保持双眼等量的调节，患者戴镜的舒适度会更高。但是在综合验光仪下双眼的调节量无法测量，于是我们常常使用双眼视力的平衡来代替调节的平衡。所以双眼平衡检查有前提条件，就是在规范的单眼MPMVA检查下双眼的视力基本相当，如果双眼视力相差悬殊则放弃双眼平衡检查。比如说某人右眼最佳矫正视力为0.8，左眼最佳矫正视力为1.0，这样的患者不做双眼平衡。有一种情况例外，那就是你高度怀疑患者的视力不等与调节功能有关，这时可以做双眼平衡，方法选择棱镜分离的双色试验或者偏振分离的双色试验。
① 双眼MPMVA之后，双眼一起打开。
② 双眼一起雾视（加+0.75DS），要求双眼视力在0.8或以下。
③ 放置0.6的单行视标。
④ 右眼放置6△底朝上（6△BU）。此时患者看见上下两行字，右眼看见下一行，左眼看见上一行。两行字均为模糊状态。
⑤ 让患者报告哪一行字相对更“清楚”？如果患者报告上一行“清楚”，则将左眼近视降低-0.25DS；如果患者报告下一行“清楚”，则将右眼近视降低-0.25DS（即将清楚的眼近视降低-0.25DS）。此时会有两种结果：
a) 上下两行的模糊程度相当，此时说明双眼已经平衡。
b) 上下两行的模糊程度不能调整到相同水平（说明两眼度数差异在0.25DS以内），此时可以保持优势眼稍微清楚。比如双眼雾视后均为-1.00DS，假设此时是下一行清楚，说明右眼度数高了，将右眼降低-0.25DS，但是双眼并没有一样模糊，而是又变为上一行清楚。如果右眼是优势眼，则将刚才降低的-0.25DS加回去，保持右眼清楚；如果左眼是优势眼，则接受刚才降低的-0.25DS，保持左眼清楚。
棱镜分离的红绿试验：
① 双眼MPMVA之后，双眼一起打开。
② 双眼不雾视。放置红绿单行视标。
③ 右眼放置6△底朝上（6△BU）。此时患者看见上下两行字，右眼看见下一行，左眼看见上一行。
④ 让患者分辨观察这两行字，是红色清楚、绿色清楚还是一样清楚？
a) 左眼看见上一行视标。如果该行视标的红绿一样清楚，说明左眼处于全矫状态，度数不用加减；如果是红色清楚，说明左眼欠矫，度数需要增加-0.25DS，如果是绿色清楚，说明左眼过矫，度数需要降低-0.25DS，直到红绿一样清楚，如果不能一样清楚则保持红色清楚。
b) 右眼看见下一行视标。如果该行视标的红绿一样清楚，说明右眼处于全矫状态，度数不用加减；如果是红色清楚，说明右眼欠矫，度数需要增加-0.25DS，如果是绿色清楚，说明右眼过矫，度数需要降低-0.25DS，直到红绿一样清楚，如果不能一样清楚则保持红色清楚。
7．双眼MPMVA：
双眼MPMVA是必要的，因为人眼在双眼的状态下调节更容易放松。双眼测量方法与单眼测量方法一致。保持双眼打开状态，进行双眼雾视、去雾视以及终点判断。终点判断的方法包括红绿试验、最好矫正视力的终点以及“小而黑”的终点。
四、注意事项
① 调整坐姿：
做综合验光时保持患者舒适的坐姿很重要，因为完整的主觉验光流程需要一定的时间，如果患者坐姿不舒服会导致验光过程中姿势会有移动，从而对验光结果产生影响。
仪器设备的测量是基于一定前提条件的，综合验光仪上头位必须满足一定标准，否则测量数据就会有误差。比如说镜眼距必须保证在13mm的位置，否则高度近视或远视测量就会产生较大误差。头位必须保持水平，否则测量的散光轴向会有误差。，否则产生的棱镜会影响验光结果。
② 雾视：
雾视的目的是为了放松调节，只有轻度模糊的视标才能起到放松调节的作用，模糊到不能辨认的情况下是不能放松调节的。所以雾视不是度数越高越好，而是能起到放松调节即可。雾视的目标视力是0.3～0.5之间，即患者能模糊辨认0.3的视标，不能辨认0.5的视标。达到这个目的一般增加+1.00DS即可。
③ 去雾视：
去雾视的关键在每增加-0.25DS视力提高一行。为了达到这个目标，我们要求雾视不能太多，雾视后视力一般不低于0.3。一般0.6以上的视标每增加-0.25DS视力会提高一行，低于0.3时增加-0.25DS视力不能提高一行。
④ 红绿测试：
白光是复合光，经过眼的屈光介质之后会被分解为不同颜色的光。由于不同波长的光折射率不同，最终形成绿色光的焦点更近，而红色光的焦点更远，如图所示。
图2-3-5：不同波长光在视网膜上的位置
如果复合光刚好聚焦在视网膜上，则绿色光在视网膜前，红色光在视网膜后。如果近视过矫（人为的将近视眼变为远视眼），此时光线的聚焦点位于视网膜之后，这时绿色光会离视网膜更近，患者感觉绿色更清楚。所以近视过矫时看起来绿色更清楚。如果近视欠矫，则平行光线经过该屈光系统之后聚焦于视网膜之前（近视眼），此时红色光会离视网膜更近，患者感觉红色更清楚。所以近视欠矫时看起来红色更清楚。
在红绿测试中，第一次MPMVA之后的测试如果不能保持红绿一样清，则可以选择绿色更加清楚（即保持轻微过矫状态）。再次MPMVA和双眼MPMVA的红绿测试如果不能保持红绿一样清楚，则选择红色更加清楚（戴镜时能选择全矫最好，不能的话就选择欠矫，不能选择过矫）。
⑤ 交叉圆柱镜（JCC）确认散光：
在做交叉圆柱镜的时候，应该给患者三个选择：第一面清楚、第二面清楚或者两面差不多清楚。重点比较视标的清晰度，而不是视标的亮度、颜色、形状歪斜等，只要两面的清晰度或者模糊程度基本一致即可。
第一次做JCC的患者可能不明白检查者的用意，所以当患者报告“两面一样清楚”的时候，可以对患者的判断做一次“检查”。当患者报告一样清楚时故意将散光的轴向或者度数往“错误”的方向调整，再让患者比较，如果患者报告还是一样清楚，那说明患者的判断有问题，需要再次跟患者沟通；如果患者准确的判断出此时两面清晰度不一致，而且表示需要往刚才正确的方向回调，那说明患者刚才的判断是正确的。
有时候两面镜子的比较不能一样清楚，而是局限在一个范围里面，此时可以取这个范围的平均值。散光轴向的选择与散光的度数有关，如果散光度数大于-5.00DC，轴向需精确到1°，如果散光度数小于-2.00DC，散光轴向精确到5°。
散光度数比较也可能不能两面一样清楚，但是局限在一个范围里面。比如说-1.00DC和-1.25DC都一样清楚，此时如何选择？如果患者以前眼镜有散光的，则选择与原来散光最接近的；如果患者以前不戴镜，则选择度数更低的。
⑥ 双眼平衡
棱镜分离是双眼平衡检测的常用方法，其实双眼平衡不是只能用棱镜分离，也可以使用偏振分离双眼，使用方法与棱镜分离类似。
棱镜分离做双眼平衡是需要雾视的，但是棱镜分离的红绿试验是没有雾视的。因为在棱镜分离的红绿试验时每只眼睛看见的是红绿视标，如果有过矫或者欠矫时会反应在红绿上，红色欠矫，绿色过矫。
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