何雨生:医疗体制改革与医疗卫生信息化研究

2021-06-28 06:07:49

医疗体制改革与区域卫生信息系统建设的关系

国际上为区域卫生信息系统制定的基本目标是：提高医疗质量、减少医疗差错、提高医疗效率、降低医疗费用，这也是我国医疗体制改革的基本目标。为了实现这个目标，还需要制定任务的子目标和分阶段目标，才能完成如此浩大的工程。医改的总目标十分明确，因而交给区域卫生信息化的任务也十分明确，即建设一个能够支持所有医疗卫生相关方共享医疗卫生信息的信息系统。

然而，目前令从事卫生信息化工作者困惑的是：实现医改目标的子目标和分阶段目标并不十分清楚，一些比较清楚的子目标其实现的管理方法也不清楚。例如，通过何种激励－约束机制完整、及时、准确地获得医院的医疗及财务数据等。

一般信息系统建设规划设计有两类方法：自底向上和自顶向下。经典的是自顶向下方法，要求从企业的经营管理战略导出信息系统的战略规划，并不断分解细化。这种方法的优点是信息系统建设的需求明确，规划更有针对性。然而在实际工作中，我们经常采用自底向上的方法，如医院信息系统建设中经常先建设一些成熟的子系统，再逐渐将多个子系统集成在一起。采用这种方法有两个原因：一是国内大多数医院没有自己的管理战略规划，无法清楚地指导信息化的规划建设；另一个是医院信息系统相对比较成熟，很多子系统经过国内外多家医院考验已成为“标准构件”，因此自顶向下或自底向上并没多少区别。这里面深层次的含义是：

● 实际的信息系统都是采用自顶向下与自底向上结合的方法规划设计的，区别只是哪部分更多。越成熟的系统，对于“自顶向下”的依赖性越低，反之亦然。区域卫生信息系统的成熟度很低，因而需要自顶向下的精心设计规划。

● 从管理部门和IT部门参与信息化的角度看，管理部门容易采用“自顶向下”的方法，IT部门容易采用“自底向上”的方法。

● IT部门推动的信息化建设适于解决技术瓶颈为主的信息化项目，管理部门推动的信息化建设适于解决管理瓶颈为主的信息化项目。目前我国区域卫生信息化建设的主要瓶颈在于管理，如果没有具有足够权利的管理部门/者的主动参与推动，仅靠IT部门推动计划是不可能的。这种管理部门/者的参与不仅是给钱、给物、给人、授权，而是真正负起应负的责任和义务。

● 在医改与信息化的关系中，医改是矛盾的主要方面，包含三部分内容：目标、方法和执行力。

● 在规划设计建设区域卫生信息系统的过程中，要采用自顶向下与自底向上结合的方法，先设计建设能够说清楚的部分，同时随着顶层实际的不断细化，时刻注意与顶层设计的兼容性问题。

● SOA的设计思想希望将现实世界的需求转换成相对独立、能够重用的对象。目前区域卫生信息化的总体需求相对比较清楚，基于IHE的系统体系结构也比较成熟，可以据此分期建设能够满足卫生信息共享各种需求、相对独立于医改进程的信息系统。同时，分期要与当地医改进程配合。

在初期建设医保信息系统与HIS接口的过程中，很多医院都经历过“医保政策不停修改，医院的信息系统接口就要不停修改”，此即“马鞭效应”，信息系统建设应力图避免。从事信息化的工作人员，除利用自底向上方法建设一些基础以外，还要尽量做好各级领导的工作。近年来，CIO 2.0的提法被越来越多人理解，即要求CIO不能陷入技术和应用实现的具体工作中，而应更多地向战略商业角色过渡，因为上述责任很快会落在CIO肩上。在区域卫生信息化过程中，由于管理的不成熟，更需要CIO部分承担起医改落实的设计者、协调者和实施者角色。

“看病贵、看病难”与新医改解决思路分析

“看病贵、看病难”原因分析 广东一个卫生行政官员提出：在中国看病“既不贵、也不难”，因而受到广泛批评。那麽，中国看病到底贵不贵、难不难？从绝对值比较，国内看病确实“既不贵、也不难”。我国的人均收入在全世界是倒数的，医疗成本应该也低于发达国家；但实际上很多大型医院都在用国际价格购买发达国家的药品和医疗器械；进口药物的使用也非常普遍，实际加成率达到40%以上；大城市的大型医疗器械装机量远远超过发达国家，且使用率非常高，可以保证在2-3年内收回成本。因此，我们是在用发展中国家的工资水平，享受发达国家的医疗服务水平，因此看病不可能不“贵”。

我国医疗总费用约占GDP比例的4.8%，在国际上属中等水平；但自费就医的比例却高达60%以上，属于国际上很高的水平，这也是看病贵的重要原因。在自费比例中，享受公费医疗和医疗保险的人群一般只支付20%以下费用，真正高自费的是城乡没有医疗保险的人群，主要是农民，这部分人口占中国人口70%以上，是真正“看病贵、看病难”的弱势群体。

此外，在讨论“看病贵、看病难”问题时，还要强调医疗需求的特殊性。例如面对昂贵的新技术和新药物时，国家医疗保险只能保障基本医疗费用，不可能保证为每个公民提供高档医疗保障的费用。因此，需要降低对国家医疗保险的期望值，对于高档医疗消费则要依靠商业医疗保险。

“看病贵”不合理的成分在于“过度服务”，即给病人提供昂贵但疗效差异并不大或者过多的服务,如滥用高价抗菌素、重复检查等，营销过程中的“潜规则”更是加重了这一现象。这种问题产生的原因在于医疗机构和医务人员盈利的激励机制。市场机制下，医院95%以上的收入来自市场；医务人员在“潜规则”的激励下过度服务；医院和医务人员的利益空前一致，。这需要并用市场和政府的力量，。医改8000亿的2/3补需方的重要意义除了扩大医保覆盖范围和报销比例之外，。它的重要意义在于既可以提高医疗服务的“性价比”，又可以通过医疗机构之间的竞争提高其积极性。过去的“看病贵”不是市场机制造成的，。激烈的市场竞争有可能导致医院无力进行基础建设，政府需要提供支持。在医改“政府派”和“市场派”的争论中，新医改方案找到了一个很好的结合点，即计划与市场结合，当然新医改方案只能给出原则，还需要在实践中细化。

在讨论“看病难”的时候，同样要降低“期望值”。例如解决“专家号难挂”问题时，就会碰到一个悖论，即：专家一定是“稀有”的，稀有就不能“足量供应”，因而理论上是无法解决“专家号难挂”问题的。医疗是民生的福利事业，不能完全用市场经济的策略运行。中国真正看病难的是在农村、偏远地区等经济不发达的地方。

“看病贵、看病难”新医改解决思路分析 为解决看病贵，新医改的综合措施包括：提高医保的覆盖范围和报销比例；建立基本药物制度，控制药品使用；制定常见病的诊疗常规，限制医疗的“过度服务”；探索医保的预付制和总额包干制，限制医院过度服务的动力；发展社区和农村诊所，提高报销比例，分流大医院病人，发展民营医院，从而引发大医院之间的质量和价格竞争；等等。

新医改在解决“看病难”问题中运用了多种方法“综合治理”，包括：发展社区医疗，分流大医院病人；发展农村卫生站，为农民提供就近的基本医疗服务；允许医务人员多点执业；为基层医疗单位培养人才、提供支持，缩小与大型医院的技术差距；运用经济杠杆，鼓励在基层就诊，提高报销比例；管办分离，医院实行法人治理，提高医务人员的待遇和积极性；等等。

讨论“看病贵、看病难”的原因和医改解决思路，意义在于进一步明确信息化的任务，搞清楚哪些问题能够解决，哪些无法解决；哪些近期解决，哪些还有待研究。当需求变得清楚时，信息化就会容易很多。

医改给卫生信息化提出的主要任务

国家医改方案提出了四粱八柱的内容，并针对“建立实用共享的医药卫生信息系统”的任务，从子系统和共享平台建设方面提出了具体要求。在配合新医改方案发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》中，明确了2009-2011年需要重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。这是我国医改推进的基本思路，也是医改的进度表。

加快推进基本医疗保障制度建设

基本内容

扩大基本医疗保障覆盖面，三年内参保达率到90%；提高基本医疗保障水平，即提高城镇居民医保和新农合的补助标准，提高医保报销范围和比例；规范基本医疗保障基金管理，即控制医保费用结余，提高报销范围和比例；完善城乡医疗救助制度，解决无钱看病的问题；提高基本医疗保障管理服务水平，鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革；合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用；推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算；解决医保异地就医和异地结算问题；积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
分析与讨论

本着医疗公平的原则，国家大力推进弱势群体的医疗保健制度建设，并取得重大进展。扩大医保覆盖面和降低病人自费比例是解决“看病贵”的根本方法之一，也是国家医疗保险回归公益性的重要指标。当然，这与国家经济实力有关。随着我国国民经济的快速发展，需要尽快解决这个最重要的民生问题，这也是新医改的基本思路。

政府投入推进医保建设，可以改善居民的总体就医情况，因而会稳步提高医疗总费用，这对医疗机构是总体利好的，可以进一步增加收入。，将会降低医疗机构的经济效率，医疗机构只有通过提高工作效率来实现经济效益的增长。

医疗保险机构作为医疗支付方的主要代表，，即代表参保者的利益真正发挥对医疗机构质量、服务、。支付方对医疗服务提供方的博弈缺失是导致“看病贵、看病难”的主要原因之一。

随着医保的进展，该部门的信息化相对比较成熟、稳定。目前国内医保信息系统已颇具规模，尚需不断完善和进一步标准化。从区域卫生信息化的全局看，医保管理普遍存在以下几个问题。

医保异地就医和报销问题是反响最大的问题表面上是各地医保各有自己的一套筹资、报销标准，根本原因则是各地经济发展水平和筹资水平不同，这在短期内无法根本解决。权宜的解决方法是建设异地结算中心，解决异地居住、工作人口较多的地区的问题，这类工作需要强有力的信息系统支持，以扩大范围，节约资金和人力成本，提高效率。随着经济的发展和地区差异的缩小，在更大范围内建设统一的医保系统，是解决问题的根本方法。
在建设区域卫生信息系统中，不愿与卫生行政部门共享数据按照区域卫生信息资源规划的理想设计，区域的卫生信息应首先汇总到卫生行政管理部门，再分送各管理部门。国内很多地区医保和医疗多由不同的领导管理，协调十分困难。碰到这种问题，可能的解决方法是先建设卫生系统的数据中心，待系统稳定运行、具有提供实施、完整、准确数据的能力时，再由高层领导出面协调解决。
目前国内医保采用DRGs付费制度的呼声很高。DRGs是将费用相近的疾病分成类，当病人就诊后，医保按照病人疾病类别付费，而不是按照实际花费付费。如果医院实际的花费低于这个平均值，医院就“有利可图”，否则将赔本。美国采用了DRGs付费制度后，明显遏制了医药费用快速增长的势头。采用DRGs，需要对大量的历史医疗数据进行测算。我国不同地区医疗费用差异很大，必须制定各地自己的标准，难度可想而知。北京市在DRGs方面已经做了大量研究，卫生行政管理机构多次表示准备试点推广，国内也有一些地区正在积极尝试。原有的医保付费制度（按服务数量付费）鼓励医院过度服务，也鼓励医生开大处方拿回扣，医院管理者也容易对此“睁一眼闭一眼”。DRGs将医院利益/医院管理者利益与医生拿回扣的行为对立起来，建立起了相互制约机制，强迫医院管理者认真管理医生行为，起到间接抑制的作用。DRGs的弊端是导致医疗质量下降，需要有关部门制定严格的医疗质量管理措施和规范，。目前，。无论医保支付，还是医疗医疗质量、，都需要信息系统的支持，单靠人力无法实现。，尤其是门诊/住院医生工作站的建设，至少需要获得诊断和医嘱，能够获得电子病历更好。目前，这些研究还很不成熟，需要有关方面支持，投入更多人力物力进行研究，。，也需要借助信息系统，推广电子病历和计算机化临床路径，以便控制医疗费用和质量。目前国内也有一些地区正在试点“人头费”制，这种方法较DRGs简单，军队医院军人医疗费用管理就是采用这种方法。该方法可以有效控制医疗费用增长，同时解决DRGs管理复杂、成本过高的问题。但由于管理过于粗放，弊病多于DRGs方法。

加快建设国家基本药物制度

基本内容

建立国家基本药物目录和遴选管理机制，2009年初公布基本药物目录；建立保障体系，国家制定原则和指导，各省执行，保证质量，优选价格，统一配送，零差价销售；建立基本药物有限选择和合理使用制度，医疗机构和要点必须供应，卫生行政部门制定使用指南，进行指导和监督。

分析与讨论

建设国家基本药物制度的意义在于合理确定基本药物价格，完善基本药物医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担，从而保证基本用药的可及性、安全性和有效性，其重要的目的在于控制医院滥用药物。从目前国内各地试点的情况看，社区医院通过全额拨款、收支两条线、药品招标采购、劳动效率考核等方法，相对较好地控制了医疗费用，但这些方法无法在大型医院照搬采用。针对大型医院的特点，需要采用更有针对性的配套方法管理。基本药物的使用依赖规范临床医疗行为，使用临床诊疗规范/临床路径。

在信息系统中，。医院的程序需要嵌在门诊、住院医生/护士工作站中，并为相应的管理科室提供支持，。

健全基层医疗卫生服务体系

基本内容

加强基层医疗卫生机构建设，完善农村三级医疗卫生服务网络，支持县级医院、乡镇医院、村卫生所建设，改造和建设城镇社区卫生服务中心，对非公立医疗机构采取购买服务方式补偿，鼓励多种形式办医；加强基层医疗卫生队伍建设，采取培训、对口支援、进修等方法，鼓励毕业生到基层工作；基层医疗卫生机构除服务收费外，由政府进行补偿，保证医务人员工资水平，实行药品零差价销售；鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊试点，建立双向转诊机制；以岗位责任和绩效为基础建立考核和激励制度。
分析与讨论

实施方案对农村和城市基层医疗服务提出了比较明确的改革方案。在国内各地区医改探索中，新农合的管理和城市社区医疗管理近几年发展很快，是一个相对较成熟的部分。国内一些地区尝试强制性“社区首诊制”，引起强烈反对，而通过改善软硬件条件和建立相应的激励机制（医保提高报销比例），则会使越来越多的人到基层就医。

基层医院的人才问题是一个硬伤，医改方案提出了多种方法，但都很难得到实质性的效果，其根本原因在于没有找到理想的机制。国外也存在同类问题，其解决方法是建立住院医“强制服务期”制度。很多地区为解决大医院倒金字塔人才结构问题，正在尝试住院医培训制，可以就此建立一套制度，要求大型医疗机构招聘医务人员必须经过住院医培训，并在基层工作2-3年，表现良好并考试成绩优秀者调回，具体工作地点由管理部门统一抽签决定，避免贫困地区没人去。

目前国内对社区医院有两类管理模式，一种是社区卫生中心统一管理地区的社区卫生站；另一种是大医院与社区医院重组成为医疗集团。第一种模式管理比较容易，但很难解决人才问题，与大型医院的关系很难捋顺；第二种刚好相反，与大医院关系和人才问题容易解决，但管理比较困难。这恰恰是信息系统可以充分发挥作用的时机，，并通过补偿机制购买社区卫生服务，发现问题可以“拒付”。

新农合管理相对比较简单，管理信息系统建设也较容易。针对政府管理的社区卫生中心和卫生站，国内已建成一批功能比较完整的社区卫生信息统，目前需要进一步探讨的是大量公立和私立混合的社区卫生中心/站的管理。另外，还需要研究大型医院兼并社区卫生中心/站的管理模式特点。这种模式更像是医院的一个部门，通常使用医疗集团管理的软件系统，而政府对社区医疗的管理有别于政府直接管理的模式。出于简化管理的部门利益，主管部门愿意开发很多“烟囱”系统交给基层使用，以降低管理系统的复杂度。但这种方法给基层部门管理带来很多麻烦，比如有些地区的医保门诊系统不给医院HIS做接口，需要门诊收费员分别录入两次病人费用信息等。撇开部门利益，比较合理的设计是遵循“高内聚、低耦合”的系统划分原则，在业务耦合度低的部门之间使用接口技术互连信息系统。

城乡基层医疗单位与大型医疗机构之间的双向转诊目前还没有比较成熟的管理模式，这主要是利益机制没有捋顺的原因。一般知名大型医院由于病源本身很充足，不会有通过吸引基层医疗机构合作增加病源的积极性；中小型医院则比较愿意兼并社区医院，提高病源和收入。另外，病人有权选择医院，强制性的双向转诊也容易引发医患矛盾。在没有成熟的管理模式支持下，可以通过建设区域卫生信息系统，支持不同医疗机构之间双向转诊、信息共享，同样可以帮助医院提高医疗质量，减少重复检查和治疗。国内医保领域很多人在呼吁建立“强制性社区首诊”制度，但在实施中碰到巨大阻力，其根本问题在于社区医院的人员素质和医疗质量低下。因而有人提出“建立开放式守门人制度”，任何医疗机构都可以申请，实行门诊的资质和标准化服务管理，以控制医疗质量和费用。

新医改进一步强调了社区卫生机构的“健康管理”任务，这是医疗服务从治疗向保健预防发展的重要方向。目前国内绝大多数社区医疗部门仅能完成基本任务，社区信息系统只支持完成表格填写。从“健康管理”的角度看，社区医疗信息系统在决策支持方面还应发挥更多作用。这也需要政府、大型医院、专科医生、社区医院一起合作，探索一种全新的医疗模式和合作模式，开拓一种全新的医疗市场，把“求医问药”变成主动的“送医送药”。提供高质量的主动医疗服务，可能才是“双向转诊”的发展方向。目前，国外正在制定家庭医疗仪器的接口标准（Continua）。

促进基本公共卫生服务逐步均等化

基本内容

制定基本公共卫生服务项目，逐步在全国统一建立居民健康档案，定期为65岁以上老年人做健康检查，为３岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、、结核病等人群提供防治指导服务；增加国家重大公共卫生服务项目，加强公共卫生服务能力建设，保障公共卫生服务所需经费，。

分析与讨论

加强公共卫生服务的内容是医改中思路比较清楚的部分，其管理内容、管理体系和管理方法也比较成熟。近年来，国内各地公共卫生管理信息系统建设取得了长足进步。

目前国内很多地区正在通过社区医院建设“电子健康档案”，但推广的方法十分值得商榷。很多地区采用“上门登记”方法，并给予一定的劳务费用，结果导致健康档案建立不少，但质量毫无保证，复用率极低。我们应该站在区域卫生信息化的高度设计电子健康档案的管理流程，协调所有有关的医疗保健机构，采取“首诊负责”的管理原则，配套相应的激励/约束机制，以保证每个病人都有健康档案，每个健康档案都是“活”的。因此，在推广电子健康档案过程中，应实事求是，，充分做好试点，在需求、技术、管理等方面积极探索创新。

由于公共卫生管理部门一直由卫生行政部门管理，在建设区域卫生信息系统过程中，协调管理工作相对比较容易。本着成熟部分先行建设的原则，可以投入较大的力度建设信息系统。在建设过程中，要协调好社区卫生管理系统和区域卫生数据中心建设与该系统建设的关系。

推进公立医院改革试点

基本内容

改革公立医院管理体制、，探索政事分开、管办分开，完善医院法人治理结构，实行岗位绩效工资制度，探索注册医师多点执业，规范公立医院诊疗行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认；；公立医院补偿机制逐步改为服务收费和财政补助两个渠道，逐步取消药品加成，增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准。公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的１０％。鼓励探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。加快形成多元办医格局，积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构，鼓励民营资本举办非营利性医院。
分析与讨论

公立医院的改革是本次医改的重点和难点，因为“看病贵、看病难”的问题主要来自患者的就诊过程。本次医改方案非常务实，计划利用多种手段，通过试点逐步解决问题。

我国一万多亿的医疗费，短期内国家没有能力全部承担下来。医院通过医疗市场获得赖以生存的费用，本质上不可能改变“趋利行为”，只能通过政府进行有效的管理限制。反过来讲，如果政府承担了医院的全部费用，则意味着又回到了计划经济时代，医院和医务人员将没有工作积极性和效率。

医药购销“潜规则”的利益链很难打破，以前尝试的“集中招标采购”、“收支两条线”、“降低药价和诊疗费用”等措施均告失败，对于实行“取消药品加成”和“增加药事服务费”是否能够取得预期效果还没有成功案例，如果管理不好，药价不仅没有降下来，还增加了“开方费”，反而增加了病人负担。同时，该政策并不能切断药商与医生之间的利益关系，这已被众多试点证明。关键问题是需要建立一套完整、清晰、明确的临床诊疗和处置标准，，否则新政仍然会被新的“潜规则”打败。

医改方案制定了限制医院逐利的综合方案，包括：基本药物制度、零差价售药、诊疗规范、病人分流、鼓励竞争、，具体实行时既要有效又不能矫枉过正，最好是逐步体现效果。这些措施在限制医院盈利的同时，也能限制医务人员的回扣行为，从而间接降低医疗成本。但是，医改需要医务人员的支持和参与，重要的就是需要真正体现医务人员的价值。新医改除了绩效工资、多点执业以外，强调了管办分开和医院法人治理，就是让医院脱离行政单位的体制，真正变成独立的经济实体，这样就有权利给专家发高薪，实现多劳多得，而无需灰色收入。这种管理机制将使医院进入“精细化管理时代”，信息系统将发挥更大的作用。

，区域卫生信息系统可以发挥重要作用。但是，各地区在试点与医院HIS互连的过程中，都碰到了很大阻力。这种阻力来源于医院的根本利益。就目前的医改方案看，医院不可能实现全额拨款，因而不可能脱离在医疗市场的逐利行为。在推进医疗信息共享工程的过程中，关键任务是设计一套医院能够接受的激励/约束机制，以保证能够及时、准确、完整地获取医疗机构的数据，这也是成功建设区域卫生信息系统的关键环节。

面对医改，医院管理可能的应对措施包括：进一步强化管理、增收节支、提高工作效率；积极争取政府的财政支持；积极支持社区服务和新农合，吸引病人、增加收入；进一步加强人才建设，增强竞争力；针对DRGs或“人头费制”实施，医院必须有一整套应对措施，控制医疗费用、提高医疗效率、适当提高医疗质量、防止医疗差错和事故发生（临床路径），通过提高核心竞争力来提高竞争优势；积极使用有效的、新的管理方法应对挑战；由于经营方面的压力，医院积极使用信息系统控制费用、提高效率、控制质量，积极支持与医保和社区信息系统的互连互通。

信息化可以在管理创新中发挥的作用：

在组织与制度创新方面，信息化可以支持组织结构的扁平化，提高组织效率。计算机化的流程将制度固化在系统中，能够有效地保证执行力。通过计算机化的绩效考评，可以进一步提高工作效率和质量。
在战略与决策创新方面，建设好的信息系统能够保证医院策略目标很好地与战略目标结合。大量真实的数据可以保证决策的科学性和及时性。通过信息系统，可以保证战略决策的目标真实迅速地落实。
在管理模式与方法创新方面，信息化能够充分发挥对流程的强制支持作用，支持实现流程再造等先进的管理模式和方法。反过来说，先进的管理模式和方法必须利用信息化手段实现，如效益管理、电子病历和临床路径等。
在企业文化与观念创新方面，信息化虽然很少直接发挥作用，但通过管理创新等其他方面的工作，可以促使医院文化和观念的重建。而医院文化和观念的重建，是支持管理创新的重要基础。
信息化促进竞争市场的改变，将单个医院的竞争变为整个产业链的竞争，促使处于产业链中的医疗机构不得不进行管理创新。例如，促进医疗集团的发展，充分利用各种资源提高竞争力；通过建设区域卫生信息系统，在更大范围内优化医疗资源，改善医疗服务，提高医疗效率，降低医疗费用。

区域卫生信息系统建设方法学研究

在国内外对区域卫生信息系统的研究中，利益相关者/群体的分析越来越受到重视。国内区域卫生信息化的特点是利益相关者/群体众多，一般缺乏高层强有力的统一组织协调管理，因而执行力很弱。这种特点导致利益相关者/群体的态度，尤其是关键利益相关者/群体的态度可以决定项目的成败。我们在管理模式、管理方法、信息系统设计和建设过程中，要充分重视利用创造多赢的利益格局，通过建立激励与约束机制来调控利益格局，尽量避免仅依靠行政命令和红头文件来强制执行。要将两者结合，并很好地把握平衡点。

区域卫生信息系统建设项目管理方法学 对于大型IT项目的有效组织和管理，是保证项目成功的必备条件。区域卫生信息系统建设是一个具有高复杂度、高风险的IT项目，国内外均缺乏成功的经验。这种项目是考验我们的管理能力和艺术的工程，需要遵循科学规律，研究大型IT项目组织管理方法，自顶向下逐层搭建项目管理团队，合理分工、相互合作。

在具体的组织形式和方法遵循IT项目管理和IT治理的组织结构外，还应该重点研究顶层项目管理的组织结构。基本思路是遵循项目的规划和开发内容、阶段，组织相应的项目组，由有关方面派人参加。整个工程需要有核心领导组、管理组、技术组、顾问组、项目管理办公室等组织。要根据项目的进展，找出不同阶段的瓶颈问题（包括管理方面和技术方面），采用科研的组织方式进行攻关，解决难题。

在组织管理过程中，要明确每一个组织和参与者的责任和义务，建立汇报、评估制度及奖惩机制，规范管理组织工程。国内的管理团队一般缺乏建设大型信息系统的经验和管理知识，IT部门要做好领导的参谋，对整个项目管理团队的素质和能力有准确估计，以便制定合理可行的规划和实施方案。领导小组组织机构见图1。

图1 领导小组组织机构示意图

利益相关者/群体的价值分析和利益协调方法研究 区域卫生信息化是一个复杂的项目，有众多参与者代表不同团体利益，组织协调是难点。系统建设成败的决定因素在于能否能制定一个各方都接受的方案，并协调大家积极参加建设。国外近年十分重视区域卫生信息系统建设的业务模型和利益相关者研究。利益相关者是指那些积极参与项目建设，或其利益受到项目建设影响的个人或组织。在区域卫生信息系统建设中主要利益相关者包括：政府各级卫生行政管理机构；各级医疗服务机构；公共卫生管理服务机构；患者；支付方；产品、技术支持和提供方，包括咨询方、项目建设承包方、软硬件供应商等；医药流通业；其他利益相关者，包括药厂、银行、科研机构等。

在这些利益相关者中，除患者和其他利益相关者外，其余各方大都会直接参与项目建设，在此称其为项目建设参与者或参与方。在区域卫生信息系统建设中，明确各参与方的角色是成功建设系统的基础工作之一。

RHIS建设的难点在于参与方众多，各自代表己方的群体利益，相互之间存在众多冲突。另一个难点是分管领导很多，协调困难。对一个医院来说，一个区域的管理协调的执行力很弱，RHIS建设的管理协调难度要远远大于HIS建设，政府有关的主要领导对此要有充分认识。解决该类问题的基本方法是在尽量平衡各方利益的前提下，通过建立一套激励－约束机制来实现共同目标。

在研究利益相关者关系的过程中，运用价值分析方法取得了较好效果，能够很好地解释利益相关者之间的关系和不同方案选择的方法。目前形式化方法学还不能解决创新问题，因此不同方案需要通过“头脑风暴”等方法制定，可以通过本方法定量化地评价不同方法的优劣，做出正确选择。其实，本模型适用于所有静态多因素分析的决策过程。图2可以解释具有一票否决权的利益相关者对该方案总体价值的影响。在区域卫生信息化过程中，各级领导的执行力相对较弱（与医院内部比较），利益相关者的关系显得更为重要。

图2 利益相关者对方案总体价值的影响

利益相关者的价值(利益)分析：V=∑(i=1,n)Vi 　Vi=(PVi+NVi)*Wi，其中V是该方案的总价值，Vi是某一个利益相关者的价值，PVi是某一个利益相关者的正向价值，NVi是某一个利益相关者的负向价值，Wi是某一个利益相关者的权重系数。

（来源：《中国数字医学》2009年第6期，作者：何雨生，时就职于北京大学人民医院医学信息中心）