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本文原载于《中华麻醉学杂志》 2016年第6期
术后镇痛是舒适化医疗的重要组成部分。目前临床常采用疼痛评估量表来评价疼痛程度，该方法需要患者配合，而对于无法配合的患者缺乏有效的评估指标。镇痛/伤害性刺激指数(ANI)作为较血流动力学、皮肤电导等更为敏感地评估疼痛水平的监测指标，逐渐应用于临床麻醉中，其通过采集分析心率变异性(HRV)中高频功率成分的变化，计算副交感神经系统反射弧的能量来实现对疼痛程度的评估[1,2,3,4,5]。伤害性刺激会导致HRV降低，特别是其中的高频成分降低，导致迷走神经张力下降，交感神经张力的上升[6]。因此ANI能够反映机体伤害性刺激/抗伤害性刺激平衡状态。研究表明，ANI可用于患者术中镇痛程度的评估[7]。本研究拟探讨ANI评估患者术后疼痛程度的准确性，为临床提供参考。
本研究已获本院伦理学委员会批准，并与患者均签署知情同意书。择期外科手术后患者80例，年龄21～77岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，术前24 h内未使用直接或间接作用于交感神经或副交感神经的心血管活性药物，未使用抗胆碱酯酶或抗胆碱药，无神经系统疾病、精神病病史，无术后谵妄、精神障碍。
无术前用药。入室后建立常规监测，静脉注射0.1 mg/kg、3μg/kg、异丙酚1 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg麻醉诱导后，行气管插管。机械通气潮气量8 ml/kg、吸呼比1∶2，呼吸频率10～16次/min，维持PETCO2 30～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。术中静脉输注瑞0.12 μg·kg－1·min－1、罗库溴铵0.005 mg·kg－1·min－1和吸入1%～2%七氟醚维持麻醉。术毕停止所有麻醉药，待患者苏醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管，送PACU，面罩吸氧，监测PETCO2、ECG、SpO2、BP。ANI监测方法：ANI长方形电极片贴于右锁骨下区，圆形电极片贴于左腋中线第10肋间，连接Cic-It807型ANI监测设备(Metro Doloris公司，法国)并调零，监测仪自动分析HRV的高频成分(HF 0.15～0.50 Hz)，通过计算曲线下面积而获得ANI值。当能量值在0.05～2.50之间时为可信的读值。于入PACU后即刻[自主呼吸规则、平稳(PETCO2波形规则)，意识清醒，能够配合医生指令](T0)时记录数字疼痛强度量表(NRS)评分。NRS评分为0～3分时，不处理，10 min后(T1)再记录NRS评分；若NRS评分为4～10分时，静脉注射50 μg，5 min后(T2)再记录NRS评分。同时于T0、T1和T2时记录ANI值。
采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(![]()
±s)表示。以NRS评分0～3分作为评判疼痛可以耐受(阳性)，4～10分为需要镇痛治疗(阴性)的标准，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析ANI判断术后疼痛的敏感度和特异度，确定诊断临界值，计算曲线下面积(AUC)及其95%可信区间(CI)。Pearson等级相关分析ANI值和NRS评分的相关性。各时点AUC比较采用u检验。P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者试验中均未见不良反应发生。有4例术毕需要给予抗胆碱药物、2例PACU期间无法配合指令而退出本研究。74例患者纳入本研究，患者一般情况各指标见表1。
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采集NRS评分和ANI共148组数据，其中NRS评分0～3分的有108组(T0时46例，T1时39例，T2时23例)；NRS评分4～10分的有40组(T0时28例，T1时7例，T2时5例)。
ANI判断术后疼痛程度的AUC(95%CI)为0.873(0.816～0.929)，诊断临界值为45，敏感度为74.8%，特异度为87.5%。
T0、T1和T2时AUC(95%CI)分别为0.817(0.727～0.907)、0.819(0.733～0.906)和0.940(0.902～0.979)。与T0时比较，T1时AUC差异无统计学意义(P>0.05)，T2时AUC升高(P<0.05)；与T1时比较，T2时AUC升高(P<0.05)。
ANI值与NRS评分呈负相关，相关系数为－0.705(P<0.05)。
本研究采用Mdoloris Medical公司的ANI监测设备，可通过频域法分析HRV并计算和标准化处理，滤出其中的高频成分(0.15～0.50 Hz)，通过高频成分所形成的AUC和处于上下曲线间矩形范围内4个亚窗口(每个窗口16 s)的面积获得ANI值，具体公式为：ANI＝100×(5.1×AUCmin＋1.2)÷12.8，其数值在0～100之间。连续移动时长64 s的采样窗口可得出连续ANI值[8]。
NRS评分是临床常用的评价疼痛程度的方法，准确性较高[9]。因此本研究采用该方法作为评估术后疼痛的标准方法。本研究结果表明，ANI判断术后疼痛程度的ROC曲线AUC为0.886，介于0.7～0.9之间，两者相关系数为－0.705，提示ANI用于评估患者术后疼痛程度的准确性较高。ANI判断术后疼痛程度的诊断临界值为45，敏感度为74.8%，特异度为87.5%。此诊断临界值参照NRS评分中的0～3分和4～10分做划分，0～3分为可以耐受的轻度疼痛，4分以上为需要处理的中重度疼痛，该结果提示，当ANI值≥45时提示NRS评分为0～3分，且ANI值越大反映NRS评分越低(两者呈负相关)，疼痛程度越轻，不需要镇痛；ANI值<45时提示NRS评分为4～10分，ANI值越小反映NRS评分越高，疼痛越强烈，需要镇痛。
本研究中T0时点数值代表着患者入PACU后的疼痛状态，T1为入PACU后10 min，疼痛逐渐加剧，若T0时患者NRS评分为0～3分，则T0到T1时段反映了疼痛由轻度转变成中重度的过程；若T0时患者NRS评分为4～10分，则T0到T2时段反映疼痛由中重度转变成轻度的过程。本研究结果表明，T0时与T1时ANI判断术后疼痛程度的AUC无差异，T2时AUC高于上述时点，且大于0.9，提示以NRS评分作为评价疼痛标准，ANI评估疼痛由中重度转变成轻度的准确性高于由轻度转变成中重度，且评估疼痛由中重度转变成轻度的准确性属于高准确性评判，其敏感度和特异度更高，分析原因可能为：一方面，ANI是通过分析HRV中高频功率成分，即副交感神经系统反射弧的能量所得，由于疼痛由中重度转变成轻度为交感神经张力逐渐减弱，副交感神经张力逐渐增强的过程，采集到的中高频功率信号较好，干扰因素减少，准确性高；另一方面，疼痛由中重度转变成轻度的变化过程时间短(镇痛药物给予的前后)，所采集到的HRV中高频功率成分信号前后变化明显，干扰小，而疼痛由轻度转变成中重度的过程是一定时间内副交感神经张力占优势逐渐变成交感神经张力占优势的过程，时间相对较长，人体对疼痛有适应时间，HRV前后变化不明显，ANI评判的准确性降低。这提示ANI对于急性疼痛的评判效果会更好。
本研究中ANI值的获取有一定的局限性，其获得需要在肺部的牵张感受器记录到规则的肺膨胀(正压通气或者负压吸气)时才准确[10]，虽然可以通过PETCO2波形评判自主呼吸是否规则，且MetroDoloris监测仪上的能量值处于0.05～2.50范围内，即认为ANI值的计算可靠，但不可排除呼吸幅度不足，分析HRV的信号质量差，造成数值的偏差。
综上所述，ANI用于评估患者术后疼痛程度的准确性较高，诊断临界值为45。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-05-18）
（本文编辑：周晓云）
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