分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑远处转移风险、全身治疗的疗效与不良反应、局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应。中国医学论坛报特邀山东省肿瘤医院乳腺病中心王永胜教授针对NCCN与ESMO指南在乳腺癌外科方面的差异进行的点评。
![]()
王永胜教授
保乳手术的安全性切缘
NCCN:① 对于浸润性乳腺癌，在无广泛导管内癌（EIC）前提下允许镜下灶性切缘阳性患者有选择性避免再次手术，可以通过加大瘤床缩野照射剂量以加强局部控制。② 导管原位癌（DCIS）患者的安全阴性切缘距离为1 mm。对于阴性切缘距离＜1 mm的患者，并不要求必须再次手术，可以通过加大瘤床缩野照射剂量以加强局部控制。③ 多形性小叶原位癌（LCIS）可以考虑完全切除以达到阴性切缘，但认为其缺乏疗效证据支持，此外也不支持其保乳术（BCT）后接受放射治疗。
ESMO:① 对于浸润性乳腺癌，最好能有至少1 mm的阴性切缘距离。② DCIS患者安全阴性切缘距离为2 mm。③ 对于LCIS，推荐参照DCIS的安全阴性切缘距离及BCT后放疗的指征进行局部处理。
王永胜教授点评：在乳腺癌BCT的所有技术要求中，切缘阴性对有效降低同侧复发至关重要。总体看来，ESMO指南较NCCN指南对不同情况下BCT的切缘要求更为严格，NCCN指南更看重BCT后放疗在特定情况下对局部控制的补充。我们仍要清醒地认识到，全身治疗、瘤床加量照射及良好的生物学特征并不能有效逆转阳性切缘使BCT后同侧复发风险的显著增加；切缘阳性患者外科治疗不足，应予扩大切除。
SLNB指征
NCCN:所有需要接受切除术的DCIS患者及行BCT后可能对将来行前哨淋巴结活检术（SLNB）产生影响的患者，在手术同时进行SLNB。
ESMO:对于转移风险相对较高的组织学Ⅲ级及肿瘤较大、需要接受切除术的患者进行SLNB。
SLN微转移的处理原则
NCCN:可参照SLN宏转移处理方案。
ESMO: 无需行腋窝淋巴结清扫（ALND）。
避免腋窝分期的可选择人群
NCCN:临床腋淋巴结阴性的生物学行为极好的肿瘤、腋窝分期结果不影响辅助全身治疗选择、老年患者及有严重的伴发疾病时，可有选择地避免ALND。
ESMO:未提及
局部复发患者的腋窝处理
NCCN:针对SLN阴性、1~2枚SLN阳性、未行ALND的局部复发患者，推荐再次进行腋窝分期，ALND仍是标准处理模式。接受BCT及SLNB的患者术后同侧复发时，再次进行SLNB是可行的；接受切除术及SLNB的患者术后胸壁复发时，不鼓励再次行SLNB。
ESMO:未提及
腋淋巴结清扫术分级及最低淋巴结数目
NCCN:ALND应常规包括Ⅰ级、Ⅱ级的腋淋巴结，只有在Ⅱ级存在明显转移时才推荐Ⅲ级腋淋巴结清扫；为获得准确的腋窝分期，ALND至少应提供10枚淋巴结用于病理评估。
ESMO:未明确定义
新辅助治疗后腋窝分期
NCCN:超声及其引导下穿刺细胞/病理组织学证实的腋窝淋巴结阴性患者在新辅助治疗后行SLNB；超声引导穿刺证实腋窝淋巴结阳性及新辅助治疗前后SLNB阳性患者应进行ALND；新辅助治疗前超声引导证实转移的淋巴结必须放置影像可探及的标记夹。
ESMO:未提及
王永胜教授点评：对于临床腋淋巴结阴性患者，新辅助治疗前后进行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和准确性。新辅助治疗后进行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新辅助治疗的腋窝降期获益，避免ALND及其并发症。对于临床腋淋巴结阳性患者，新辅助治疗临床腋窝降期后SLNB的总体假阴性率仍难以满足临床要求，尽管采用双示踪剂、检出≥3枚阳性SLN、新辅助治疗前腋窝阳性淋巴结标记、术前腋窝超声评估等技术的联合使用可以有效降低假阴性率至≤10%。此外，新辅助治疗后残留的阳性淋巴结的生物学特性与未接受新辅助治疗患者不同，其对化疗耐受、对放疗耐受的可能性也较大，可能具有更高的复发风险。更为重要的是，目前尚缺乏新辅助治疗后SLN阴性患者SLNB替代ALND的随机试验结果。因此，对该部分患者SLNB的临床研究应该鼓励和支持，但其替代ALND的临床实践应该慎重。总体上看，NCCN指南较ESMO指南更为细化，为不同情况下临床早期乳腺癌的腋窝处理及SLNB提出了具体可行的指导方案，有利于指导和规范腋窝处理和分期的临床实践。
王永胜教授：在临床实践中如何在保证保乳美容效果的前提下准确获得阴性切缘、避免再次扩切手术？
① 术前明确诊断 优化乳腺癌诊断流程， 提倡术前通过空芯针活检明确诊断， 可以显著降低乳腺癌BCT切缘阳性率。
② 手术操作 术中依据肿瘤大小和浸润情况适当外扩0.5~1.0 cm进行肿瘤扩大切除；术中超声指导BCT切除范围， 在有效降低切缘阳性率同时，可显著减少正常腺体组织切除量，改善BCT的美容效果。 ③ 伴恶性钙化灶患者的处理 术中切除标本进行钼靶摄片并与术前钼靶片对比，确保恶性钙化范围被完全切除；即使不存在EIC， 术后患者乳腺钼靶摄片也是评估伴钙化癌灶是否完整切除的有效辅助手段。
④ 术中切缘快速病理诊断 对BCT所有切缘进行术中冰冻快速病理诊断耗时费力、增加费用，显然是不现实的；国内应用较多的是术中选择性切缘快速病理诊断 （上、下、内、外切缘＋可疑切缘）， 可有效降低再次扩切率， 切实可行。 ⑤ 术后切缘常规病理诊断 与国外详尽的保乳切除标本环周全部取材不同，目前国内绝大多数医院只能做到保乳切除标本或者BCT残腔选择性多点切缘取材评估切缘状况，BCT残腔似乎优于切除标本边缘多点取材、可有效地替代环周全部取材。国内乳腺癌BCT与国外相似的同侧复发率也证实了多点取材评价切缘状况的可行性。
应该注意到，切缘评估过程中存在高度变化性，无论采取何种切缘评估方式，阴性切缘并不能保证中没有肿瘤残存，而是可以被全身治疗和全乳放疗有效控制。
来源：中国医学论坛报7月9日B7版。
本文为中国医学论坛报今日肿瘤微信公众号原创文章，欢迎朋友圈转发，未经授权请勿转载。
