中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会正颌外科学组
牙颌面畸形(dentomaxillofacial deformities) 是一种因颌面骨骼生长发育失调所引起的颜面形态异常与咬合关系错乱， 又称为骨性错牙合(skeletalmal occlusion)。这类畸形是人体在颅颌面生长发育过程中， 受先天性或后天性因素， 或由两者联合作用所致的一类颌骨生长发育畸形。以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科（orthgnathic surgery），它经常需要与口腔正畸联合治疗，才能获得面部美容与咬合功能俱佳的矫治效果。
为了规范牙颌面畸形的诊疗行为， 进一步提高我国医疗机构的牙颌面畸形诊治水平， 保障医疗质量和医疗安全， 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会正颌外科学组组织有关专家制定了牙颌面畸形的诊断与治疗指南。
■ 牙颌面畸形的临床分类 ■
牙颌面畸形主要指个体出生后， 在其颌面生长发育过程中，受先天性（遗传性）或后天性（获得性）因素， 或由两者联合作用所致的一类颌面骨骼生长发育畸形。这类患者往往存在颌骨与颅骨、牙与颌骨，以及上、下颌骨之间三维空间关系的异常，其情况不一，类型各异，目前国际上尚无公认的统一分类。但为了临床诊断与治疗的方便， 一般根据颌骨大小命名为发育过度(excess)或不足(deficiency)，根据颌骨位置变化命名为前突(protrusion) 或后缩(retrusion)。
1上颌骨畸形（maxillary deformities）
1.1 上颌骨前后向发育过度(maxillary anteroposterior excess)上颌骨向前过度生长致上颌前突(maxillary protrusion)，为Ⅰ类或Ⅱ类牙合。有时伴下颌前突，称为双颌前突(bimaxillary protrusion)。
1.2 上颌骨前后向发育不足(maxillary anteroposterior deficiency)上颌骨向前生长不足致上颌后缩(maxillary retrusion)，为Ⅲ类牙合。常伴假性下颌前突面容(pseudo-mandibular protrusion)。
1.3 上颌骨垂直向发育过度(verticalmaxillary excess) 因上颌骨及牙槽骨向下过度生长所致面中份变长，微笑露龈（gummy smile），下颌平面呈高角状态，可伴前牙开牙合(openbite)。
1.4 上颌骨垂直向发育不足(verticalmaxillary deficiency) 由于上颌骨向下生长不足致面中份变短，外观似无牙牙合状态，下颌平面呈低角状态，多伴深覆牙合(deep bite)及突出的颏结节。
1.5 上颌骨横向发育不足（transverse maxillary deficiency） 由于上颌骨向两侧生长不足致上颌牙弓缩窄，后牙或全牙列反牙合。有时伴上颌骨前后与垂直向发育不足或下颌骨发育异常， 最常见于腭裂修补术后患者。
2 下颌骨畸形(mandibular deformities)
2.1 下颌骨前后向发育过度(mandibular anteroposterior excess)因下颌骨向前过度生长致下颌前突 (mandibularprotrusion)。为Ⅲ类牙合，常伴上颌骨发育不足。
.2.2 下颌骨前后向发育不足(mandibular antero posteriordeficiency) 系下颌骨向前生长不足所致下颌后缩(mandibular retrusion)，为Ⅱ类牙合。
2.3 下颌颏部畸形(chin deformity) 由于颏部向下或向前生长不足导致小颏畸形(microgenia)，以及向下或向前生长过度导致的突颏畸形(macrogenia)，常与下颌骨其他畸形伴发。
2.4 下颌角肥大(prominent mandibular angle) 主要因双侧下颌角向侧方生长过度导致方颌畸形（square mandible），可伴嚼肌肥大。部分患者合并小颏及深覆牙合，导致颜面长宽比例严重失调者，称为宽面综合征（largeface syndrome）。
3 双颌畸形(bimaxillary deformities)
双颌畸形是指同时存在于上、下颌骨的复合性牙颌面畸形(combined maxillary/mandibular deformities)，常见的类型有：
①下颌前突伴上颌发育不足(mandibular protrusion with maxillary deficiency)。②上颌前突伴下颌发育不足(maxillary protrusion withmandibular deficiency)。③长面综合征(long face syndrome）：多因上颌骨垂直向发育过度同时伴发下颌后缩所致。面部狭长，高角，Ⅱ类牙合，常伴前牙开牙合。④短面综合征(short face syndrome）： 多因上颌骨垂直向发育不足伴下颌前突所致。表现为短宽面形，低角，Ⅲ类牙合。
4 不对称牙颌面畸形(asymmetric dentofacial deformity)
不对称牙颌面畸形一般指侧方偏离中线大于3 mm 者，大多伴咬合偏斜。
4.1 偏突颌畸形（laterognathism of themandible）多由一侧髁突，特别是髁颈部生长过度所致，表现为下颌中线及颏部偏向对侧，咬合关系错乱，常伴发颞下颌关节紊乱病。
4.2 半侧下颌肥大(hemimandibular hypertrophy)多由一侧下颌骨生长过度所致。表现为一侧下颌骨体积显著增大，其特点是髁突、髁突颈、下颌支以及体部弥散性增生过长。
4.3 单侧小下颌畸形(unilateral micrognathia) 是由一侧下颌骨生长不足引起， 主要是单侧髁突发育不全所致。临床上，先天发育性单侧小下颌畸形不多见， 而由于创伤等因素破坏一侧颞下颌关节生长区所致的继发性单侧小下颌畸形较为常见。
4.4 半侧颜面短小畸形(hemifacial microsomia)是一种先天性畸形，因一侧第一、二鳃弓发育异常引起，以半侧下颌骨发育不全为主要表现，多同时累及患侧上颌骨、颧骨甚至颅骨与脊柱，可伴面横裂与副耳。也称为第一和第二鳃弓综合征（thefirst andsecond branchial syndrome） 或耳下颌发育不全(otomandibular dysostosis)等。
4.5 半侧颜面萎缩(hemifacial atrophy） 又称进行性偏面萎缩(progressive hemifacialatrophy)、帕—罗综合征(Parry-Romberg syndrome)，其显著特点是单侧面部皮肤、软组织（包括肌肉）、软骨以及骨组织渐进性萎缩。
5 继发性牙颌面畸形(secondary dentofacial deformities)
主要指在出生后的生长发育期，因各种疾病、外伤或治疗引起的获得性牙颌面发育畸形。此类畸形往往需要配合正颌外科以达到矫治畸形、恢复功能的效果。如唇腭裂、颞下颌关节强直、颌面部骨折错位愈合等继发颌骨畸形以及因感染引起的颌骨坏死、手术和肿瘤切除后引起的颌骨畸形与缺损等。
■ 矫治的基本原则 ■
牙颌面畸形外科矫治的基本原则可简单归纳为：形态与功能并举，外科与正畸联合。
形态与功能并举就是必须同时兼顾外形的协调匀称与口颌系统功能的正常，包括牙体、牙周组织的健康与咬合关系及颞下颌关节功能的稳定等。临床实践证明，对由于颌骨大小与位置异常引起的牙颌面畸形， 单独采用手术或正畸进行治疗均难以实现功能与形态俱佳的治疗效果，而通过正颌外科与口腔正畸联合治疗，是最终取得正常匀称的颜面外形和稳定健康的口颌系统功能的基本途径， 术前不进行必要的口腔正畸治疗与准备而直接施行正颌手术不符合科学规范的原则。
目前，国际上通常采用的模式是由正颌外科与口腔正畸科医师共同组成治疗小组， 对每位患者进行会诊，从而制订出合理的个体化矫治方案，确保患者术后口颌系统结构功能的健康与稳定。由于牙颌面畸形主要是颌骨发育性畸形， 因此，一般应在颅面生长发育停止后再行手术矫治。虽然部分学者认为颌骨发育不足畸形可以早期施术，但对颌骨发育过度畸形的患者，一般要到成年后进行。选择正颌外科矫治的指征是：严重颌骨或牙-牙槽骨畸形，其严重程度超过了单独正畸治疗可能矫正的范围。
■ 矫治程序与主要步骤 ■
在牙颌面畸形患者的诊断明确后， 必须按照严格的治疗程序与步骤， 即术前正畸治疗–正颌外科手术–术后正畸治疗的顺序进行，方可获得满意的矫治效果。
1 术前正畸治疗
术前正畸治疗的目的不是用正畸手段来矫正牙颌面畸形， 而是为成功施行正颌手术所必需的先期治疗。因此，其矫治原则与一般的正畸治疗不同，主要体现在以下几个方面：①排齐牙列，去除牙代偿性倾斜与牙合干扰，释放限制颌骨移动的因素。②拓展牙间间隙，分开牙根，便于骨切开术的顺利进行。③矫正异常牙合曲线，协调上、下牙弓宽度。④建立正常稳定的咬合关系，防止术后畸形复发。
相反，如果不进行术前正畸治疗，骨性畸形存在的牙代偿会影响与限制颌骨的移动方向与范围，术后遗留的牙牙合畸形不仅影响咬合功能，同时有碍美观，术后效果也不甚稳定。因此，对因颌骨发育异常导致的牙颌面畸形，急功近利地采用单纯的手术不可能获取功能和形态均佳的效果。
在术前正畸治疗过程中， 口腔正畸医师和口腔颌面外科医师应反复会诊，多次获取石膏研究模型，并将模型置于术后颌骨预期位置上，观察上、下颌牙弓长宽高关系是否协调，牙齿位置与接触关系，覆牙合覆盖情况以及有无牙合干扰等。术前正畸治疗结束后，应在固定弓丝上安放牵引钩，便于术中作颌间固定，同时进行模型外科分析及制作牙合导板。
2 正颌手术
术前正畸治疗结束后， 正颌外科医师应与口腔正畸医师一起对原定手术方案再做一次评估和预测。正确的术前设计和对预定方案的顺利实施，是保证手术成功的重要条件。外科医师应在术前对手术后牙颌面结构的位置关系有清楚的预见，正颌外科和一般的口腔颌面外科手术不同，不是探查手术，没有特殊情况，不能在术中任意改变手术方式。
正颌外科手术是通过牙—骨复合体的带蒂易位移植实现的， 骨块所附着的软组织是移位后的牙骨组织块存活的血供来源。因此，术中应尽量保护好软组织血供蒂，以避免牙与颌骨坏死。由于正颌外科多在口腔内狭窄的视野内完成，解剖关系复杂，手术精度高，操作难度较大，因此，正颌外科医师必须经过严格的专科培训，才能保证手术的安全性和精确性。
施行精确的骨切开术是确保正颌手术成功的关键，因此，除一般手术器械外，为了保证手术的安全性与准确性， 还需配备颌骨手术动力与坚强内固定系统，例如各种类型的微型骨锯、骨钻以及钛板、钛钉等。这些专用手术设备与器械的妥善配置，是顺利完成正颌手术的必要条件。正颌外科手术后要对患者进行必要的康复治疗，例如开口训练与口颌系统的功能训练等，而且要对术后患者进行随访。
3 术后正畸治疗
术后正畸治疗的目的是进一步排齐牙列和整平牙弓，关闭牙列间隙，并做牙位及牙合位的精细调整，最终建立起稳定、良好的牙合关系，避免或减少术后复发。术后正畸治疗自骨组织基本愈合、颌骨关系处于相对稳定的时期开始。目前，正颌手术多采用坚固内固定技术，术后约4~5 周即可开始正畸治疗。
术后正畸治疗一般在6 个月内完成。正畸治疗完成后还应仔细观察4~6 周，若无复发倾向，再拆除固定矫正器，并制作活动保持器，以稳定治疗效果。
《牙颌面畸形诊断与治疗指南》全文已刊登于《中国口腔颌面外科杂志》2011 年9月第9卷第5期，本文仅为部分内容摘登
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