2022-05-17 12:15:28
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第六章 下肢浅静脉超声评价与标记指南
一、目的
下肢浅静脉超声评价与标记是为了评估下肢浅静脉（大隐静脉和小隐静脉）是否适用于血管移植物，必要时将浅静脉的全程标记在皮肤表面以利血管手术时快速找到该静脉。下肢浅静脉可用于下肢动脉移植术、下肢动静脉造瘘术以及冠状动脉搭桥术。
二、适应证
下肢浅静脉超声评价与标记常用于以下血管手术的术前准备
1、下肢动脉闭塞性疾病拟施行下肢动脉移植术。
2、慢性肾功能衰竭拟施行下肢动静脉造瘘术。
3、冠心病拟施行冠状动脉搭桥术术。
三、禁忌证和局限性
下肢浅静脉超声评价与标记通常无禁忌证。但下肢出现以下情况时，超声检查有一定的局限性。
1、下肢广泛性皮肤破损、感染。
2、下肢弥漫性溃疡。
四、仪器设备
1、超声仪：下肢浅静脉超声评价与标记所用的超声仪应配备频率较高（如5～12 MHz）的线阵探头。如果条件许可，加备4～7 MHz线阵探头（用于肥胖、肿胀下肢的浅静脉检查）和2～5 MHz凸阵探头（用于肥胖、肿胀下肢的深静脉检查）。下肢浅静脉超声评价与标记主要采用灰阶超声成像。彩色多普勒和脉冲多普勒在需要排除或证实被检下肢静脉血栓形成时具有一定价值。如果应用彩色多普勒和脉冲多普勒超声，应选择对低速血流较为敏感的彩色多普勒和脉冲多普勒设置，如较低的流速量程、较低的壁滤波、较高的增益等。初学者可选用超声仪器的静脉检查预设置条件。
2、检查床：无特殊要求。
3、止血带：浅静脉直径测量时应常规使用止血带，使被检静脉充分扩张。检查大隐静脉时，止血带应置于大腿根部；检查小隐静脉时，止血带应置于大腿下段。
五、检查前准备
下肢浅静脉超声评价与标记前一般无需特殊准备，被检者应穿着较为宽松的内裤以利于充分显露腹股沟部。超声检查前应简略询问病史，检查下肢，并向被检者简单介绍超声检查步骤，以获得被检者的配合。
1、病史：①是否有下肢静脉手术或介入治疗史；②是否有深、浅静脉血栓形成史；③是否存在静脉病变相关临床症状。
2、体检：站立位，观察下肢：①有无静脉曲张及其分布；②有无色素沉着、溃疡及其部位；③有无静脉手术瘢痕。
3、体位：检测大隐静脉可采用平卧位，被检下肢略为外展、外旋。检测小隐静脉可采用俯卧位。
六、检查技术
1、大隐静脉超声评价与标记
①从腹股沟经下肢内侧至内踝前方扫描大隐静脉全程，确认大隐静脉通畅，无静脉腔内血栓形成。超声评价静脉通畅度主要采用超声探头加压法。方法是横切显示被检静脉，利用超声探头直接加压，加压时静脉管腔消失、静脉前后壁接触即可排除静脉血栓形成（详见《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》）。
②分段测量大隐静脉直径，可选择腹股沟部、大腿上部、大腿中部、大腿下部、膝关节、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝关节水平测量。记录是否存在大隐静脉曲张。
③记录大隐静脉主要属支（主要是口径较大的属支）与大隐静脉主干的解剖关系，即汇入主干的部位。如果大隐静脉主干分成二支，应记录直径较大一支的位置（与另一支的关系，如内侧、外侧、深部、浅部等）。
④根据临床需求，采用标记笔（非水溶性）从腹股沟至内踝前方在皮肤表面用虚线标记大隐静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。
2．小隐静脉超声评价与标记
①从腘窝经小腿后方、外侧至外踝前方扫描小隐静脉全程，确认小隐静脉通畅，无静脉腔内血栓形成。检测静脉通畅度主要采用超声探头加压法。方法是横切显示被检静脉，利用超声探头直接加压，加压时静脉管腔消失、静脉前后壁接触即可排除静脉血栓形成（详见《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》）。
②分段测量小隐静脉直径，可选择腘窝部、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝关节水平测量。记录是否存在小隐静脉曲张。
③记录小隐静脉主要属支（主要是口径较大的属支）与小隐静脉主干的解剖关系，即汇入主干的部位。如果小隐静脉主干分成二支，应记录直径较大一支的位置（与另一支的关系，如内侧、外侧、深部、浅部等）。
④根据临床需求，采用标记笔（非水溶性）从腘窝至外踝后方在皮肤表面用虚线标记小隐静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。
3、操作注意事项
①大隐静脉的长度为小隐静脉的二倍以上，为下肢动脉旁路移植术的首选移植物。下肢浅静脉超声评价与标记应从大隐静脉开始，如果大隐静脉口径过小、血栓形成或已被剥除，可评价与标记小隐静脉或（和）上肢浅静脉；动静脉造瘘术一般首选上肢头静脉,如果使用下肢静脉，多为大腿部大隐静脉；冠状动脉旁路移植术则首选胸廓内动脉（乳内动脉）和桡动脉，如果使用下肢静脉，多为小腿部大隐静脉。
②测量大隐静脉或小隐静脉直径时，静脉瓣膜部多呈局限性膨大，应避免在此测量。检查时可采用纵向扫描显示静脉，避开静脉瓣膜部位，旋转超声探头，横切显示静脉并测量其直径。
③大、小隐静脉检查时，应注意其主干及属支是否存在静脉曲张。如果静脉曲张局限于属支，静脉主干仍可用作血管移植物。
④如果临床上怀疑下肢深静脉血栓形成，应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》进行检查，明确有无深静脉血栓形成。深静脉血栓形成时，浅静脉主干可能成为下肢重要的侧支循环静脉，去除浅静脉主干可能加重下肢静脉回流障碍。
⑤不同的血管移植手术所需要的移植物长度及直径不同，选取部位也不相同。超声医师应与外科医师密切合作，了解他们对下肢浅静脉超声评价与标记的要求，以便提供临床所需的静脉信息。血管手术前，采用标记笔（非水溶性）在皮肤表面标记准备用作血管移植物的下肢浅静脉全程，有助于外科医师在手术过程中快速找到静脉，缩短手术时间,减少软组织创伤、血肿及感染等并发症。
七、检查报告
下肢浅静脉测量与标记报告包括超声表现、超声诊断及可能的建议三部分，前两者为必须内容。
1、超声表现：①描述被检浅静脉是否通畅、有无血栓形成。②描述被检静脉主干各段直径。静脉主干是否存在静脉曲张。③描述被检静脉主干与其属支之间的解剖关系。④如果超声检查过程中发现深静脉血栓形成，应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》作出相应的超声描述。⑤注明是否已做静脉标记。
2、超声诊断：包括被检静脉通畅性、直径、曲张与否以及是否适合作为血管移植物。不同医疗机构选择血管移植物的标准可能不同，超声医师应了解有关临床科室所采用的标准。
一、 目的
了解上肢动脉及浅静脉信息，协助血液透析动静脉造瘘手术位置选择。具体如下：
（一）对动脉的评估
1、上肢动脉有无斑块、狭窄或闭塞。
2、上肢动脉有无解剖变异。
3、前臂动脉的内径测量。
（二）对静脉的评估
1、上肢浅静脉的通畅性，有无血栓、狭窄及闭塞。
2、上肢浅静脉内径测量。
3、上肢浅静脉分布情况。
二、 适应证
血液透析用动静脉造瘘术前准备。
三、 禁忌证和局限性
无绝对禁忌证，但以下情况检查容易受限。
1、上肢淤血、血肿、严重水肿；
2、相应浅静脉内仍保留输液用导管；
四、 仪器设备
1、超声仪：前臂血管特别是浅表静脉的检查宜选用高频线阵探头，如10～15MHz，向近心端检查时，探头频率逐渐降低，检查锁骨下动脉起始段时选用2～5MHz的凸阵探头效果较好。
2、止血带：备用。浅静脉内径较细或有输液用导管留置史的患者应使用止血带。止血带位置应置于上臂中上部。
五、 检查前准备
一般无需特殊准备。被检查者应穿着较为宽松上衣以便显露上肢及肩颈部。超声检查前应简略询问病史、简要体检。
1、病史及体检：上肢静脉有无输液导管留置史、血栓史、外伤史，注意双上肢血压及动脉搏动情况。
2、体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。
六、 检查技术
1、检查技术要点
上肢动脉超声检查参见《上肢动脉多普勒超声检查指南》，注意上肢动脉解剖变异并逐段测量备选动脉内径。
上肢静脉通畅性超声检查参见《上肢静脉血栓多普勒超声检查指南》，重点扫查头静脉、贵要静脉及其属支走行，分段测量头静脉、贵要静脉主干内径。必要时描记备选静脉走行。
2、检查步骤及注意事项
①上肢放松，检查浅静脉时使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，切勿施压。
②扫描头静脉及贵要静脉全程，确认其全程及汇入的深静脉均通畅，无血栓形成。血栓检查方法参见《上肢静脉血栓多普勒超声检查指南》。
③分段测量头静脉及贵要静脉内径，并记录头静脉及贵要静脉主要属支汇入位置。
④应用止血带，有助于观察有无浅静脉主干局限性僵硬、扩张不佳，并有利于浅静脉属支的检出。
⑤根据临床需求，采用标记笔（非水溶性）标记头静脉或贵要静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。
七、 检查报告
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
1、超声描述：
①动脉：总体可参看《上肢动脉多普勒超声检查》章节，另需描述备选动脉内中膜、解剖情况及内径。
②静脉：总体可参看《上肢静脉血栓多普勒超声检查》章节，另需描述通畅性、内径及属支。注明静脉内径测量时是否使用止血带。
2、超声诊断：
动脉、静脉通畅性及解剖特点。
一、目的
评价血液透析动静脉内瘘的通畅性，检测内瘘并发症，如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。
二、适应证
1、 内瘘的震颤、杂音减弱或消失。
2、 术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟。
3、 透析时针刺困难。
4、 透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大。
5、 瘘侧肢体水肿和（或）疼痛、穿刺后出血时间延长。
6、 不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）。
7、 疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。
三、禁忌证与局限性
通常无禁忌证，出现以下情况时检查受限：
1、 检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。
2、 极严重的低血压（血流量及流速受影响）。
四、仪器设备
彩色多普勒超声仪，5～12MHz线阵探头。
五、检查前准备
一般无需特殊准备，被检者应充分显露上肢。
1、病史：了解简要病史，包括造瘘具体情况，如次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内瘘失败的原因，现用内瘘情况；了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史。
2、简略体检：观察上肢手术切口位置，有无红肿、淤斑、血管膨出；触诊内瘘，了解有无搏动及震颤。
3、体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。
六、检查技术
1、检查步骤及技术要点
检查顺序：流入道动脉、动静脉瘘、流出道静脉及属支，并检查瘘后远心端动脉。分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查，根据不同检查部位优化多普勒量程。正常动静脉内瘘超声表现如下：
①流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。
②动静脉瘘：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道动脉增高。
③流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。
①狭窄：多发生在动静脉瘘口及流出道静脉。超声检查时应测量流入道动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度≤60º。动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处流速与流入道动脉流速的比值；流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。目前尚无广泛接受的狭窄超声诊断标准。推荐标准：流速比值≥2.5，狭窄≥50%。
②血栓与闭塞：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。
③窃血综合征：对于端侧及侧侧吻合的动静脉内瘘，瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状，应考虑窃血综合征。部分病人内瘘远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状。
④静脉瘤样扩张：流出道静脉上常可出现局部内径膨大，测量其最大内径、范围，描述与内瘘或肘横纹的位置关系。
3、操作注意事项
①检查时应使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，手法轻柔，勿对血管尤其是静脉血管加压，造成人为狭窄假象；
②应注意随时调节仪器条件。根据血流速度，随时调整彩色多普勒流速标尺，有时会出现狭窄处流速标尺调至最高限，仍出现血流混叠，应结合灰阶超声及多普勒频谱测量来确定诊断。
③迂曲的静脉可呈连续不规则“S”形或扭曲，横向或向深层走行，此时机器调节及追踪管腔尤为重要。
六、报告基本内容和要求
报告基本内容包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
超声描述：瘘口处是否通畅，流入道动脉、流出道静脉血流情况，描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。
描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征，记录血流速度。描述瘘口前后动脉血流方向。
流出道静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。
发现其他异常则作相应的描述。
必要时手工绘制示意图。
检查结论：1、瘘的通畅性；2、并发症；3、其他发现。
《血管超声检查指南》附录：外周动脉脉冲多普勒频谱采集
多普勒频谱包括脉冲和连续多普勒频谱，外周动脉超声检查中主要应用脉冲多普勒频谱。外周动脉超声检查时，通过采集脉冲多普勒频谱，分析、测量并结合临床进行定性判断和定量诊断，是超声诊断外周动脉疾病的关键技术，是诊断外周动脉狭窄最重要的方法之一。
然而，如果脉冲多普勒检查时角度和取样容积大小等设置不当，将严重影响检查的准确性。因此有必要对其进行相应阐述。
一、多普勒频谱概念
频谱（spectrum）一词来源于拉丁文，是图像(image)的意思。可以把多普勒频谱(Doppler spectrum)看作是血管中红细胞运动所产生的多普勒频移（Doppler shift）图像，横轴代表时间，纵轴显示各个时间点取样容积（Doppler sample volume）内众多红细胞运动产生的多普勒频移的叠加。
二、多普勒频谱采集
1. 多普勒取样容积概念 多普勒频谱所显示的血流信息来自一个特定的立体空间范围，称为取样容积（图1）。取样容积是三维立体的，但我们工作中能调节（或控制）的仅是一维，其它二维取决于声束的宽度和形状。脉冲多普勒是通过时间来选择性接收相应深度的多普勒信号，称为多普勒距离选通（range-gate），有的学者将其翻译为取样门。
图1 脉冲多普勒取样线、取样容积和多普勒角度校正
B图为A图上半部分的放大图。箭头1所指为多普勒取样线；箭头2和箭头3所示指的两条平行线之间的距离表示取样容积的长度，也称为取样门宽度；血管中心的短线（4）代表血流的方向，它与脉冲多普勒取样线之间的夹角（朝向探头方向）即为多普勒角度θ
多普勒取样容积有以下特征：①取样容积是三维立体的。取样容积的三维形状取决于超声声束的形状。各超声仪厂家的成束技术有所不同，很难讲标准的取样容积形状。同时，取样容积形状也会随聚焦点位置变化而变化。用水中听音器（Hydrophone）在水箱中可以测出每种超声仪取样容积的实际形状。水中听音器是一种声波传感器，信号输出可以用简单的示波器采集；②多普勒超声二维图像并未显示取样容积的实际形状和大小，仅显示了取样容积的长度。因此在临床应用中，有时就可能发生取样定位误差。超声检查时，有的血管在灰阶超声上并未显示，但这些血管可能在取样容积内，因此，采集的多普勒频谱信号可以部分有来自这些血管。例如，采集股浅静脉血流频谱时，超声图像显示取样容积在股浅静脉内，但实际上邻近股浅动脉的部分血流可能也在取样容积内，则多普勒频谱显示信息同时包含股浅静脉和股浅动脉的血流信息。在三维超声成像技术中，取样容积厚度信息可以显示；③多普勒频谱显示的仅是取样容积内的血流信息。因此，如果取样容积放置不当，可能会漏掉关键的信息。
2. 多普勒角度θ的校正 诊断动脉狭窄时，需要准确测量血流速度并进行频谱波形分析，多普勒角度校正非常重要。其本质意思是测量血流与多普勒声束之间的角度，在后处理中用此角度来计算血流速度。
（1）多普勒角度校正时的参考标杆：在平直的正常动脉，最高血流速度在动脉中轴线，多普勒角度校正可以以血管壁为参考标竿，与血管璧平行即可（图1）。在动脉狭窄时，由于动脉粥样硬化斑块多为非对称性，狭窄处血流束的方向往往与血管璧并不平行。此时，角度校正应以血流束最窄处的血流束长轴为参考标竿，而非血管壁。
（2）多普勒角度θ必须≤60°：采集多普勒频谱时，多普勒角度必须≤60°,这已经成为血管超声检查的规范。
采集多普勒频谱时，对多普勒角度的校正，是跟据肉眼观察彩色多普勒血流图像，手工调节角度旋钮完成的，因此可能存在角度校正不准确的问题；同时，超声仪的多普勒角度并非呈完全连续性，例如，在有的超声仪，我们调节旋钮增大多普勒角度时，角度往往从54°跳到56°,再到58°等，超声仪本身没有设置55°、57°、59°等多普勒角度。所以，从理论上讲，实际工作中多普勒角度的校正，一般都会存在一定的误差。
多普勒角度误差，会造成流速测量误差。多普勒角度大小不同时，角度误差所导致的血流速度误差并不相同。图2显示在不同多普勒角度下进行角度校正时，每误差1°所造成的速度误差。从图中可以看出，多普勒角度较小时，角度误差1°所造成的速度误差较小。当多普勒角度为60°，角度误差1°造成的速度误差约为5％。当多普勒角度大于60°时，角度误差1°所造成的速度误差明显增大，几乎不可能测量到准确速度。
由于历史原因，动脉狭窄的多普勒超声诊断标准多是采用60°的角度建立的，所以有人主张采用恒定的60°角度测量动脉血流速度，也有人认为45°～60°即可。不主张采用多普勒角度过小。对大的血管，角度过小，如0°，也将影响流量计算的准确性。
图2 流速测量的误差与多普勒角度的关系示意图
3. 取样容积大小 超声仪二维图像显示了取样容积的长度，单位为mm。超声检查时，通过调节取样门宽度（sampling range- gate width，即图1中箭头2和箭头3所指的两条平行线之间的距离）来调节取样容积大小。外周动脉超声检查中，我们采集多普勒频谱的用处可以划分为3大类：
（1）用于诊断动脉狭窄时，需要进行频谱波形分析并准确测量血流速度：为此目的采集多普勒频谱时，取样容积应该尽量小，通常将其长度调至1.5 mm，而非血管内径的1/3、1/2或与管径一样宽等。主要原因如下：①外周动脉狭窄时，狭窄处的血流束往往很细，只有使用小的取样容积才能敏感地采集到最高流速；②正常动脉从动脉壁到动脉中轴线的血流速度呈从零到最高值的梯度分布，如果取样容积过大，则取样容积内有各种流速的红细胞，血流速度差很大，在多普勒频谱上表现频带增宽。这样可能会错误地判断异常波形；③血管横截面上不同点的血流动力学表现不同，如颈总动脉分叉处，只有采用小取样容积才能详细分析血管中复杂的血流动力学变化。
当然，在以下几种情况下可以将取样容积的长度适当加大：外周动脉搏动明显采集多普勒频谱困难时；采集肾内动脉频谱使用很小的取样容积困难时等。
（2）观察血流方向或频谱波形特点（如是否为三相波等），或测量动脉的阻力指数、搏动指数等：多普勒取样容积的大小可不进行严格要求，取样容积的长度可以为动脉内径的1/3、1/2等。从多普勒原理来讲，取样容积较大时，其涵盖的红细胞数量多，可能比较容易采集到多普勒频谱。
（3）测量血流量时：目前的超声仪采用脉冲多普勒测量血流量时，则取样容积的长度调为取样线与血管内壁的交叉点之间的距离。
4. 取样容积位置 正确置放取样容积是一个很重要的问题。①取样容积的置放必须在彩色多普勒指导下完成。早期使用黑白超声，在灰阶超声指导下置放取样容积，但这种置放具有盲目性，可能未能准确放置，获得的多普勒频谱不能确切反映血管的血流状态。例如，在弯曲的动脉中，血流速度最快的地方并不在血管中轴线；由低回声斑块引起的动脉狭窄，灰阶超声难以辨认最窄处；②正常动脉频谱的采集：血管为圆柱形三维立体结构，二维超声显示的仅是血管长轴二维切面。对于较直的正常动脉，采集频谱时应仔细调节探头，以同时达到两个目标：首先，超声切面与血管长轴平行，这时在图像上血管内径均匀一致；其次，显示出血管最大内径，动脉前、后壁内膜显示最清晰。同时达到上述2个目标，超声切面即穿过血管的中轴线，这时，在彩色多普勒指导下将取样容积置放在血管中心处（图1），就可以采集到血管中轴线处的多普勒频谱，测量到动脉的最快血流速度；③动脉狭窄处频谱采集：取样容积必须准确放置在最狭窄区域，采集最高血流速度。彩色多普勒能显示血流束的宽窄，在其引导下能快速将取样容积置放于最狭窄处区域（血流束最窄处）。在实际工作中，一般在彩色血流图像引导下，将取样容积放于“最窄处”，然后再缓慢移动取样容积，直到探测到最高血流速度。
5. 增益大小 增益(Doppler gain)大小直接影响到多普勒频谱质量，以合适为宜，增益过高或过低均会影响血流速度测量的准确性。增益过高使测量的血流速度增大，评估动脉狭窄程度时，可能高估动脉狭窄程度。同时增益过大还可能造成频谱频窗变小或消失，频带增宽，将正常动脉的层流状态判断为异常的湍流。相反，增益过低，频谱显示不清，也影响分析和测量的准确性。
小结 上肢、下肢或颈动脉脉冲多普勒频谱采集时，应选择较小的多普勒角度（图1：多普勒取样线1与多普勒取样光标4的夹角）（≤60º）以减少动脉流速测量误差；选择较小的多普勒取样容积（图1：2与3两条线之间距离）（通常为1.5mm）以减少取样容积过大引起的频谱增宽。具体操作时首先调节超声探头与体表的角度以及多普勒取样线的倾斜度，然后将取样容积移动到动脉内需要测定流速处，调节多普勒取样光标使其与该动脉血流方向一致，最后激活脉冲多普勒超声采得动脉特定部位的脉冲多普勒频谱。
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